膝骨性关节炎早、中期的中医辨证论治研究*

魏国俊，汤 昊，王志勇，董 林，丁玉芬 ，李辉明，汪信德

1 甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2 甘肃中医药大学

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以膝关节软骨的变性、破坏和骨质增生为特征的膝关节慢性退行性病变［1］。据流行病学调查显示：该病中年后多发，患病率随着年龄的增长而增加，40～60 岁人群的患病率为10%～17%，60岁以上达50%，而超过75 岁的人群有约80%患病［2］。联合国“骨与关节10年”研究将其列为重要疾病之一［3］。现今较流行的KOA 阶梯治疗原则中将KOA 分为早期、早中期、中期、中晚期、晚期。其中早、中期患者主要表现为膝关节活动度正常，早晨起床时或久坐久站后行走困难，肿胀明显，握伸屈检查，扪及磨砂感。关节反复肿胀，X 线片可见：内外侧间隙不等高，关节缘唇状增生［4］。早期诊断与早期治疗是KOA 的基本治疗原则，通过早期治疗改善关节功能，保护关节软骨，延缓关节破坏进程，预防其发展到晚期，提高患者生活质量［5］。现代医学治疗本病方法较多，但因口服药物不良反应大，对胃肠道损害较严重，临床应用受到一定程度的限制。中医学因其独有的辨证论治思想指导早、中期KOA 的治疗，取得了较好疗效并且安全性较高。

1 病因病机

KOA 早、中期以膝关节肿痛，活动后症状加重，散在压痛，活动障碍为主要临床表现。属中医“痹证”“骨痹”范畴。《类证治裁·痹症》曰：“风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”［6］可见外感风寒湿邪是本病发病的外在因素。“肾主骨”，肝肾与筋骨关系最为密切。筋能束骨，维持关节的活动，骨能张筋生髓，为人体的支架。筋的灵活有力，骨的生长发育，均赖肝血肾精的滋养和推动［7］，《证治准绳》曰：“（膝痛）有风，有寒，有闪挫，有瘀血，有痰积，皆实也，肾虚其本也［8］。首先提出了肝肾不足、骨髓失养，而后外邪乘而侵袭的病机。祖国传统医学认为KOA 的发病内因是肝肾亏虚，而风寒湿邪外袭以及跌倒损伤则是其发病的外在因素。人到中年后，肝肾逐渐亏虚，筋脉失去濡养，血不荣筋导致骨萎筋弱；加之风寒湿邪乘虚侵袭留驻关节，或跌扑扭伤或长期劳损，导致经络痹阻，骨脉瘀滞，不通则痛。病在筋骨，本在肝肾，以肝肾亏虚、筋骨失养致痿为本，以腠理空虚易感风寒湿之邪致痹为标［9］，即“本痿标痹”。

2 辨证论治

辨证论治是中医学的特色之一，是中医学的精华［10］。由于KOA 的致病因素复杂，医家多从不同角度，划分出较多证型，《中医病证诊断疗效标准》［11］将 KOA 的证候分为肾虚髓亏、瘀血阻滞、阳虚寒凝3 型，该分类方法被临床广泛采用；《中药新药临床研究指导原则（试行）》［12］中将本病分为：肝肾不足、筋脉瘀滞证，肝肾亏虚、痰瘀交阻证及脾肾两虚、湿注骨节证3型。《中医骨病学》［13］中将该病分为：邪实证包括风寒湿痹和风湿热痹；正虚证包括气血亏虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚；瘀血（痰浊）证包括瘀血留滞、瘀痰凝结。在本病治疗方面，结合患者的发病病因、机制及临床表现，可具体划分为内治法、外治法、内外兼治法（中医综合疗法）。外治法又分膏药贴敷法、中药热熨法、小针刀、针灸、中药离子导入法等。

2.1 内治法根据早、中期KOA 气血痹阻、肝肾不足、外感风寒湿邪的病机，临床多以补益肝肾、强筋壮骨、祛风除湿、活血通络、散寒止痛为治法。田丰玮等［14］用经验方膝可保胶囊治疗KOA患者50例，治疗组总有效率81.25%，高于对照组的61.70%（P＜0.05）。证明膝可宝胶囊治疗KOA 湿热痹阻证有效；袁芳等［15］用自拟骨痹方治疗肾虚络痹型膝骨性关节炎30 例，并与硫酸氨基葡萄糖片比较，观察组总有效率100.0%，高于对照组的76.7%（P＜0.01），证明骨痹方能有效控制膝骨性关节炎；崔红芳［16］用经验方补肾活血方联合双氯芬酸钠缓释片治疗肾虚血瘀型膝骨性关节炎，总有效率91.8%，优于单纯应用双氯芬酸钠缓释片的83.6%（P＜0.05）。

2.2 外治法外治法是中医治疗的一大特色，并以其简便快捷、疗效显著、副作用小等［17］特点，患者易于接受，组方多用祛风除湿散寒，活血通络止痛类。

2.2.1 膏药贴敷法 膏药贴敷法是直接将药物敷贴在患处，通过药物的渗透作用达病变组织，从而实现祛寒除湿、温经活血、缓急止痛等作用［18］；陈薇等［19］用经验方通络祛痛膏治疗风湿瘀阻型KOA患者36例，并与扶他林软膏相比，结果观察组总有效率86.1%，优于对照组的58.3%（P＜0.05）；刘锦涛等［20］将 80 例 KOA 患者分为两组，治疗组外敷黄金膏，对照组外敷安慰剂膏，VAS 及改良JOA 评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2.2 中药热熨法 中药热熨法通过热熨开泄皮毛腠理，药物可以直达病所驱散外邪［21］。刘存欢等［22］用经验方“熏洗方”联合玻璃酸钠关节腔注射治疗KOA 60例，对照组为单纯玻璃酸钠治疗，并通过VAS、Lysholm 评分变化分析两组临床变化，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）；张辉等［23］采用骨伤科验方“腿浴方”进行腿浴治疗风寒湿痹型KOA，对照组采用骨友灵擦剂纱布热敷，连续治疗2周，结果VAS、WOMAC评分治疗组优于对照组（P＜0.05）。

2.2.3 小针刀 小针刀是在中医学经筋理论指导下，结合西医学理论，加以创新发展而成的疗法，具有恢复力学平衡，松解粘连，缓解肌肉痉挛等作用［24］。韩清森等［25］用小针刀联合中药熏洗，对照组为玻璃酸钠治疗，结果总有效率观察组96.30%、对照组83.02%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；唐流刚等［26］用小针刀松解疗法治疗膝骨关节炎80例，总有效率为82.5%，高于照组的77.5%（P＜0.05），证明小针刀松解法能改善膝骨关节炎患者的膝关节功能。王兴昌［27］采用小针刀治疗KOA患者50例，治疗时取仰卧屈膝位，常规消毒后铺无菌巾，在局部麻醉下针刀取点髌上囊梁丘穴、内侧副韧带旁压痛点、外膝眼及内膝眼，行局部疏通剥离术，每次治疗间隔7 天，共治疗3次，总有效率为100%。

2.2.4 针灸 针刺可以放松膝关节局部，促进局部血液循环，消除关节炎症和水肿，从而发挥治疗作用［25］。潘孝锦等［26］采用针灸治疗 KOA 患者92例，结果观察组总有效率为95.62%，对照组为76.09%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；周天恒［30］采用针灸治疗KOA患者100例，两组均给予常规对症支持治疗，观察组同时予针灸治疗，治疗后不同时间点疼痛VAS评分、Lysholm关节功能评分治疗组优于对照组（P＜0.05）。

2.2.5 中药离子导入法 中药离子导入法是电渗透疗法与中药相结合，可使局部血管扩张，血液循环加速，从而促进血液循环及局部药液吸收，清除代谢瘀积产物，温通瘀滞，缓解疼痛，具有热疗和药物治疗的双重作用。李绍春［31］用中药离子导入法治疗KOA 患者70 例，对照组给与中频治疗仪治疗，结果观察组与对照组的总有效率分别为93.3%和78.3%，观察组疗效优于对照组（P＜0.05）；胡志勇等［32］利用通痹药透方离子导入治疗KOA 患者120 例，对照组为理疗，治疗组总有效率93.3%，优于对照组的78.3%（P＜0.05）。

2.3 内外兼治法(中医综合疗法)中医药治疗重视整体观念及辨证论治，始终贯彻中医骨伤科治疗疾病的“筋骨并重、内外兼治”等治疗原则，在预防和治疗KOA方面有一定优势［33］。

内外兼治法（中医综合疗法）是将上述内治、外治方法综合应用。刘源等［34］用中医综合疗法治疗肝肾亏虚型KOA 患者64 例，对照组给予温针灸以及中药熏蒸治疗，治疗组在此基础上给予中药内服以及中药外敷，治疗组总有效率为87.50%，高于对照组的 78.12%（P＜0.05）；钟邱等［35］将 76例湿热痹阻型KOA 患者，分为四妙散加味联合针灸推拿组和塞来昔布组，两组患者关节疼痛、晨僵及功能活动均缓解，但观察组改善更显著。

3 总结与展望

目前，关于KOA 早、中期中医药研究，还存在一定不足：1）需进一步阐释相关机理。中医药治疗的靶点不够明确，炎症反应降低的作用机制不甚明了等。2）需要更加严谨的临床设计，目前研究大多限于单中心、小样本的临床报道，设计不够严谨，可信度相对较低，不能提供较高质量的循证医学依据。3）评价指标不够客观，现有的研究多采用一些自拟症状量表，对量表缺乏较为客观且系统的评价，可信度较低。4）中医药治疗作用一定程度被夸大，中医药治疗早、中期KOA 优势明显，但KOA 后期关节严重畸形及功能障碍患者需要根据病情制定个性化治疗方案。

今后的工作中，要着重机理方面的研究和探讨，为临床提供更多的理论支持；应进行大样本、多中心、随机对照试验，争取提供更多更祥实的、可信度更高的证据；制定出客观的中医评价指标，从而制定出更加合理有效的KOA 早、中期的中医诊疗标准，提高KOA早、中期的治疗效果。