强直性脊柱炎的综合康复治疗

2021-12-05方玉飞龚子悦张可悦陈勇

现代实用医学 2021年12期

方玉飞，龚子悦，张可悦，陈勇

强直性脊柱炎（AS）是一种累及脊柱关节的慢性炎症性疾病，病理特点是附着点炎，早期可累及骶髂关节，晚期可累及腰椎、胸椎和颈椎，导致脊柱畸形、强直。AS 常致患者晨僵、脊柱疼痛和疲劳。治疗方法包括非药物治疗、药物治疗和手术治疗。2016 年国际脊柱关节炎评价协会和欧洲抗风湿病联盟联合制定的中轴型脊柱关节炎治疗指南中强调，中轴型脊柱关节炎的最佳治疗策略是药物治疗联合非药物治疗（以运动康复疗法为主）的方案。

AS的进展会导致整个脊柱失去灵活性而僵硬，随着时间的推移，大多数患者会出现残疾，导致日常生活能力受限，生活质量降低。AS 患者占普通人口的1%～5%，男女比例为（2～3）∶1。发病年龄小，平均约26 岁，也就是他们完成教育和/或开始工作的时间。综合康复是AS 患者恢复肌肉骨骼功能和改善其健康的最重要方法之一。亚太地区对AS 的管理涉及多模式方法，如联合运动、物理因子治疗与药物治疗，以达到治疗目标。本文对AS 的综合康复进行分析，主要包括AS 的评估、综合康复治疗方法以及患者宣教等。

1 AS 的评估

实施治疗前的评估，可用于指导制定综合康复治疗的个性化方案。实施治疗后的评估，可用于康复方案的修改及疗效的比较。

1.1 疼痛评估视觉模拟评分法（VAS）具有简单、相对客观等特点，评估时需记录患者上周夜间疼痛和总疼痛严重程度。在纸上面划一条10 cm 的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；测试时从起点至记号处的距离长度就是疼痛的量。临床评定1～3 分为“轻度疼痛”，4～6 分为“中度疼痛”，7～10 分为“重度疼痛”，＞3 分建议采取干预措施。

1.2 日常生活活动能力评估

1.2.1 躯体功能指数（BASFI）该指数用于评估患者日常活动和应对日常生活的能力。每个问题都在10 cm VAS 上回答。10 个量表的平均值构成BASFI评分（0～10），评分越高表示损伤越严重。

1.2.2 AS生活质量问卷（ASQoL）该问卷由18 个问题组成，包括疾病对睡眠、情绪、动机、应对能力、日常生活活动、独立性、人际关系和社会生活等影响。每个问题的回答形式为“是/否”，得分分别为“1”和“0”。总分从0 到18 分不等，分数越高表示生活质量（QoL）越差。ASQOL 是AS 研究中最常用的与健康相关的生活质量的疾病特异性指标。

1.3 脊柱活动度评估 BathAS 测量指数（BASMI）可以综合评价脊柱活动度和髋部功能，包括耳缘到墙的距离、腰部弯曲、颈部旋转、腰部侧弯和踝间距，测量得分为0～10，最终加和即为评分。BASMI 评分越高，表明患者由于AS所造成的活动限制越严重。

1.4 疾病活动性评估

1.4.1 BathAS疾病活动指数（BASDAI）该指数用于评估疲劳程度、脊柱疼痛、关节疼痛/肿胀、局部压痛和晨僵。患者被要求在10 cm VAS 上标记其症状程度。BASDAI 总分是通过将总体指数（0～50）转换为0～10 分来获得的。国际上认为＞4 分为处于疾病活动期。

1.4.2 强直性脊柱炎疾病活动评分（ASDAS）ASDAS 是一种最新开发的疾病活动性评估方法，包括背痛、患者的整体评估、周围关节疼痛和肿胀、晨僵持续时间和炎症血清学标志物（CRP 或ESR）等参数。根据综合得分，包括自我报告项目和客观测量，评估AS 的疾病活动性。

2 AS 的康复治疗

在AS患者中，综合康复是恢复肌肉骨骼功能和改善其健康的最重要方法之一。AS 患者在实施和执行康复计划时，会受到临床症状、疾病所处的阶段、环境及社会等因素的影响。通过综合康复治疗可提升患者整体幸福感，促进日常活动能力，从而提高患者从事工作的能力。

2.1 运动疗法 2018 年欧洲抗风湿病联盟提出，中轴型脊柱关节炎患者应进行包含心肺功能、肌肉力量、灵活性和神经动作控制训练等练习。2020 年强直性脊柱炎/脊柱关节炎患者实践指南中指出无论是何种类型的运动，适度运动均可有效减轻疼痛、提高运动功能、增强心肺功能和改善生活质量。定期运动旨在保持和改善脊柱和周围关节的活动性，增强躯干、腿部、背部和腹部的肌肉，并改善功能能力、生活质量、活动性、抑郁和疲劳。运动疗法在改善AS患者的临床症状、关节功能、心理社会状态及生活质量方面均有明显效果。综合运动疗法更有利于患者保持良好的身体功能状态。

2.1.1 牵伸对AS患者采取动态或静态、主动或被动的牵拉方式在无痛范围内拉长紧张的肌肉或肌肉链，有利于它们回到正常的初长度，以促进其发挥正常的功能。常用的牵伸动作有：利用门框进行胸部牵伸、颈部牵伸、卧位屈膝甩腿运动（牵伸下腰部）、利用浴巾牵伸腘绳肌、胸腹联合呼吸，以及卧位抱膝够胸运动（牵伸髋部）等。

2.1.2 活动度训练在AS患者的疾病管理中，改善脊柱及周围四肢关节的活动度都很重要。脊柱活动度受限可发生在患病初期，患者可进行颈部活动操、猫驼式、骨盆钟摆等训练；而四肢活动度受限在患病初期不出现或症状较轻，但需对四肢进行预防性练习，如绕肩、转髋、腕踝旋转运动等。

2.1.3 肌力训练 AS 患者的所有肌力均低于健康人，不仅会导致上、下肢肌力降低，肌肉萎缩，还会引起躯干肌力显著降低，且躯干伸肌减少比屈肌减少更为严重。躯干稳定需要屈肌和伸肌的力量协调，因此，不仅需要进行四肢肌肉的肌力与肌耐力训练，还需加强躯干肌群包括表层（如竖脊肌、腹直肌、臀肌等）与深层核心稳定肌群（如腹横肌、盆底肌、多裂肌等）的肌力与肌耐力，以达到稳定脊柱、预防脊柱变形的作用。

2.1.4 平衡和姿势稳定性训练平衡和姿势稳定性训练对于维持动作的流畅和平稳非常重要。据报道，AS 患者的平衡能力较正常人差。姿势不良、活动度降低和疼痛可导致平衡障碍。平衡和姿势稳定性训练可以改善患者疼痛、姿势和功能，提高身体的平衡和协调性，促进患者的日常生活活动能力，预防跌倒和摔伤。

2.1.5 呼吸训练脊柱疼痛和僵硬以及胸部活动度差可导致患者肺活量受限、肺功能下降。呼吸的改善性训练配合颈胸段活动度训练对预防和改善AS患者的肺功能具有良好的效果。缩唇呼吸、腹式呼吸、吹气球训练及吸气阻力器训练是常用的呼吸训练方法。

2.1.6 有氧训练 AS患者平均体力活动显著降低，有氧运动能力的降低与心血管疾病发生率的增加和呼吸能力的降低有关。定期进行有氧训练，如步行、慢跑、功率自行车、游泳等，有助于AS患者改善肺活量及肺功能、维持脊柱正常生理曲度、改善睡眠状况。

2.1.7 运动疗法注意事项（1）在AS/SpA 患者的整个疾病过程中，符合一般体力活动建议的运动疗法应该成为标准护理的组成部分。（2）所有医务人员都应负责促进患者体力活动，并予以合作，包括必要时进行转诊，确保患者接受合适的运动疗法干预。（3）通过标准化方法评估患者实际运动的类型、强度、频率和持续时间，即运动处方。（4）明确限制患者进行运动疗法的因素（对疾病缺乏认知，缺乏安全运动知识，症状如疼痛、疲劳、僵硬、行动不便及恐惧等），及促进患者进行运动疗法的因素（运动对控制症状或疾病的积极影响、正确的疾病认知和运动信息认知、运动前使用止痛药、使用自我调节技术、医务人员支持但非控制性的鼓励以及社会支持背景）。（5）运动疗法干预应有明确的个性化目标，随着时间结合主观和客观情况进行评估。（6）基于患者身体、社会和心理因素的综合评估（包括疲劳、疼痛、抑郁和疾病活动），来确定合适的运动处方。（7）医务人员应计划和提供运动疗法干预，包括行为改变技术、自我检测、目标设定、行动计划、反馈和问题解决。（8）根据个人喜好提供不同的参与方式：监督下/非监督下，个性化/小组，面对面/线上教学。家庭锻炼、团体锻炼和监督训练均已被证明能缓解疼痛。

2.2 体外冲击波治疗（ESWT）ESWT是非侵入性治疗，治疗高效、快捷且副作用小，具有修复、促进血管扩张和生成、解痉及镇痛等作用，在肌肉骨骼疾病的治疗中占有重要地位。ESWT 在AS 患者中主要用于竖脊肌、棘间韧带、脊柱旁肌肉附着点及骶髂关节等处，但需避开急性炎症及有出血倾向的部位，孕妇、血栓、具有凝血功能障碍及肿瘤患者禁用。近年来有研究发现ESWT用于治疗AS有着良好的疗效，并表明ESWT 具有缓解AS 患者疼痛、改善脊柱僵硬、提高脊柱活动度的作用，还可以减轻骶髂关节炎性反应。

2.3 超声波（US）US作用于人体组织可产生热作用、空化作用和机械作用。超声的机械作用和空化作用可增强细胞膜、细胞壁附近或细胞液内质点运动，加快生物反应进程，增强细胞新陈代谢，促进细胞生长。运动疗法联合超声治疗比单纯运动疗法在AS 的治疗中更有效，US 可以作为一种安全有效的物理治疗方法用于AS 患者的治疗。持续超声治疗结合运动疗法可改善AS 患者的疼痛、僵硬、腰椎活动度、疾病活动性和生活质量。

2.4 低频电刺激低频电刺激通过皮肤作用于局部组织，可改善局部血液循环、增加局部营养、刺激并兴奋神经肌肉，从而起到缓解关节疼痛，改善肌肉萎缩，增强肌力，促进关节功能活动的作用。

2.5 冷冻疗法冷冻疗法具有抗炎和抗水肿作用，可降低骨骼肌张力，增加肌肉力量，提高运动耐力。此外，它还能改善情绪，具有抗抑郁作用，提高感知和注意力，促进入睡，提高神经系统疲劳阈值。

3 AS 患者宣教

患者教育是十分重要但易被忽视的一环。医务人员、患者及其家属以小组或团队形式组织病友会，通过此形式对非医务人员进行AS疾病宣教、科学普及，从而使其可以更好地了解AS 发病机制、诊断和治疗的过程和方法。患者间的反馈和交流，分享解决问题的方法，有利于减轻其焦虑情况。也可通过病友会进行团队式锻炼，提高患者训练的积极性。吸烟是AS/Spa的重要危险因素之一，通过患者教育和病友会宣教，促使患者戒烟。