育龄妇女产后盆底康复管理

顾春怡

（复旦大学附属妇产科医院，上海 200011）

女性盆底功能障碍 （pelvic floor dysfunction,PFD）是由于盆底的支持结构损伤或缺陷以及功能障碍所引起的一组疾病，包括盆腔器官脱垂、压力性尿失禁、粪失禁、慢性盆腔疼痛及性功能障碍等［1］。盆底功能障碍问题伴随人口老龄化现象而日益突出，严重影响女性健康和生活质量，甚至被称为“社交癌”，成为重要的公共卫生问题乃至社会问题。我国已婚已育的女性中，有近45%的女性患有不同程度的盆底功能障碍［2］。妊娠和分娩可影响PFD的发生和发展，是导致PFD的主要危险因素［3］。研究显示，孕期尿失禁发生率为35%～67%，产后尿失禁发生率为5%～30%，3%～5%的产妇有粪失禁［1,4-7］。产后阶段是预防和治疗PFD的有利时机，因此，及时开展规范化的产后盆底康复管理尤为重要。产后盆底康复是在科学的健康理念指导下，利用现代科技手段和方法，针对妇女产后这一特殊时期的生理及心理变化进行主动、系统的康复指导和训练，使产妇在分娩后一定时间内身体有关器官功能获得全面康复［8］。本文主要从育龄妇女围产期盆底损伤发生机制、产后盆底康复概念、产后盆底康复管理原则以及盆底康复管理干预策略等方面进行阐述，以期为临床医护人员开展规范的产后盆底康复管理工作提供参考。

1 围产期盆底损伤发生机制

育龄妇女在围产期发生盆底损伤的机制较为复杂，受到多种因素共同影响。盆底组织在妊娠过程中因子宫增大而受压、松弛，在分娩期则又受多个危险因素的共同影响，如阴道分娩、产钳阴道分娩、会阴切开术及肛门括约肌损伤等，使盆底支持结构异常，损伤阴部神经并影响盆腔血管营养供给，加上产褥期盆底组织恢复不佳等因素，均可导致女性妊娠期或产后出现压力性尿失禁、尿潴留、性功能障碍或盆底脏器脱垂等问题，也可引发焦虑、抑郁等心理障碍，在很大程度上影响育龄妇女的生活质量和身心健康［9-10］。妊娠阶段，由于子宫不断增大、母儿体质量逐渐增加、母体激素水平改变，使胶原性能降低、含量减少，盆底结缔组织和支持肌肉被逐步牵拉，影响尿道与膀胱的血流量和神经支配，从而导致孕妇盆底支持系统及其功能受到一定程度的损害。孕期女性BMI＞30也是导致孕期出现尿失禁的高风险因素。BMI较大的孕妇易并发血糖、血脂异常，造成盆底功能障碍、膀胱肌肉及神经微血管病变。孕期盆底肌肉支持功能也会出现一定程度的下降［11］。分娩过程中，胎头下降、挤压产道、会阴撕裂及会阴切开等均会对盆底肌纤维和神经造成直接的机械性损伤，盆底肌的持续扩张、拉伸会导致盆底去神经改变等间接性损伤；巨大儿、产程延长、器械助产等可引起尿道、盆底周围组织受损，改变了膀胱颈的活动度，使尿道闭合压下降，容易引起压力性尿失禁的发生［12］。阴道分娩时，由于体内松弛素释放、软产道及周围盆底组织的持续扩张，盆底神经、肌肉受到极度牵拉，直接或间接破坏了盆底支持结构和阴道壁的完整性，造成骨盆不稳定、关节脱位、产道损伤及肛提肌受损，从而导致产后盆底肌力水平普遍降低，成为育龄妇女发生产后盆底脏器脱垂的隐患［13］。

2 产后盆底康复概念

康复涵盖“医学康复”和“教育康复”。对女性PFD康复管理而言，需体现提高盆底功能、早期预防、早期康复、全面康复和回归社会的整体康复观［14］。女性盆底康复是在整体康复理论的指导下，通过对盆底支持结构的训练等，从而恢复并加强盆底功能［15］。产后盆底康复具有预防和治疗产后妇女盆底功能障碍的双重作用，综合运用有关康复治疗技术，可恢复、改善或重建女性在妊娠和分娩过程受到不同程度损伤的盆底有关功能［7］。尽早开始产后盆底康复对防治PFD具有重要意义。系统的盆底康复管理需要妇产科、泌尿科、肛肠科以及康复科等多学科协作，通过专业团队提供及时的预防或治疗性干预，尽可能减少PFD的发生，对保障育龄妇女产后身心健康和生活质量至关重要。

3 产后盆底康复管理的适应证和禁忌证

PFD的治疗包括手术治疗和非手术治疗两方面，盆底康复管理则是非手术治疗的主要方法，是目前公认的、有效且作为一线推荐的PFD防治措施［7］。产后妇女处于特殊生理时期，产后妇女的PFD防治不适宜采取药物及手术等干预手段［8］。产后盆底康复管理强调以普遍性防治为基础，争取为产妇提供系统的盆底康复干预措施。产后盆底康复管理应在对每个产妇进行普遍性筛查的基础上，根据产妇个体情况及医疗机构条件，选择有针对性的盆底功能评估及干预方案。对于有特殊病情的产妇，根据科学性与实用性兼备的理念，选择有关辅助治疗手段［2,8］。产后盆底康复治疗的适应证包括：①盆底肌力减弱，如无法对抗阻力、检测盆底肌力评级≤3级［16］；②产后出现尿失禁或尿失禁在产后持续存在；③妊娠期及产后出现盆底功能障碍的相关症状；④产后出现盆腔脏器脱垂，如盆底肌检测系统评分1期或以上，尤其是伴阴道前后壁膨出；⑤产后性生活质量下降；⑥产后排便异常；⑦产后尿潴留；⑧产后出现如慢性疼痛等与盆底功能相关的异常。产后盆底康复治疗的禁忌证包括：①阴道出血(如产后恶露未净、月经期等)，此时禁止使用阴道内器械进行相关康复治疗；②合并精神及心理障碍，痴呆、癫痫等神经系统疾病；③合并恶性盆腔脏器肿瘤；④泌尿生殖系统疾病的急性炎症期；⑤心脏起搏器植入；⑥伤口感染或有手术瘢痕裂开风险；⑦合并其他病史产妇在进行盆底康复治疗前请相关专科会诊，并在审慎评估后再进行康复治疗。

4 产后盆底康复管理干预策略

本文参照马乐等［8］国内专家团队提出的产后盆底康复流程，主要从健康教育、盆底肌锻炼、盆底肌功能评估、盆底康复干预措施及产后盆底康复的延续管理方面阐述产后盆底康复管理的干预策略。

4.1 健康教育健康教育主要是针对PFD防治知识的教育，包括生理解剖知识，PFD的发病情况、危害、表现、防治知识，产后预防的意义以及产后盆底康复的主要内容等。基于盆底康复训练对改善女性产后盆底功能的益处，产科医疗机构应当在产前阶段常规开展女性PFD普及教育和产后盆底康复指导。如通过医院孕妇学校、微信公众号、产后交流分享会等形式和途径，提高育龄妇女对PFD的认知及产后盆底康复治疗的主动意识。同时，医疗机构应加强对盆底康复管理相关人员的专业化培训，提高其专业知识和技能，并对产妇进行个体化的健康教育。如从产妇的认知需求、文化程度、经济水平、社会心理状况等因素考量，制订形成个体化的盆底康复防治计划［17］。

4.2 盆底肌锻炼盆底肌锻炼是产后盆底康复的主要方法，遵循力量训练的原则，强调收缩时接近盆底肌肉最大收缩能力，以加强盆底肌肉力量，给尿道提供支撑力，防止尿失禁及控制尿急症状。美国妇产科医师学会（American Congress of Obstetricians and Gynecologists,ACOG）于2017年更新发布的《盆腔器官脱垂临床实践指南》中指出，盆底肌康复训练是一项简单、非侵入性的治疗，可有效改善盆底功能，且对于尿失禁和排便功能异常已有明确证据证实其益处［18-19］。在产后42 d内一般不应进行阴道内器械辅助的盆底康复治疗，可通过自行适应性盆底肌肉锻炼来促进产后盆底功能恢复，主要包括手法按摩疗法和凯格尔（Kegel）训练法。

4.2.1 手法按摩疗法手法按摩疗法是指通过按摩盆底肌肉来促进局部血液循环及缓解肌肉痉挛和疼痛的康复方法。按摩时，嘱产妇取膀胱截石位或平卧位，两膝弯曲外展，手涂润滑油，以大拇指指腹发力按摩会阴中心腱外侧，用大拇指指腹（或食指和中指指腹）置于阴道内肛提肌处，以上下震动方式进行按摩，按摩以有热胀的舒适感为宜，每次30 min，每个疗程10~15次［15］。手法按摩疗法可缓解盆底肌肉痉挛和疼痛，唤醒盆底肌肉的本体感觉，适用于所有初行凯格尔训练法的患者。但该法慎用于体内激素水平低下、局部黏膜薄或有溃疡者。

4.2.2 Kegel训练法Kegel训练法是最传统的盆底康复方法，是指通过一定的收缩频率、强度及疗程，进行有意识地主动缩放盆底肌的训练方法。该法要点是嘱产妇自主收缩肛门和阴道，通过正确收缩以耻骨、尾骨肌肉为主的盆底肌肉群来加强盆底肌功能。训练时，产妇应在专人指导下进行收缩肛门、阴道的动作，找到正确的盆底肌肉群，每次收缩不少于3 s后放松，连续训练15~30 min，每日2~3次，或每日150~200次，6~8周为1个疗程［15,20］。Kegel训练法不受时间、地点及体位限制，简便易行，可用于产后常规康复，是盆底康复的首选和主要方法，其对压力性尿失禁的治疗有效率达50%~75%。美国泌尿外科学会 （American Urological Association,AUA）于2012年发布的 《尿失禁诊治指南》中提出，对于治疗女性压力性或混合性尿失禁，推荐将专业人员指导、督促下的Kegel训练作为一线疗法，并至少持续3个月［11］。

4.3 盆底肌功能评估在产后42 d至产后3个月，建议开展产后盆底康复的综合评估，包括PFD的性质、部位、影响范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，至少应在干预前、干预中及干预后各评估1次，为后续制订盆底功能康复治疗计划提供依据。

4.3.1 采集常规和产科病史采集的内容包括年龄、体质量、身高、BMI、随访联系方式等基本信息，孕期及产后泌尿、生殖、消化道相关症状（如排尿、排便情况），生育史、分娩方式、产程时间、分娩时有无阴道撕裂、阴道助产、胎盘残留等生产情况，新生儿出生体质量，产后月经恢复、产后性生活恢复情况，尿常规及阴道分泌物检查结果等。

4.3.2 评估盆底功能可根据产妇病情，选择PFD相关症状及对生活质量影响的问卷评估产妇的盆底功能，如盆底功能障碍问卷、尿失禁生活质量问卷、便秘生活质量量表、疼痛问卷、性生活质量问卷以及排尿日记等［1,21-23］。

4.3.3 专科体格检查由经培训的专业人员实施专科体格检查，评估外阴情况、阴道松弛度、盆腔器官脱垂等。盆腔器官脱垂定量评估 （Pelvic Organ Prolapse Quantitation,POP-Q）是公认的、客观测量三个腔室（前盆腔、中盆腔、后盆腔）器官脱垂严重程度的方法。盆腔器官脱垂定量评估时，嘱产妇进行Valsalva运动（深吸气后屏气，再用力呼气），在最大力屏气时，评估阴道前后壁、宫颈和阴道穹窿的位置，记录盆腔器官脱垂情况，同时检查有无尿道下移、尿液溢出、粪便或气体自肛门排出、会阴体活动情况。

4.3.4 盆底电生理及生物力学评估盆底电生理及生物力学评估可有效和准确地评定PFD的种类、性质、部位、范围和严重程度，定性和（或）定量描述盆底组织的功能状况及水平。①手法肌力测定。临床上常用的手法肌力测定方法包括简易4级评分法、分类型盆底肌力测试、改良牛津肌力评分法（Modified Oxford Scale，MOS）、PERFECT盆底肌指检方法4种。其中，简易4级评分法中肌力消失、减弱、增强均视为异常，其他3种盆底肌力测试的结果肌力小于3级则视为异常。MOS是目前被广泛应用的盆底肌力评估方法，该方法结合阴道指检和阴道压力仪，评估盆底肌收缩力量、回缩强度以及持续时间，评估结果分为5级，0=没有收缩（no contraction），1=收 缩 感 （licker），2=微 弱 收 缩（weak），3=中等度收缩伴有盆底肌的上提（moderate with lift），4=良好的收缩伴有盆底肌的上提 （good with lift），5=强有力的收缩伴有盆底肌的上提 （strong with lift），低于3级被视为需要干预［16］。MOS方法操作简单、实用，但结果判定主观性较强。②压力测量。压力测量主要通过气囊、传感器、专用描记仪等，运用生物力学原理测量尿道、阴道和肛门内压力，以评估盆底肌肉的控制力和强度。目前常用的有简易仪表型和数字化的专用测量仪器。③盆底表面肌电评估 （Glazer评估）。Glazer评估是用表面电极采集盆底肌肉在进行一系列收缩和放松活动时产生的电活动图形，即利用表面电极对肌肉兴奋时所产生的电流变化加以引导、放大、记录后所得到的图形，经计算机处理为对肌肉功能状态特异和敏感的客观量化指标，主要用于评价神经肌肉功能。④盆底控尿功能评价。盆底控尿功能评价主要包括A3反射、生物场景反射、阴道动态压力3个指标。A3反射是控尿反射中的重要反射之一，使用阴道腔内电极进行评估，嘱患者按照场景模块进行盆腔肌肉收缩，通过专用仪器描记反应曲线图，以评估控尿功能是否正常；生物场景反射也是控尿反射中的重要反射之一，是根据患者不同场景下（咳嗽、打喷嚏、搬重物、爬楼梯等）的漏尿情况选择所需检测的场景模块；阴道动态压力是指将压力球囊置于阴道中部，嘱患者用最大力量收缩盆底肌肉，采用专用仪器描记的压力值，阴道动态压力正常值为80~150 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），如果压力下降，则说明有盆底肌控尿异常或性功能障碍可能。⑤性功能评估。性功能评估主要是使用阴道腔内表面电极及盆底肌肉探头，在产妇观看测试视频过程中通过专用仪器描记盆底肌肉反应曲线，以评估性功能是否正常。

4.4 盆底康复干预措施产后42 d至产后3个月，是盆底组织和肌肉康复的关键时期。经专业的盆底功能评估后，护理人员可在指导产妇行盆底肌锻炼的基础上，为产妇制订个性化的盆底康复干预措施。

4.4.1 盆底康复器辅助训练盆底康复器辅助训练是一种借助辅器具的盆底肌主动锻炼法，属于初级的生物反馈疗法。盆底康复器又称阴道哑铃，常由带金属内芯的5个医用材料球囊组成，球囊最大直径相同而重量不等或重量相同而最大直径不等。使用时，建议从最轻的或最大的盆底康复器开始，将其置入阴道内并持续15~20 min，当产妇能在阴道内自如掌控时逐步增加重量或缩小体积，并逐渐加入下蹲、咳嗽、跳跃等活动，循序渐进地增加训练难度和强度。盆底康复器辅助训练法简单、易行、安全、无不良反应，可作为产后长期居家盆底康复的方法，但禁用于产后恶露未净或月经期、泌尿生殖道活动性感染者。

4.4.2 盆底生物反馈疗法盆底生物反馈疗法是一种通过生物反馈仪，在已转换的盆底肌图像、声、光等信号引导下进行特定肌肉收缩的盆底肌主动锻炼方法，包括肌肉生物反馈、膀胱生物反馈、A3反射和场景生物反射等。该法安全无创，但因需要放置阴道电极，除盆底康复器辅助训练法的禁忌证外，恶性肿瘤、安装心脏起搏器及癫痫等神经系统疾病患者慎用。

4.4.3 盆底电刺激疗法盆底电刺激疗法是一种通过电刺激治疗仪，运用电刺激技术刺激盆底肌肉或神经，从而使肌肉收缩的盆底肌被动锻炼法。此法要点是电极放置在组织电阻低和(或)靠近阴部神经分支处，且应根据治疗目的选择电极，最常用的是置于阴道内距盆底肌群较近、电阻较低的阴道电极，治疗粪失禁等后盆腔功能障碍时可选用肛门电极。盆底电刺激疗法使用低电流且作用浅表，安全性较高。但盆底电刺激疗法治疗PFD的有效率报道不一，不推荐其作为压力性尿失禁的常规治疗方法，其禁忌证同盆底生物反馈疗法。

4.4.4 盆底触发电刺激疗法盆底触发电刺激疗法又称肌电触发生物反馈疗法，是一种通过盆底电刺激生物反馈治疗仪，联合运用电刺激技术和肌电生物反馈技术进行盆底肌肉主被动结合锻炼的方法。此法将肌肉活动时的最高肌电信号设为肌电触发阈值，嘱产妇主动收缩盆底肌（主动锻炼），当自身产生的肌电信号强度达到阈值时给产妇以电刺激（被动锻炼）。盆底触发电刺激疗法能够刺激盆底肌肉收缩、刺激阴部神经、改善血液循环、增强盆底肌肉的紧张性，可增强盆底肌肉的强度和弹性；或刺激膀胱壁肌肉行被动节律性运动，促进膀胱血液循环，减轻因分娩造成的膀胱黏膜充血水肿，一定程度上可改善排尿功能，预防尿潴留［24-25］；还可带动子宫韧带活动，加强子宫收缩，促进产后恶露或宫腔积血的排出及盆底血液循环，有助于子宫复旧［9,26］。该疗法至少治疗1个疗程，共5周，每周2次，每次间隔2~3 d，每次20~25 min。盆底触发电刺激疗法整个过程无创、无痛，是治疗产后PFD的常用方法［27］。

4.5 产后盆底康复的延续管理在产后盆底康复治疗实施后，即产后3个月至产后12个月期间或之后，为维护育龄妇女的盆底功能健康，需要对其进行延续管理，如通过电话、医院复诊等形式对其进行随访和评估，通过定期的复查和监测了解盆底康复治疗的效果和远期发病率。康复治疗效果的有效性评价包括主观性评价和客观性评价，主观性评价是指症状缓解，有关症状问卷及生活质量问卷得以改善；客观性评价是指体征恢复，包括POP-Q评分、辅助检查指标改善［16］。同时，PFD患者往往合并一些心理问题，甚至会出现产后抑郁症。因此，提供有效的心理干预是产后盆底康复的一种必要补充手段。在充分了解产妇病史的基础上，向其讲解PFD发生的各种原因、临床表现、具体康复措施和预后，使其消除顾虑并能积极配合治疗。同时，指导患者养成良好的生活方式，如良好的饮水及排便习惯，饮食中增加膳食纤维，避免便秘，睡前4 h限制液体摄入；避免过度肥胖，对于BMI＞30的患者，应与其共同制订减重计划；治疗慢性咳嗽，实施戒烟干预；避免过度增加腹压，减少或避免提重物、大笑、跑跳、快步行走及久站、久坐、久蹲等动作，督促其进行盆底肌锻炼［28］。

5 小结

盆底功能障碍是影响我国育龄妇女身心健康和生活质量的常见疾病之一。在产后早期进行盆底肌锻炼并开展盆底功能评估，根据评估结果进行积极的盆底康复训练，能够促进盆底肌肉的修复、降低尿失禁发生率并改善盆腔器官脱垂，从而有效预防女性PFD的发生。产后早期盆底康复具有安全、无创伤、无痛苦，且无传统药物及手术等治疗方法引起的不良反应，适应现代社会人群的健康需求。产后早期是防治PFD的重要阶段和最佳时机，产科医疗机构应当建立系统、规范的产后盆底功能评估和盆底康复管理体系，制订具有针对性的产后盆底康复管理方案，指导产妇进行正确的产后盆底康复训练，以降低近远期PFD发生的风险。对育龄妇女而言，产后盆底康复管理并非时段性的干预措施，而是一项长期甚至终身的重要健康任务。