岭南医学治疗小儿过敏性紫癜性肾炎的特色*

2021-12-05廖奕娇杨曙东

西部中医药 2021年12期

廖奕娇，杨曙东

1广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳518033；2深圳市中医院

过敏性紫癜（henoch-schönlein purpura，HSP）也叫IgA血管炎（immunoglobulin A vasculitis，IgAV），西医认为其病理机制为免疫球蛋白A1（immunoglobulin A 1，IgA1）主导的免疫沉积造成小血管的损害，可累及皮肤、胃肠道、关节和肾脏［1］。过敏性紫癜性肾炎（henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN）则是HSP的常见严重并发症，通常见于儿童继发性肾小球肾炎［2］。有研究［3］表明，在小儿HSP患者中，约有三分之一为HSPN。虽然大多数患者的短期预后较好，但HSPN正在成为慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）的一个重要原因。有调查［4-5］发现，肾病综合征或初期肾功能不全的患者进展为CKD的风险高达20%～50%。因此，对小儿过敏性紫癜性肾炎的治疗迫在眉睫。西医通常使用激素、免疫抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor inhibitor，ARB）等药物治疗小儿HSPN，必要时甚至采用血浆置换等治疗手段［6］。而患儿家属更偏向于寻求毒副作用小的中医药治疗，故笔者就岭南医学对小儿HSPN的特色治疗进行探讨，以期为临床治疗该病提供新思路。

岭南是指五岭以南的区域，包括广东、广西、海南等地区。岭南的地理位置特殊，即地处中国南端的亚热带，该地区夏季长，雨季久，形成了以湿热为主的气候，具有明显的地域性特征。据中医学“三因学说”理论，因岭南“地”及“时”的特点，必然会造成岭南人体质多湿、热，日久则易出现“虚”“瘀”。清代吴鞠通认为小儿多“稚阳未充，稚阴未长”，其稚阴稚阳的生理特点易导致小儿肺常不足，心、肝有余，脾肾则易虚。岭南的中草药多有清湿热、健脾的功效，岭南医家根据岭南人的体质，合理运用当地药材，多以清热祛湿、健脾运脾，平补脾肾法治疗因湿热所致的疾病。因此，治疗岭南HSPN患儿时，应当把握小儿的特殊生理特点，并结合岭南区域特点和气候特点，辨证论治。

1 病因病机

小儿HSPN可见皮肤出现紫红色斑丘疹，压之不褪色，多发于下肢及臀部，可累及面部和躯干，属中医学“紫癜”范畴，亦称“紫斑”，古籍中称其为“葡萄疫”“紫癜风”，若患儿出现严重水肿、血尿，也可归属“水肿”“尿血”范畴。对其病因病机可从辨“虚”“实”入手，再加以辨证施治。

1.1 辨实临床上，小儿HSPN首发于感冒，尤其以季节交替之时多发。古代医家称小儿为“纯阳”之体，叶天士在《幼科要略·总论》中云：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”［7］小儿生长发育迅速，卫气不固，若感受时邪或异气，或照料失当，则易化火。此外，肺为娇脏，温邪首犯肺，故小儿易患肺系热疾。火邪入营里，则迫血妄行，表现为肌肤紫癜。若未得及时医治，热邪犯血，则斑疹加重；若下犯肾络，则表现为血尿。加之岭南气候湿热，小儿腠理不密，外邪束于肌表，湿热之邪入里，易化热，为实证。

1.2 辨虚小儿禀赋不足，HSPN患儿以脾肾不足尤为明显。就先天而论，小儿气血未充，肾气未固，肾气不足则先天正气虚弱，外邪入侵后易患病，且肾气固摄失调，可致尿血。此外，肾藏精，精血同源，肾精亏虚则血虚。就其后天而论，小儿生长快速，脾胃功能尚未健全，钱乙《小儿药证直诀》云：“脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生”，小儿后天脾虚则吸收运化功能低下，而脾亦为气血生化之源，脾虚则不统血。岭南地区因气候湿热，夏季岭南人多好食冷冻之物，喜居有空调之处，且有饮用凉茶的习俗，喜爱睡凉席，岭南人的衣食住行习惯都易耗伤阳气，久则必然会导致脾肾气虚。再者，小儿HSPN多病程迁延，久病致虚，且气血耗损，导致其肾阴虚或脾气虚。此外，血热妄行、脾肾虚损，均可使血不循经，久则为瘀，因此血瘀证型也贯穿小儿HSPN发病的始终。

2 用药特点

环境造就体质，岭南地区的特殊气候及地理特点造就了当地患儿易实易虚的体质，甚则虚实夹杂，故治疗时应当把握“急则治其标，缓则治其本，中病即止”的原则。该地区的患儿体质易上火，但若败火太过，又容易损伤脾肾，因此在治疗时应当遵循其病因病机，据其疾病发展的不同时期进行辨证选方选药。

2.1 早期需“轻”小儿HSPN发病早期除了出现瘀点瘀斑，还伴有发热、恶风、咳嗽、咽痛、流涕，或伴尿血、便血，舌红苔薄黄，脉浮数等症状。感冒是小儿HSPN发病的“导火线”，不可轻视，治疗应当及时，辨证以风邪入络为主，故治疗需“轻”，即疏散风热，清热除湿。可选用有清热功效，但性味较平和的岭南特色中草药，如花类、叶类的中药以使风邪散去。

岭南地区阳光充沛，雨水充足，草药资源十分丰富。山银花是岭南常见的中药，是华南地区金银花的主要品种，其归经及药效与金银花相似。山银花性寒，味甘，归肺、心、胃经，具有疏散风热，清热解毒的功效。临床医师偏爱用山银花治疗HSPN初期风热症状明显的患儿，选方可用银翘散加减。此外，枇杷叶喜温喜潮湿，也是岭南地区常用草药，《滇南本草》对枇杷叶有记载：“止咳嗽，消痰定喘，能断痰丝，化顽痰，散吼喘，止气促。”［8］故可酌量用于治疗临床表现有咳嗽、脓痰的患儿。布渣叶具有清热利湿功效，对小儿感冒有一定治疗效果，《生草药性备要》描述其：“味酸，性平，无毒，解一切蛊胀，清黄气，消热毒，去食积。”［9］小儿多易积食，并由此引发感冒，此时用布渣叶既可清热又可消积。另外，对于大便硬结的患儿，可用岭南特色中药龙脷叶润肺止咳，兼以通便；对咳嗽、咯痰严重的患儿，则应选用性味平和的鸡蛋花，以清利湿热、止咳化痰；斑疹隐隐的患儿，可加蝉蜕以透疹外出。总之，针对小儿早期HSPN，可选用的岭南中药众多，虽该类药物较平和，清热之力未至太过，但仍应当秉承“中病即止”的治疗原则，不可长期使用，切莫清热过度，耗损小儿阳气，加剧其肺脾肾虚。

2.2 急性期宜“凉”若对小儿早期过敏性紫癜性肾炎治疗不当，则会风邪入里，热毒犯营血，患儿可出现瘀点瘀斑愈加密集，疹色鲜红，或伴有腹痛、关节痛、呕血、尿血、便血，甚则出现高热，烦躁，谵语，舌质绛红，苔黄燥，脉滑数。小儿HSPN发病期火热炽盛，或溢于皮肤，或下行为尿血。此期病情进展快，故当以治标为主，宜用“凉”法，即清热解毒，凉血止血，选方可用犀角地黄汤。小儿肝常有余，可用水牛角代替犀角，入肝经以解热，定惊。水牛角气味、药效均较犀角薄弱，故其用量宜大，可用20 g水牛角入药。生地黄可助水牛角凉血解毒；牡丹皮、紫草可凉血活血；此外临床上还常选用茜草凉血止血。若血瘀严重，可选桃红四物汤活血化瘀。岭南人好用鲜品白茅根煲汤，白茅根性味甘寒，具有清热利尿，凉血止血的功效。《医学衷中参西录》曰：“白茅根必用鲜者，其效方着，春前秋后剖用之味甘，至生苗盛茂时，味即不甘，用之亦有效验，远胜干者。”［10］岭南人推崇药食同源，时常将道地药材与日常饮食相结合，鲜白茅根入膳，可清热毒，止血尿。若患儿腹痛明显，可加岭南特色药材高良姜、广木香以行气止痛；对辨证为寒证腹痛的患儿，可予阳春砂以温中，肉桂以散寒止痛；尿血严重的患儿，可使用小蓟炭、侧柏叶、蒲黄止血。

2.3 后期重“平补”紫癜后期瘀斑瘀点隐现，色泽暗淡，患儿神疲乏力，腰背酸软，纳呆，或伴有腹胀，尿茶色，大便溏，舌淡红，苔薄白，脉细弱。小儿HSPN后期病情反复，病程长，表现为脾肾气虚，故需补益脾肾，扶助正气。李宜瑞［11］教授在诊治岭南小儿HSPN时遵循“三因制宜”之法，因岭南地域特色致患儿体质偏气虚痰湿，故补益不宜滋腻，而当“平补”以顾护中焦。此外，在选方时予参苓白术散、归脾汤加减。张仲景认为四季脾旺而不受邪。脾本喜燥恶湿，但岭南常年湿热，故固护脾胃对岭南患儿而言尤为重要。五指毛桃盛产于广东，其性平，味甘，具有健脾化湿之效，并素有“南芪”之称，为当地常用平补中药［12-13］。岭南人亦常将五指毛桃与茯苓作为汤料食用，取其健运脾胃，行气祛湿的功效。广陈皮亦属广东道地药材，其性温，味苦、辛，具有理气健脾，燥湿化痰功效，是岭南医家常用的“平补”脾气要药。若患儿腰酸明显，且有遗尿者，可予岭南特色药芡实、莲子以平补脾肾，固精；若患儿兼有脾虚湿盛，则可予炒薏苡仁以健脾祛湿；若患儿腹胀、少食明显，可予广佛手以理气和胃，疏肝健脾；若患儿五心烦热，潮热盗汗明显，则应滋阴降火，当选黄柏、知母泄相火，予熟地黄滋阴。对紫癜后期患儿表现出的“虚证”，应结合其临床症状及舌脉，整体辨证，调和阴阳，不可固守一方。在小儿HSPN恢复期，除了予平补药物治疗，还应当嘱咐其进行适当锻炼，以增强体质，如练习八段锦等。食疗方面可以山药、莲子、薏苡仁等入粥，起到补脾益气之效。此外，HSPN患儿应当戒食辛辣刺激食物，以燕麦、荞麦、糙米、黑豆等纤维含量高的食物代替肥甘厚味之品。