NOSES在结肠直肠癌手术中的应用现状与展望

杨 飖， 傅传刚

（同济大学附属东方医院肛肠外科，上海 200120）

近年来，随着生活方式的改变和老龄化进程的加快，我国结肠直肠癌的发病率和死亡率呈上升趋势［1］。腹腔镜结肠直肠癌手术在腹腔内完成肿瘤切除，腹壁作辅助切口取出标本，并于腹腔内完成肠道连续性重建。因结肠直肠及阴道具备自然腔道与体外相通的解剖特点，引发了经自然腔道取出标本的思考与探索。经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)理念给结肠直肠癌手术方式提供了新的发展方向。历经十余年发展，NOSES已在国内多个结肠直肠肿瘤诊疗中心推广应用。但目前NOSES的开展尚不均衡。对于术式的利弊、技术操作规范及手术适应证的把握等诸多问题存在争议，成为未来研究的重点。本文回顾结肠直肠癌NOSES发展历史，简要阐述现状及发展趋势。

NOSES的发展历程

NOSES虽是近几年微创外科手术领域的新技术，但其理念的提出已有数十年的历史。1991年，Stewart等［2］报道1例腹腔镜经阴道切开取出结肠平滑肌肉瘤切除标本。 1992 年，Nezhat等［3］报道 16 例子宫内膜异位症侵犯直肠壁病人行腹腔镜部分直肠切除并通过阴道取出切除标本。1993年，Franklin等［4］首次报道通过乙状结肠镜经肛门取出腹腔镜结肠切除标本，称此为“腹腔镜和腔内手术的联合技术”。以上是对NOSES的初步探索与尝试。从那时起，陆续有从盲肠至直肠远端通过自然腔道取出结肠良、恶性肿瘤标本的报道。但此后该手术方式因手术时间明显延长、标本取出困难及腹腔污染等未普及开展，处于停滞及探索阶段。2008年,Palanivelu等［5］报道7例结肠直肠家族性息肉病合并腺癌的女性病人通过阴道取标本的腹腔镜结肠直肠切除术，并将此手术方式正式规范化命名为NOSES。其理念是通过自然腔道(结肠、直肠、肛门和阴道等)取出标本，避免腹部额外的切口，进一步减少损伤，达到真正意义上的微创。

我国结肠直肠肿瘤手术NOSES的探索起步较晚。2008年，何力等［6］报道25例经肛门拖出标本的腹腔镜直肠癌及乙状结肠癌根治术。2010年，王锡山等［7］对2例女性病人行经阴道取标本的直肠癌根治术。2012年，潘华峰等［8］报道15例经肛门取标本的机器人直肠癌根治术。经过不断实践摸索和总结经验，2015年，王锡山［9］系统地提出结肠直肠手术NOSES理念，并在国内推广。NOSES在国内已达到一定规模，有上百个中心开展NOSES术。“中国NOSES联盟”及“中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOSES专委会”相继成立，先后在湖南、上海、广东、福建多地成立中国NOSES联盟分会。2017年，正式发布《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识》［10］，先后出版《经自然腔道取标本手术—结直肠肿瘤》及《经自然腔道取标本手术学—胃肠肿瘤》等专著。2018年9月，发布首部国际《NOSES专家共识》［11］，继而推出《结肠直肠肿瘤经自然腔道取标本手术适应证选择的规范与共识》［12］、《胃癌经自然腔道取标本手术专家共识(2019 版)》［13］等，进一步推动和规范NOSES的开展与推广。

NOSES的概念

一、NOSES定义

2019年，中国NOSES联盟修订并发布新版共识［14］，将 NOSES 定义为使用腹腔镜、机器人、肛门内镜微创手术 (transanal endoscopic miorosurgery，TEM)或软质内镜等设备平台完成腹腔、盆腔内各种常规手术操作 (切除与重建)，经人体自然腔道(直肠、阴道或口腔)取标本的腹壁无辅助切口手术。此定义进一步拓宽了NOSES的应用领域和范围，目前NOSES已应用于腹腔、盆腔内各个组织器官，包括结肠直肠、胃、小肠、肝胆、胰脾、泌尿系统及妇科器官。

二、NOSES、NOTES、TaTME 三者之间关系

经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)是指消化内镜医师利用内镜器械经过食管、胃、结肠直肠或阴道等人体自然腔道，戳创后进入胸腔或腹腔内进行诊断和治疗的手术［15］。此方法仍需在自然腔道作切口来完成手术操作，虽然体表无手术切口瘢痕，但并非绝对意义上的无切口手术。经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME) 借助经肛内镜平台，采取经肛与经腹路径联合，遵循TME原则并采用“上下结合、上推下拉”的操作方式切除低位直肠肿瘤［16］。由此可知，NOTES标本取出经自然腔道，TaTME手术经肛门完成直肠切除及标本取出，两者均完全符合NOSES经自然腔道取标本手术的定义，故将其归于NOSES理论与实践体系。NOSES涵盖了NOTES、TaTME，而TaTME理念又从属于NOTES的应用范畴，是NOTES的一部分(见图 1)。

结肠直肠肿瘤NOSES开展现状

一、国外现状

NOSES结合腹腔镜及机器人手术，为微创外科的新技术，逐渐引起国内、外学者的关注和热议［17-19］。全球各国家及地区开展NOSES相关研究情况不尽相同。欧美等西方国家目前尚未广泛应用。迄今为止，关于结肠直肠NOSES，有2个随机对照研究和 1 个荟萃分析［20］。 日本 Masubuchi等［21］报道8例结肠癌NOSES病例系列研究。韩国Park等［22］对844例直肠癌根治性手术病人进行的前瞻性研究，包含163例NOSES和681例传统腹腔镜手术(conventional laparoscopy,CL)，显示NOSES组和CL组5年无病生存率分别为89.3%和87.3%(P=0.639)。笔者认为NOSES未得到普及的原因可能跟西方人群普遍体型肥胖，NOSES操作难度大，缺乏远期临床效果证据等有关，需进一步行更大规模的前瞻性随机对照试验。

二、国内现状

我国结肠直肠肿瘤NOSES开展较晚，尚处于探索阶段。对于可行性和安全性缺乏有力的循证医学证据支持，制约了NOSES在临床实践中的开展和应用［23］。由此，国内开展一项由多个中心参与的大型回顾性临床研究［24］，汇总了国内79家中心718例结肠直肠肿瘤NOSES的临床数据。结果发现NOSES符合肿瘤根治术要求，并发症发生率为10.6%，术后肛门功能障碍者占1.5%，未发现阴道功能障碍者，近期疗效良好，证实NOSES腹腔镜结肠直肠肿瘤手术的可行性和安全性。以往的研究也证实，NOSES与传统腹腔镜手术对于肿瘤的预后无明显差异［25-26］。NOSES技术在结肠直肠肿瘤手术的微创优势及应用前景得到肯定，因此，近几年结肠直肠肿瘤NOSES发展迅速。根据中国医师协会结肠直肠肿瘤专业委员会NOSES专委会临床数据中心统计，截至2019年6月，我国参与结肠直肠NOSES(colorectal cancer natural orifice specimen extraction surgery，CRC-NOSES)临床研究的医学中心共有298家，计入数据统计的手术达4 084例。结肠直肠肿瘤NOSES的相关研究及报道不断公布。国内研究表明，NOSES后疼痛减轻，促进术后康复，是一种可行、安全、有效的方法［27-28］。同时有研究证实，NOSES结肠直肠癌根治术未增加术后盆腔、腹腔感染及促进肿瘤细胞的种植转移，达到开腹和常规腹腔镜结肠直肠癌根治术的无菌无瘤要求［29］。

三、NOSES得以在国内开展推广的原因

NOSES在国内能开展与推广，笔者认为主要基于以下原因：①NOSES更符合极致微创及加速康复外科理念，术后并发症发生率较低，术后康复较快，住院时间较短，同时也拥有较好的腹部美容效果，更符合人们对微创外科手术的心理需求。②腹腔镜技术广泛普及、迅猛发展，外科医师熟练掌握腹腔镜手术技巧，在腹腔内完成病灶切除及消化道重建，为NOSES的普及提供基础。③腹腔镜器械的更新，特别是3D腹腔镜在临床开展应用，给手术医师提供良好的视野和接近自然的景深感，提高术中操作的体验，使腹腔镜下完成消化道重建等复杂操作更精准与方便。④手术对象对比，东亚人群较欧美人群体型偏小，体质量指数(body mass index，BMI)低，腹腔内脂肪较少，肠系膜厚度偏低，使得NOSES相对容易。⑤与欧美等西方国家外科医师相比，东亚特别是中日韩地区外科医师可能具备更强的腹腔镜手术技巧与操作能力，高质量完成NOSES，这也是目前国内推广及开展较快速的原因。⑥专科学术组织的成立以及多媒体平台对NOSES的解读宣传，为外科医师快速、全面、准确地掌握NOSES提供了技术支持和保障。

常见NOSES术式

Wolthuis等［30］将 NOSES 分为经结肠、经直肠或肛门和经阴道等。王锡山等［14］根据取标本部位及肿瘤位置，将结肠直肠NOSES的具体术式分10种，其中直肠手术包括5种方式，分别针对高、中、低位直肠肿瘤；结肠手术包括5种术式，主要适用于左半结肠、右半结肠以及全结肠(见表1)。10种手术均为癌根治术。

笔者将从以下几方面对结肠直肠NOSES手术方式做简单归纳。

一、根据标本取出途径分类

(1)经直肠或肛门取标本：其中经直肠取标本又分为2种：经直肠断端取标本(标本经远端直肠断端取出，适用于中、高位直肠及乙状结肠切除)；经直肠切开取标本(人为主动切开直肠作取标本通道，适用于男性右半结肠或左半结肠切除)。肛门是结肠直肠NOSES应用最普遍的取标本途径，适用于标本小、容易取出的病人。

(2)经阴道取标本：经阴道取标本主要适用于标本较大、无法经直肠肛门取出的女性病人。如同时满足经直肠肛门及经阴道取标本，笔者认为应尽量选择经直肠肛门途径，以避免对阴道造成不必要的损伤。

二、根据标本取出方式分类

(1)外翻后切除：于标本上切缘离断，经肛门将标本外翻至体外后直视下离断标本下切缘。关于该术式，笔者早期对低位直肠癌经腹肛门拖出切除技术经验进行总结和报道［31］。

(2)拉出后切除：于标本下切缘离断，经自然腔道(直肠或阴道)拉出标本至体外后，离断标本上切缘。

(3)切除后拖出：在腹腔内将标本上、下缘完全离断，经自然腔道(直肠或阴道)拖出标本至体外。

三、根据直肠残端的闭合方式分类

有双吻合器法、单吻合器法(荷包缝合法)和手工缝合法。

此外，根据有无保护套、保护套放入的途径、吻合器钉砧置入的方式和途径等，衍变出多种手术方式。

NOSES适应证

NOSES的基本前提是在无瘤和无菌原则下通过腹腔镜或机器人手术，经自然腔道取出切除标本，并在腹腔内完成肠道连续性重建。适应证的正确选择是手术成功实施的先决条件。然而，国内、外不同学者对NOSES适应证的界定尚不一致。国外研究回顾病人及标本特征，提出BMI<30 kg/m2、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologist,ASA)评分3级，标本直径<6.5 cm的病人开展NOSES 成功可能更大［32］。 国内共识［14］则指出，结肠直肠肿瘤NOSES特有适应证包括肿瘤浸润深度T2～T3，经直肠NOSES的标本最大环周直径<5 cm，经阴道NOSES的标本最大环周直径5～7 cm。相对禁忌证包括肿瘤局部病期较晚、病灶较大、肥胖(BMI≥30 kg/m2)。此外，合并肛周疾病或肛门狭窄者不建议行经肛门直肠NOSES；合并妇科急性感染、阴道畸形或未婚未育以及计划再育的女性不建议行经阴道NOSES。

笔者认为在无瘤、无菌操作原则下，NOSES适应证的把握需考虑标本因素和通道出口因素。这两个因素是决定NOSES成功实施的关键。①标本因素，笔者团队的研究显示，肿瘤最大径5 cm是成功经直肠取出标本的保护因素。如肿瘤最大径＞7 cm则不适合经直肠取标本。肿瘤距离肛门越近，NOSES成功率越高，距离肛门<5 cm最适合经肛门取标本。肿瘤是否合并梗阻导致肠段水肿、直肠系膜厚度亦需充分评估［33］。②通道出口因素，主要基于远端腔道的容受性，排除导致狭窄的可能。如术前远端直肠或肛门是否有外伤及手术史、有无接受局部治疗、局部是否存在炎症水肿等。如有必要，需评估骨盆出口情况。研究显示骨性骨盆较宽较浅、骨盆出口较宽较短有利于NOSES施行［34］。此外，传统认为BMI＞30 kg/m2的病人可能不适合该术式。但临床上BMI＞30 kg/m2、直肠系膜却很薄的病人并不少见。经直肠标本取出手术病人的BMI界值仍需进一步研究。

专家共识(2019 版)［14］指出，结肠直肠肿瘤 NOSES适合肿瘤浸润深度T2～T3，不适用于局部晚期肿瘤，这值得进一步研究与思考。笔者认为NOSES仅仅是标本取出方式的一种选择，确保无瘤、无菌操作下，不影响原有手术策略及肿瘤学效果。有研究探讨T4a期结肠直肠癌应用NOSES的可行性［35］。结果显示，无论在肿瘤学安全性还是手术安全性方面，NOSES都可达到与传统腹腔镜手术相同的效果，而且在术后恢复方面具有一定的优势。笔者亦对腹腔镜直肠癌和肝脏转移灶联合切除NOSES进行初步探索［36］，取得良好的手术效果。综上，在合理选择及充分评估的基础上，可适当扩大NOSES的适应人群［37］，但应由经验较丰富的医院及团队开展，手术应以安全、根治为原则，不可盲目追求“无切口”。

NOSES的优势及其局限性

一、NOSES的优势

(1)由于没有腹部辅助切口，因此降低切口疝和切口感染相关并发症发生的风险。

(2)有效减轻病人术后疼痛，有利于术后早期下床活动、加强咳嗽排痰，降低术后肠梗阻、下肢静脉血栓和肺部感染等多种并发症发生率［38-39］。特别是针对高龄结肠直肠癌病人，研究显示NOSES有利于病人术后康复，并发症发生更少［40］。

(3)NOSES腹部美容效果更好，可满足从事特殊职业及追求腹壁完整性病人的要求，避免腹部切口瘢痕对病人造成心理上的不利影响，有利于减轻病人的精神压力，减少对手术的抗拒，提升治疗的依从性。

二、NOSES的局限性

(1)由于经自然腔道取出标本的特殊性，对于肿瘤本身因素及取出通道因素有较严格的要求，并非所有病人都适合NOSES。病人的性别、BMI和标本的肠管周径、肿瘤的位置和大小等均是导致结肠直肠NOSES局限性开展的原因。

(2)在标本取出过程中暴力牵拉有可能使肿瘤标本破碎、肿瘤播散，导致肿瘤腹腔内种植。此外，在取出标本及重建消化道的过程中，如肠道准备不充分，可出现肠道内容物外溢而进入腹腔，导致腹腔感染等严重并发症发生。

(3)NOSES对术者操作技术及团队配合要求较高，手术难度延长外科医师的学习曲线。由于是在全腹腔镜下完成消化道重建，对于重建技术的把握有高要求，否则会影响重建质量，导致吻合口漏及腹腔内污染等严重并发症发生。目前对于如何更好预防以上并发症的发生，尚无大规模前瞻性的研究数据与报道。故在临床开展中需特别重视。

对NOSES的争议与思考

目前对NOSES的争议主要包括两方面。

一方面，对部分NOSES术式开展的必要性存在较大争议，主要集中在经阴道NOSES及经直肠NOSES。

经阴道NOSES因受到伦理及性别因素的限制，其开展有局限性。年轻女性阴道有较大延展潜力，经阴道 NOSES 可提取较大的肿瘤标本［41］，但对于老年女性，由于阴道壁萎缩导致弹力及顺应性下降，不利于较大的肿瘤标本取出。此外尚有以下难以忽视的劣势存在：①目前尚无循证医学证据证实阴道切口是否会对女性心理及性生活造成影响，是否会影响女性生育功能。②外科医师需具备阴道切开技巧与缝合技巧，技术上比较陌生，操作不当易造成腹腔、盆腔污染及细菌播散，引发感染。阴道残端缝合有欠缺，将导致愈合不良，有阴道残端漏的风险。③经阴道取标本有可能发生肿瘤细胞于阴道壁种植导致复发的风险。有病例报道腹腔镜结肠癌经阴道取标本导致肿瘤阴道复发［42］。

经直肠NOSES主要适用于右半结肠或左半结肠切除的男性病人。该方法拓展了NOSES的适应人群，是对NOSES手术方式的补充和完善。但人为增加一处直肠切口，对于直肠切口的选择以及切口的关闭处理均有较高要求，增加操作难度，有腹腔污染及术后肠漏的风险。关于直肠切口相关的并发症发生率目前尚无大样本量的数据。

以上两种术式为牺牲阴道壁或直肠壁的完整性以完成NOSES，均有严重术后并发症发生的风险。对此两种术式的开展需谨慎，选择何种取标本方式需充分考虑损伤效益比。相比之下，经腹部辅助小切口取标本亦不失为一种合理选择，应避免盲目追求NOSES。笔者对于直肠及乙状结肠肿瘤病人主张经直肠或肛门取标本。腹腔镜结肠直肠肿瘤根治术同时行妇科脏器手术，术中需打开阴道壁者，可顺势而为行经阴道NOSES。对于右半或左半结肠切除标本经阴道及经直肠切开取标本，尚需长时间临床观察与大样本对照研究证据支持。

另一方面，对NOSES的争议包括腹腔污染、肿瘤播散以及炎症反应，如何在手术过程中保证无菌无瘤操作原则。由于NOSES的标本经自然腔道取出，理论上切开肠管无法避免肠内容物或细菌外溢污染腹腔。随着手术技术的提高及保护套设备的不断改良，此类相关问题发生率显著降低。近期有研究对比行3D腹腔镜无切口与小切口直肠前切除术腹腔冲洗液培养结果情况。结果表明NOSES不增加术后盆腔和腹腔感染，符合无菌、无瘤原则［43］。在此笔者分享本中心标本取出的方法：采用近端保留有结扎条带的自制塑料保护袋，将标本完全拖入保护袋后收紧结扎带并用Hemolok闭合。标本连同保护套一起向外牵拉，可有效阻止组织和肠管受挤压产生的液体外溢。同时在闭合的保护套末端予以适当助力。拖出标本时选择钳夹肿瘤的近端，从较细的一端拖出。既方便标本取出，又防止标本撕裂。

近几年NOSES快速发展，其良好的安全性与可行性、完美的微创效果，使微创理念再次深入人心。腹腔镜设备及技术不断完善和广泛应用，将有更多的前瞻性随机对照试验来验证NOSES的远期疗效和安全性，相信NOSES将更规范地开展，造福病人。