腹腔镜和机器人在胃癌微创手术中的发展

李新星，胡志前

同济大学附属同济医院普外科，上海 200065

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤，全球每年新确诊胃癌患者约103万，其中因胃癌死亡的患者约为78万/年，在世界范围内位列第3的致死率［1］。在我国，胃癌的发病率和死亡率分别为第2、第3位［2］。目前，根治性手术切除仍然是胃癌治疗的主要方式，随着微创技术的发展，腹腔镜手术在众多实体肿瘤中得到应用和推广。自1994年Kitano［3］首次报道腹腔镜技术可安全用于胃癌手术后，由于其独特的微创优势，该技术在世界范围内迅猛发展。更令人惊喜的是，新一代微创外科手术系统——达芬奇机器人在胃癌手术中得到拓展，2002年日本学者成功完成首例达芬奇机器人胃癌手术［4］。经过数十年的发展和经验总结，微创手术逐渐成为胃癌根治的主流术式。

1 腹腔镜胃癌手术的发展历程

1.1 发展历史

腹腔镜手术从1901年就已在俄罗斯得到应用，妇科医师Ott在腹前壁做一小切口，将窥阴器插入到腹腔内，用头镜将光线反射进入腹腔，对腹腔进行检查。1988年，法国医生Dubois在开展猪的腹腔镜胆囊切除手术基础上将其应用于临床，其结果于当年发表在美国消化内镜医师协会的年会上，并以手术录像的形式放映，一举轰动世界［5］。它震动了美国的外科界，在美国兴起了腹腔镜胆囊切除手术的热潮，极大地推动腹腔镜胆囊切除术在临床中的发展。而在我国，直到1991年才成功完成第1例腹腔镜外科手术。

从1881年Billroth成功开展第1例胃癌外科手术至今，胃癌的外科治疗已经有了约140年历史。尽管腹腔镜外科技术发展较早，但真正地将其应用于临床的是日本学者Kitano，他于1994年报道了世界首例腹腔镜胃癌手术［3］，自此之后，胃癌的腹腔镜外科治疗逐渐走上历史舞台，开创了腹腔镜胃癌外科治疗的新时代。我国长海医院郑成竹教授于1999年首次开展腹腔镜辅助胃癌手术并取得成功，开创我国腹腔镜胃癌手术的新纪元。追溯历史，腹腔镜胃癌手术的发展总体经历3个阶段［6］，第1阶段即探索期，是将腹腔镜技术应用于胃癌手术治疗，该时期尚无成熟且固定的手术入路、淋巴结清扫策略以及消化道重建方式。第2阶段即快速发展的阶段，国内的各大医院陆续开展腹腔镜胃癌手术，腹腔镜胃癌手术技术逐渐走向成熟，在此背景下，中华医学会于2007年制定《腹腔镜胃癌手术操作指南（2007版）》作为我国首部腹腔镜胃癌手术操作规范。在手术技巧方面较为经典的是，国内学者李国新提出的“三个外科学平面、两个解剖学标志”，腹腔镜胃癌手术时寻找系膜间隙、进行血管鞘内间隙操作，既简化了淋巴结清扫过程，还实现了完整、彻底的淋巴结清扫。第3阶段即技术成型阶段，如何标准化、规范化地进行腹腔镜胃癌手术是这一阶段的主要任务，我国相继发布了《腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）》［7］和《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）》［8］。更多的学者和专家总结技巧和经验，例如黄昌明［9］提出“黄氏三步法”腹腔镜保脾的脾门淋巴结清扫术，龚建平［10］提出腹腔镜下基于膜解剖的胃癌根治术，胡建昆［11］提出“顺向式模块化”腹腔镜下胃周淋巴结清扫术。至此，我国腹腔镜胃癌手术进入一个相对成熟、稳定的阶段。

1.2 腹腔镜手术应用于胃癌外科治疗

早期胃癌的定义是癌组织限于胃黏膜层及黏膜下层，不论其范围大小和有否淋巴结转移。腹腔镜手术在早期胃癌中的安全性和疗效已在多数中心被证实，早期胃癌采取根治性手术治疗疗效较好，术后5年生存率达90%以上。早期胃癌的治疗方式的争议主要是选择内镜治疗还是外科手术。内镜下切除术是指通过内镜方式切除黏膜及黏膜下肿瘤性病变和黏膜内癌，其主要包括内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）。ESD治疗早期胃癌在我国被广泛应用，并逐渐成为早期胃癌的主要治疗方式之一。目前认为，无法行ESD或ESD非最佳治疗选择的早期胃癌，腹腔镜手术为首选术式。

进展期胃癌是病灶组织浸润至肌层或浆膜层，伴或不伴淋巴转移。当前，完整的肿瘤切除联合足够的淋巴结清扫是治疗进展期胃癌的标准术式。越来越多的循证证据表明［12-14］，腹腔镜胃癌手术在治疗进展期胃癌中近、远期的效果与传统开腹术相当，但其更符合快速康复的理念，具有创伤小、疼痛轻、住院时间短、胃肠功能恢复快等临床优势。此外，腹腔镜技术还具有术野范围广、操作精细、方便录像及现场直播等优势，尤其是显露贲门胃底部方面以及血管的暴露，优势更突出［9］。笔者总结近年来的临床经验，认为在为进展期胃癌患者行腹腔镜手术时，需要做到原发灶的完整切除、彻底的胃周淋巴结清扫（如D2根治术）以及安全、合理的消化道重建，以确保腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌能达到传统开腹术相同的效果。

1.3 腹腔镜应用于胃癌诊断

尽管胃癌的定位检查手段多样且准确性较高，如胃镜、腹部B超、腹部增强CT和PET等，但仍有约20%的胃癌患者需行腹腔镜探查，尤其对于腹膜隐匿性转移的胃癌。腹腔镜探查与常规检查手段相比，在探查病灶原发位置、浸润深度、腹膜转移、周围组织侵犯及腹腔积液具有独特的优势。Stell等［15］开展一项比较腹腔镜、超声、CT用于胃癌术前分期比较的研究，发现在判断肝转移上，三者的准确率分别为99%、76%、79%；而在判断腹膜转移上，三者准确率分别为94%、84%、81%。腹腔镜胃癌术前分期的准确率明显高于影像学。在诊断胃癌腹腔内转移方面，Mirza等［16］认为诊断性腹腔镜可以发现被影像学检查遗漏的腹腔转移，腹腔镜、CT、PET的灵敏度分别为83%、73%、65%，特异度分别为92%、79%、89%。此外，腹腔镜检查还具有降低创伤的作用，对于术前未明确的腹膜转移的肿瘤患者，开腹手术的创伤远远大于微创探查，腹腔镜检查有效避免了不必要的损伤，还可以置管用于后续治疗，如腹腔灌注化疗等。

2 腹腔镜胃癌手术的热点与争议

近年来，胃癌腹腔镜手术关注的焦点很多，比如腹腔镜手术是否能替代开腹手术、两种术式的近期和远期并发症有无差异、腹腔镜手术站位和入路、腹腔镜下淋巴结清扫范围如何界定、是否需常规行脾门淋巴结清扫、腹腔镜下保脾的脾门淋巴结清扫的适应证、腹腔镜下消化道重建的方式等等一些列问题，学者们正在开展多项前瞻性临床研究来寻找更高级别的循证证据来解决上述争议问题。本文中，笔者不对所有热点问题进行深入剖析和讨论，就腹腔镜发展历程的其中3个热点问题作一总结，即开放手术与腹腔镜手术比较、腹腔镜下保脾的脾门淋巴结清扫以及新技术在腹腔镜胃癌手术中应用（如吲哚菁绿示踪辅助淋巴结清扫）。

2.1 开放手术vs.腹腔镜手术

开腹手术和腹腔镜手术，孰优孰劣？这种问题从20世纪90年代就开始困扰胃外科医师，日本学者率先对这一问题开展前瞻性临床探究，试图弄清楚腹腔镜手术能否达到开腹手术一样的近期安全性和远期疗效。鉴于临床安全性考虑，日本JCOG 0703试验［17］以临床早期胃癌患者为研究对象，证实早期远端胃癌患者行腹腔镜手术的5年总存活率和无病存活率均为98.2%，与开放手术相比无差异（P>0.05）；在手术并发症方面，两种术式亦无差异（P>0.05）。类似的结果在我国学者研究中也得到了证实。这些结果表明，对于早期胃癌，腹腔镜手术是安全、可行的。

另一个争论的焦点是腹腔镜技术在进展期胃癌应用中的安全性和疗效如何。在亚洲，尤其我国，大多数胃癌患者就诊时已处于进展期，按照欧美传统的D1淋巴结清扫显然清扫范围不够，而且腹腔镜手术的治疗疗效也不明确，为此，中国研究者开展了CLASS系列研究［12-14］，在CLASS-01研究中，共纳入1 056例胃癌患者，主要观察指标是3年无疾病生存、术后并发症、术后死亡以及3年总生存，目的是探讨腹腔镜与开腹胃癌根治术治疗局部进展期远端胃癌的肿瘤学疗效。研究者发现，腹腔镜组3年无瘤生存率为76.5%，与传统开腹手术组（77.8%）差异无统计学意义。两组患者的术中并发症率（4.8%vs.3.5%）以及术后总体并发症发生率（15.2%vs.12.9%）相比，均并无显著差异（P>0.05）。类似的研究于2019年在韩国开展，总共纳入1 050例患者，随机分配到腹腔镜组和开腹组。研究结果显示，与开腹组（24.1%）相比，腹腔镜组总的并发症发生率明显降低，仅为16.6%；腹腔镜组腹腔积液、腹腔出血并发症发生率也明显降低（P<0.05），而其他并发症发生率无差异（P>0.05）。其他指标对比发现，腹腔镜组手术时间明显长于开腹组（227.1vs.165.0）min，而出血量明显少于开腹组（153.8vs.230.1）mL。平均淋巴结清扫数腹腔镜组为46.6个，开腹组为47.4个。90 d内手术死亡率，两组之间无显著差异（腹腔镜组0.4%vs.开腹组0.6%）［18］。研究者认为［18］，与开腹手术相比，腹腔镜远端胃切除联合D2淋巴结清扫治疗局部进展期胃癌具有并发症少、恢复快、痛苦小等优点。上述结果证实，在进展期胃癌治疗的手术方式比较上，腹腔镜手术具备与传统开腹手术一样的安全有效性，且在患者的术后快速康复上优势明显。这能使更多患者从微创手术中获益，进一步更新和补充目前的胃癌诊治指南和专家共识。

2.2 腹腔镜下保脾的脾门淋巴结清扫

在行腹腔镜胃癌根治术时，是否常规行脾门淋巴结清扫存在争议。日本《胃癌治疗规约》中指出，局部进展期胃上部癌的标准手术为全胃D2根治术，其中就包括脾门淋巴结的清扫（No.10）。黄昌明教授在此领域有较为深入的研究，其独创“黄氏三步法”清扫脾门淋巴结，即脾下极区域淋巴结清扫、脾动脉干区域淋巴结清扫和脾上极区域淋巴结清扫［9］，既简化了手术过程，降低了手术难度，提高了手术效率，同时保证了手术的安全性［9］。CLASS-04［19-21］发布了局部进展期胃上部癌腹腔镜保脾No.10淋巴结清扫临床疗效的多中心、前瞻性临床研究结果，肿瘤浸润深度、肿瘤横轴位置和No.7、No.11淋巴结转移状况4个因素的模型可作为预测胃上部癌脾门淋巴结转移的最佳模型。胃上部癌患者的肿瘤位于小弯侧，无浆膜侵犯，且无No.7、No.11淋巴结转移时，可不必常规行脾门淋巴结清扫术［21］。

一般研究认为我国大多数中心选择性地对脾门淋巴结转移率较高的局部进展期近端胃癌患者行脾门淋巴结清扫，如肿瘤侵犯胃大弯、肿瘤大于5 cm、BorrmannⅣ型等，然而各个中心仍缺乏统一的标准［9］。文献报道进展期近端胃癌No.10淋巴结转移率约为9%～28%，而No.10淋巴结转移是影响胃癌预后的重要因素之一［9］。因此，若能在不切除脾脏的前提下完成No.10淋巴结的清扫，既可避免脾脏切除术后并发症发生，又能保障肿瘤学疗效。多宗研究报道，腹腔镜下保脾脾门区淋巴结清扫并没有增加进展期近端胃癌根治术的术后并发症发生率［19-21］。因此，有经验的医生对进展期近端胃癌行腹腔镜下保脾脾门淋巴结清扫是安全可行的。笔者认为，腹腔镜下保脾的脾门淋巴结清扫技术要求较高，要求外科医师应具备丰富的开腹手术经验和娴熟的腹腔镜手术技巧，在熟识脾门区解剖结构的基础上，选择合理的手术入路和程序化的手术步骤。

2.3 吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）示踪辅助淋巴结清扫

ICG作为一种新型淋巴结示踪剂已应用于多种恶性肿瘤的导航手术。目前ICG在腹腔镜胃癌手术中的应用主要体现在三个方面：一是对于早期或病灶较小的肿瘤的定位；二是显示区域淋巴结的位置；三是显示吻合口的血运情况，减少吻合口漏的发生概率［22］。与其他染料相比，ICG近红外成像的组织穿透性更好，在可见光下更能准确识别脂肪组织中的淋巴结。术前ICG标记可指导术者确定手术切除范围，选择更为合理的手术方式，在保证肿瘤完整切除的前提下尽可能保留器官功能，进而提高患者术后生活质量。黄昌明等［23］纳入266例随机参与者中，按照1∶1分配入组分为ICG示踪剂引导组和常规非ICG示踪剂引导组。ICG组的平均淋巴结数目显著高于非ICG组，平均值分别为（50.5±15.9）枚和（42.0±10.3）枚（P<0.001）。与非ICG组相比，ICG组清扫到的胃周和胃外周淋巴结数目明显更多。在D2淋巴结清扫术范围内，ICG组的平均淋巴结总数也显著多于非ICG组，平均分别为（49.6±15.0）枚和（41.7±10.2）枚（P<0.001）。ICG组和非ICG组术后30 d内并发症发病率（15.5%vs.16.3%；P=0.86）无显著差异。蔡小鹏等［22］研究发现，清扫淋巴结总数目：ICG组为（32.8±11.2）枚，非ICG组为（30.4±9.9）枚，两组比较差异无统计学意义（P=0.45）；手术时间ICG组为（126.4±23.6）min，非ICG组为（118.2±30.4）min，两组比较差异无统计学意义（P=0.25）；术中出血量ICG组为（46.4±12.6）mL，非ICG组为（36.6±21.5）mL两组比较差异无统计学意义（P=0.33）；术后恢复时间ICG组为（8.6±2.6）d，非ICG组为（7.8±1.1）d，两组比较差异无统计学意义（P=0.18）。笔者认为，ICG荧光示踪技术应用于腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫是安全、有效的，可获得更多的淋巴结清扫数目，有望成为指导腹腔镜胃癌根治手术淋巴结清扫的依据。

3 机器人胃癌手术的发展历程

2000年7 月，美国FDA正式批准了Intuitive Surgical公司研发的达芬奇机器人手术系统应用于临床外科治疗，在此后几年中，应用达芬奇机器人手术系统相继开展了胆囊切除术、胃底反折术、Heller肌切除术、胃旁路术、结肠切除术等腹部外科手术［24］。在胃癌外科领域，2002年，Hashizume和Sugimachi［4］首次报道了Da Vinci机器人手术系统辅助胃癌切除术。进入21世纪以来，随着科学技术的迅猛发展，机器人腹腔镜胃癌手术已逐渐进入临床。为了进一步规范机器人胃癌操作规范和使用适应证，全国30余位专家共同参与制定了《中国机器人胃癌手术指南（2021）》，并在《中华普通外科杂志》正式发布。这一事件标志着，我国机器人胃癌手术进入一个相对成熟的阶段，但仍需要更大样本、更高级别的循证证据研究。

在我国，解放军总医院于2009年开展了国内首例机器人辅助胃癌切除术。2010年，余佩武等［24-25］在国内首次报道了机器人胃癌根治术。一项多中心前瞻性单臂研究显示，临床分期Ⅰ、Ⅱ期胃癌患者行机器人胃切除术是安全、可行的［26］。相对于传统腹腔镜手术，机器人手术系统消除了人手的颤抖，应用3D放大视野，使得手术的视野更清晰，操作更加便捷，缝合更加精确。研究表明：机器人手术系统在进行胃癌手术时，虽然手术时间相对较长，但术中出血显著减少，术后住院时间缩短，而淋巴结清扫、术后并发症发生率及短期死亡率等与开放手术和腹腔镜手术差异均无统计学意义［27］。然而，目前有关机器人治疗进展期胃癌的报道仍局限于回顾性研究及小样本临床试验层面，缺乏大样本、多中心、前瞻性、随机对照研究，其在进展期胃癌中的应用仍存有争议。

4 机器人胃癌手术的缺陷

尽管机器人胃癌手术在我国取得一定进展，但依然存在缺陷和不足。首先，与日本、韩国相比，我国的机器人胃癌手术起步稍晚，整体发展不均衡。目前关于达芬奇机器人胃癌手术与传统腹腔镜手术或开腹手术对比的临床研究仅停留在单中心回顾性队列研究、病例系列与个案报道，证据等级不足［24］。其次，机器人手术系统本身存在操作缺陷，如术者的触觉反馈功能缺失，设备体积大，安装调试比较复杂，术前准备及术中更换器械等操作繁琐、耗时，操作臂安装后，操作范围相对受限［28］。再者，机器人整体操作时间较腹腔镜手术更长，操作者长时间操作易产生疲劳感和视觉不适，而且对于误损伤（如大血管损伤、距离操作核心区稍远处组织损伤）的处理没有腹腔镜灵活。再者，达芬奇手术机器人系统的购置维护及使用成本都很昂贵，可能阻碍了其在临床的广泛应用。

5 展望

随着对解剖认识的深入、新技术（如ICG、3D立体、4K高清等）出现以及快速康复理念的普及，微创技术已成为胃癌手术的主流术式，如何把握适应症以及形成规范化操作流程是目前微创手术开展的重点和难点。腹腔镜技术和机器人的出现，打破了传统胃癌根治的创伤大、视野局限的缺陷，患者获得了更舒适、创伤性更小、恢复更快的治疗效果。尽管如此，我们依然面对一些争议话题需要解决，基于腹腔镜和机器人的微创技术仍有待发展和进一步成熟，相信随着研究的深入，更多的问题会得到解决并形成共识，切实实现精准医疗、快速康复医疗以及更加微创的医疗。