PICC相关性血栓评估表的建立及临床应用

许建芬 秦怡 葛兆霞 殷贵兰

经外周穿刺中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)具有易于掌握，操作简单、安全，留置时间长，可减少穿刺次数，降低药物对血管的刺激作用，且气胸、血胸等并发症的发生率也显著低于中心静脉导管(CVC)的优点[1-2]。但是，随着 PICC 在临床的普及，其相关并发症也初露端倪。其中，PICC导管相关性血栓被认为是最常见同时也是最严重的并发症之一[3]，且其在不同人群中的发生率是不同的。有系统评价显示，危重症病人该病的发生率最高为13.91%；其次是恶性肿瘤病人为6.67%[4]。另有研究称，通过量表筛査获得的PICC相关性上肢静脉血栓的发生率为24.2%，明显高于观察临床症状获得的发生率4.3%[5]。因此，评估并筛选可能发生血栓的高危人群非常重要。然而，现有的血栓评估表多适用于下肢静脉血栓和肺栓塞，对上肢静脉血栓缺乏针对性。本研究旨在建立PICC导管相关性血栓的危险因素及其评估表，并评价其有效性，为预防PICC导管相关性血栓的发生提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年10月至2019年9月在南京大学医学院附属鼓楼医院老年科行PICC置管的病人360例，随机分为观察组和对照组各180例，其中男202例，女158例，年龄65～84岁，平均(72.3±2.21)岁。纳入标准：(1)由本院静脉导管治疗(静疗)组专科护士置管，并在本院接受治疗和维护的病人；(2)年龄≥65 岁；(3)预期留置导管时间超过2个月；(4)能耐受彩超检查。所有病人均自愿参加本研究且知情同意，本研究获得医院伦理委员会的批准。排除标准：(1)有静脉血栓栓塞症病史；(2)急性化脓性炎症期；(3)伴有出血或血液病；(4)合并心衰；(5)病情危重的昏迷或抽搐病人；(6)PICC置管次数>1次者。2组病人的性别、年龄、置管时间、置管位置等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 PICC相关性血栓评估表建立方法 设计思路：结合PICC相关性血栓危险因素[6]及老年科病人的特点。具体内容包括四部分：(1)眉栏：病人姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断。(2)引起血栓发生常见或可能因素：年龄≥65岁、卧床时间≥72 h、有静脉血栓栓塞症病史、静脉曲张、肥胖(BMI≥28)、冠心病/心脏瓣膜病、急性心肌梗死、房颤、恶性肿瘤、肠炎、睡眠呼吸暂停综合征、瘫痪或卒中、起搏器植入、终末期肾病、甲状腺功能减退、贫血、吸烟史、糖尿病、置管途径外伤史、置管途径放射治疗史、血管手术史、血管导管置管史、胸部手术史、血纤维蛋白原异常、高黏滞综合征、肝素引起的血小板减少症、半胱氨酸异常。所有评估内容中有记录“1分”，无记录“0分”，评估总分≥5 分，应在护理记录中呈现护理问题。(3)信息栏：记录护士的姓名，病人或家属确认签名及评估时间。(4)附注：评估时间是指PICC置管当天，评估总分≥5 分，每日白班再评估1次，病情变化随时评估。

1.3 干预方法 (1)对照组：采用PICC置管前常规评估：评估治疗方案、病人配合度、心理状态以及输液治疗的最佳时间，从而确保穿刺的成功率。(2)观察组：PICC置管当天，病区静疗专科护士利用置管前健康宣教的机会，按照所建立的PICC相关性血栓评估表的内容对病人进行评估，协同管床医生的建议得出评分，累计总分。护士按评分结果对病人实施预防，并依次实施分级护理干预。

护理措施: PICC置管当天，病区静疗专科护士利用置管前健康宣教的机会，按照评估表的内容对病人进行评估。要求对每1例PICC置管的病人都进行评估，且由评估表改进小组成员中至少一人在评估完病人后对记录内容进行检查，对记录单中发现的问题促其改进。根据累计总分的不同分为3个等级，并依此实施分级护理，使预防措施落实到位。(1)评分≤1分，属于低危，发生PICC相关性血栓的风险较低。护理干预措施：常规健康宣教，早期物理预防包括：①手指伸屈运动：五指依次伸屈活动；②旋腕运动：平卧或坐位，手臂伸直，手中立位，在无痛感或轻微疼痛的情况下，腕关节向远端最大限度伸直0°～45°，保持3～5 s，手回中立位；腕关节向近端最大限度上勾0°～20°，保持3～5 s，手回中立位；以腕关节为中心360°绕环旋转，5 min重复1次，每天5～8次(病人尽量主动完成，尽力保持动作幅度最大)，2组动作交替进行；③手握弹力球运动：每次握球持续2 s休息2 s；④屈肘运动：肘部屈伸活动；⑤双手梳头运动：双上肢缓慢上举致头部两侧，做梳头运动。(2)评分2～4分，属于中危，有发生PICC相关性血栓的风险。护理干预措施：健康宣教加物理预防，出血风险降低后加用克赛、速必凝等抗凝药物预防。(3)评分≥5分，属于高危，发生PICC相关性血栓的风险极大。护理干预措施：药物治疗加物理预防综合干预，并加强健康宣教。要求在电子信息系统中填写评估表上报院静脉血栓栓塞症组，由其核心成员根据病人的实际情况审核评估内容的准确性，检查拟采取防护措施的针对性、有效性和全面性，最后作出结论或提出指导意见、反馈给科室。科室再结合反馈意见进行护理干预的总结，以降低或杜绝导管相关性血栓的发生。

1.4 统计学分析 研究所得的数据资料使用Excel 2003录入计算机，采用SPSS 18.0进行分析，计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组180例病人，有8例发生导管相关性血栓，发生率为4.44%；接受常规护理干预的对照组有20例发生导管相关性血栓，发生率为11.11%(20/180)，2组差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

PICC作为目前临床唯一一项授权由护理人员进行操作的中心静脉置管，护理人员对于PICC相关性血栓的管理起着至关重要的作用，而有效预防血栓发生的措施则是对置管病人进行风险评估，及时对高危病人进行干预。目前临床上关于PICC相关性血栓的风险评估工具尚不完善，多是借鉴已得到成熟应用的深静脉血栓评估工具进行评估，缺乏PICC危险因素的特异性[7]。因此，构建一个预测PICC相关性血栓发生危险的评估模型也是亟待需要的。

本研究针对PICC后不同血栓风险等级的病人，探索了分级护理干预。研究结果显示，应用PICC相关性血栓评估表的病人发生PICC相关性血栓发生率明显低于常规护理评估的对照组，差异具有统计学意义，说明评估表对预测老年PICC置管的高危病人， 降低导管相关性血栓的发生尤为重要。且评估表的设计，能直观地反映出病人是否存在或具有潜在的血栓发生风险。同时也为临床教学和促进流程改造提供了宝贵的资料，有利于预防措施的改进与经验总结。

评估是个动态的过程，尤其是老年高危病人，需要根据病情变化随时评估，再制定出相应的护理措施。在PICC相关性血栓预防护理中，加强护理人员责任心教育，明确岗位职责，严格交接班，完善并落实检查措施是预防的关键。