三明治疗法治疗混合性尿酸肾结石临床疗效分析

林谦，章庆华，耿志海，张朝峰

尿酸结石占我国尿路结石的14%～25%，近年来发病率有增加趋势[1]。混合性尿酸结石是指部分含有钙盐沉积的尿酸为主要成分的结石。因其含有钙盐成分，溶石治疗并不能彻底消除结石。本文探讨三明治疗法在此类肾结石中的临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016 年6 月至2019 年12 月浙江省台州市第一人民医院收治的鹿角型肾结石患者14 例，均经螺旋CT 平扫确诊，结石大小（上下径×左右径）（3.0±1.6）cm×（1.8±0.6）cm。CT值最低220 ～250 HU，最高值750 ～860 HU。其中男8 例，女6 例；年龄48～82 岁，平均（62.3±6.8）岁。包括双侧肾结石2 例，左侧肾结石5 例，右侧肾结石7 例；合并输尿管结石3 例，肾积水5 例，痛风史10 例，先天性多囊肾1 例，肾功能不全5 例，糖尿病病史4 例，高血压病史3 例，心功能不全、冠脉支架植入1 例。实验室检查均符合高尿酸血症，尿酸430～603 mol/L，平均502.3 mol/L，尿pH 值5.0 ～5.5。

1.2 方法 所有患者术前常规检查排除潜在的麻醉手术禁忌证，采用三明治疗法治疗。具体步骤：（1）静脉麻醉下输尿管硬镜检查患侧输尿管，如合并输尿管结石，同期行输尿管结石碎石或将结石推入肾盂，并逆行留置Fr 7 双J 管一根，确保放置到位。随后采用枸橼酸氢钾钠颗粒（友来特）溶石治疗。期间注意调整用量，监测尿pH 值，保持在6.5 ～7.0，如尿常规有明确的感染，使用合适的抗生素抗感染处理。（2）治疗1 个月后再次入院，复查CT，喉罩全身麻醉下行患侧输尿管软镜碎石取石术（奥林帕斯输尿管软镜、悍马钬激光200 m 光纤），手术操作时间控制在1 h 内。术中套石网篮套取部分结石（分别取结石核心及周边），送检结石成分分析（外送南京市金科结石理化分析中心，蓝莫德红外光谱自动分析仪）；术后继续友来特溶石，期间注意事项同前。（3）1 个月后，返院复查CT，取出输尿管支架。所有患者均予非布司他降尿酸治疗。

2 结果

本组经过第1 次溶石治疗后复查CT，提示结石主体结构变松，部分鹿角消失，结石大小（2.6±1.4）cm×（1.6±0.5）cm，相比溶石前变小，结石核心区域CT 值变化不明显。经过后续软镜碎石及再次溶石治疗后，复查CT结石基本清除干净，无明显残留结石（残留结石定义为肾内5mm以上的结石残留）。术后发热1 例，抗感染治疗后治愈出院。服用友来特期间，出现胃肠道反应1 例，对症治疗后好转。围手术期内未出现明显的严重感染、出血等并发症。治疗前后，肾功能肌酐、尿酸无进行性升高。所有患者取出结石均检测到尿酸成分，均为混合成分结石，合并草酸钙6 例，磷酸钙8 例。

3 讨论

尿酸结石是由于尿酸代谢失衡，尿液中尿酸溶解度下降、过饱和化后形成的产物。随着人口的老龄化进程、生活水平的提高及饮食结构的变化，尿酸结石的发病率呈逐年上升趋势，尤其是东南沿海地区，发病率尤高。尿酸结石包括纯尿酸结石及部分含钙的混合性结石。文献报道，单纯螺旋CT 平扫在诊断尿酸结石上跟结石红外光谱自动分析系统有较好符合性，这说明通过影像学检查可以预测结石主体成分是否为尿酸[2]。虽然受CT 设备、扫描层厚、电压、测量方法的影响，但目前多项研究均表明，单纯尿酸结石软组织CT 值＜550 HU，特异性可达90%以上，而非尿酸结石或混合性结石CT 值大多＞550 HU[3-4]。本研究病例中，结石CT 值在220 ～860 HU之间，术后的结石成分分析也证实为尿酸成分为主的混合性结石。

碱化尿液的方法在治疗单纯尿酸结石上已得到公认及推广，已经成为尿酸结石的首先治疗方法。相比碳酸氢钠，枸橼酸盐是人体三羧酸循环中的代谢产物，应作为溶石的首选药物，能减少长期服用引起的胃肠道反应及水钠潴留。研究表明[5]，结石每个月溶解速度为0.70～0.82 cm（长径），平均0.77 cm。但应该避免过度碱化，pH 控制在6.5 ～7.0。若pH ＞7.0，容易形成磷酸钙结石；＞8.0时，容易形成难以溶解的尿酸钠，且尿中的草酸钙和磷酸钙容易附着形成含钙结石。但是，对于混合性结石，药物溶石虽有效，因含有钙盐，无法彻底消除结石，且鹿角型结石体积负荷大，往往合并肾积水、感染、肾功能不全，尿液引流不通畅，溶石效果缓慢，友来特长期服用易造成胃肠道副作用，且溶石过程中需随时监测尿pH，使患者依从性大为降低，最终影响治疗效果，有些患者甚至会出现含钙结石的增加[6-7]。因此在溶石基础上，合适的外科治疗措施能发挥较大作用。本研究三明治疗法，即：（1）前期行输尿管支架置入，镜检及扩张输尿管，处理合并的输尿管结石，目的是保证引流充分、通畅输尿管，并为后期输尿管软镜操作提供必要的输尿管条件。随后予友来特溶石治疗1 个月，期间监测尿pH值，注意避免过度碱化；（2）行输尿管软镜碎石取石；（3）再予友来特溶石1 个月，复查取除输尿管支架。结果显示在初次溶石治疗后，结石体积较前相对缩小，结石已松动，部分积水的肾盏得到引流，为输尿管软镜操作提供碎石空间、降低了逆行感染的风险；输尿管软镜碎石后，虽然未能保证充分“粉末化、雾霾化”碎石，但由于结石表面积明显增大，与尿液接触面积大为增加，溶石效果显著，且非尿酸成分结石核心被击碎，部分予套石网篮取出，最后复查结石完全清除，效果满意。

本治疗方式安全可靠，并有效避免了经皮肾镜及多通道碎石带来的出血、肾功能恶化及结石残留等并发症，显著降低患者的痛苦，接受度及满意度大为提高。特别是对于肾功能不全、多囊肾以及基础疾病较多、容易有出血倾向的高危患者，尤为适合。