依托紧密型医联体的互联网医院的实践探索

邱建忠 陈 旭 李宏涛 曹茂诚 张志勇

1 深圳市宝安区人民医院 广东深圳 518101；2 深圳市新元素医疗技术开发有限公司 广东深圳 518101

区域医疗联合体简称“医联体”，是将辖区内的医疗资源整合在一起，如三级、二级、社区医院，用以平衡医疗资源分配，分流患者[1-2]。紧密型医联体有助于推进分级诊疗就医，平衡医疗资源，优化就医格局[3]。互联网医院是医疗资源从线下延伸到互联网端，将实体医院的业务流程延伸到网络，转移部分患者或部分业务流程至线上，拓展了医疗服务维度，可以实现医联体区域内医疗资源共享，促进分级诊疗实施[4]。深圳某医院(集团)是由一家公立三甲医院、一家公立二甲医院和27家社区健康服务站组成的紧密型医联体，经深圳市卫生健康委员会批复同意开展互联网诊疗服务，并批准该互联网医院以第三名称正式挂牌。2020年2月开始运营互联网诊疗服务，运营以来在业务量以及产品技术创新性等方面均取得显著成效。

1 互联网医院建设与实践

1.1 系统建设

该互联网医院系统针对医生、就诊人、运营管理者分别提供PC端和移动端。PC端包括医生、药师、运营管理者WEB端，移动端包括医生端微信小程序、就诊人端微信小程序。医联体内线上线下信息系统数据互联互通，资源共享。系统数据接入广东省互联网医疗服务监管平台、深圳市医疗保障局信息平台、深圳市全民健康信息平台，接受主管部门的监督管理。

1.2 运营模式

互联网医院有二种模式：第一种模式是由医院主导建设与运营，依托单体医院或者医联体的互联网医院；第二种模式是由企业主导建设与运营，搭建的互联网诊疗平台[5]。该互联网医院的运营模式是医院主导建设和自主运营，依托紧密型医联体，线下线下一体化医疗服务模式。

1.3 业务功能

图文咨询与视频问诊是最基本的业务场景。其中视频问诊是一个完整的线上诊疗过程，完成在线预约、问诊、病历、诊断、医嘱、审方、支付和药品配送。系统提供电子处方流转、中药代煎服务、线上护理门诊、线上MDT功能、满意度评价、线上客服服务、健康科普等业务。特色业务有：①在线“中医调理”功能模块。就诊人在线填写中医体质辨识问卷调查表，医生与就诊人连线视频问诊，判断就诊人体质状况，提供中理调理或养生建议，养生汤剂或膏剂配送到家。②一站式健康体检服务。提供检前咨询、预约，检后报告查询、报告解读，检后线上就医服务。③“互联网+护理”。采用线上线下融合的医疗服务模式，线上预约、评估、支付、记录，线下提供上门医疗服务。

1.4 主要成效

1.4.1 优化医疗服务体系，均衡医疗资源 “互联网医院”“远程医疗”等信息技术是融入医学领域、连接城市大型公立医院与基层医院，尤其是偏远、薄弱地区基层医院的优秀介质， 是实现优质医疗资源下沉、落实分级诊疗制度、提升优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率的重要路径[6]。该互联网医院主要由医联体内的医护人员坐诊，同时也允许医联体外的医生在办理多点执业的合法手续后线上坐诊。至2021年7月，线上注册坐诊的医护人员共有925位，其中社区健康服务站的医生173位，医联体外的医生2位。就诊人可以在互联网医院上预约社区健康服务站的家庭医生或全科医生就医，有需要者转介到医联体内专科医生进行线上或线下门诊/住院进一步治疗。通过医联体内线上线下的数据互联互通，医联内体外的医生均使用同一个互联网医院平台提供医疗服务，逐步形成“线上线下一体化，院内院外一体化，上级下级一体化”的医疗健康服务体系。

西藏察隅县人民医院是该医联体的对口帮扶单位，互联网医院开展线上远程医疗，采用B2C(互联网医院坐诊医生-病人)、B2B2C(互联网医院坐诊医生-当地医生-病人)、线上MDT(多个互联网医院坐诊医生-当地医生-病人)多种模式，为当地人民提供线上就医服务，帮助解决当地的医疗服务需求。数据显示2020年7月1日—2021年7月1日，西藏察隅县人民在深圳市宝安区人民医院互联网医院的线上就诊记录有263人次。

1.4.2 提供新的医疗服务模式 互联网医院提供“线上医疗服务”或者“线上线下融合的医疗服务”模式。医生使用移动设备，可以利用碎片化和业余时间为就诊人提供医疗服务，打破了时空限制，最大化地利用医生这一宝贵的医疗资源。在抗击新冠肺炎疫情中，无接触的互联网医院为患者提供了更加安全便捷的医疗服务模式[7],可以减少来院就诊的人数，减少人员聚集的机会,有效切断病毒的传播途径，降低感染风险，为今后应对类似突发公共卫生事件，以及传染病疫情管控，提供了一种新的应对模式。

1.4.3 推动医疗费用支付和药品供应方式的变革 互联网医疗推动医疗费用支付方式的变革，利用“微信或支付宝”支付方式，基于电子社保卡/医保电子凭证，自费和医保患者均可以实现在线脱卡支付。通过电子处方流转提供了新的药品供应方式，就诊人自主选择由医院药房或社会药房供应药品，可以选择药品快递到家或到院自取。该院电子处方流转的方式是互联网医院系统与医疗保障局信息系统做数据接口，经相关部门认证的第三方社会药房登陆医疗保障局平台获取电子处方信息，再给就诊人供应药品。目前该院正在探索其他形式的处方流转。

1.4.4 提供新的就医方式，提高效率，降低成本 与“去医院就医”的传统方式不同，互联网医院提供的是“在家中就医”新方式。灵活的就医方式不仅为患者降低了时间和物质成本，还打造了新型的医患沟通场景，帮助医患沟通[8-9]。该互联网医院具有线上线下一体化的技术架构和业务流程，就诊人在线下就诊后，可以在线上找到合适的医生进行咨询和复诊，获得连贯的医疗服务。需要长期用药的慢性病患者通过互联网医院线上复诊和药品配送服务，在疫情期可以不用担心没药可用。2020年2月1日开始运营至2021年7月1日的统计数据显示：互联网医院累计注册用户115 633个，提供医疗服务316 857人次，其中视频问诊59 488人次，图文咨询257 369人次，开处方18 050人次，药品配送到家41 903人次。

2 质量要求与行为监管

互联网医疗的本质上仍然是一种医疗行为，必须确保医疗质量与安全。2018年国家卫生健康委《关于印发互联网诊疗管理办法(试行)等3个文件的通知》规定了互联网医疗范畴，规范互联网诊疗活动，保障医疗质量和安全，推动互联网医疗服务高质量发展[10]。互联网的“虚拟性”带来了更不可控的医疗质量风险，必须制定相应的医疗行为规范、技术保障等制度,建立互联网医疗服务闭环监管体系，提升互联网医疗质量水平[11]。该互联网医院在质量与安全的要求、行为监管方面主要做了以下的工作：

①完全按国家的相关规定来建设与运营，相关医疗服务产生的数据全程留痕，可查询、可追溯；②按规定与上级主管部门的信息平台做数据对接，接受上级主管部门的实时监管；③制定一整套互联网医院的院内管理制度与技术标准，包括执业医师准入管理制度、就诊人知情同意与登记制度、医务人员培训与考核制度、在线复诊患者风险评估与突发状况预防处置制度、电子病历书写规范与管理制度、互联网医院诊疗管理办法、处方审核规范、突发事件应急方案等；④医护人员必须接受相关的培训与考核，要求医生在接诊之前必须审核就诊人提供的病历资料，评估诊疗风险，判断是否适合进行线上诊疗，及时告知并引导不适合线上诊疗的就诊人来医院线下诊疗；⑤系统设置电子病历与电子处方的自动质控系统，强制要求电子病历与电子处方必须符合相关质控标准；⑥制定医生在线诊疗评价标准，医务、质控、药学等相关职能部门对互联网医院的医疗行为进行质量监管。

3 困难与问题

3.1 思维与习惯转变困难

线下到线上，除了技术问题，更大的挑战是医生和就诊人双方长期诊疗习惯的改变，包括彼此之间信任关系的重构、繁重的常规医疗之余医生开展线上诊疗的动力不足等[12]。江虹等[13]对1 788位居民的调查后认为居民对互联网医疗服务的态度积极、需求迫切，但认知程度偏低，需加大宣传力度以改变传统的就医习惯。该院在推广互联网医院业务过程中遇到的首要障碍，是医生或就诊人担心达不到预期治疗效果或医疗安全问题，秉持传统思维，不愿意接受线上诊疗新模式。该院运营数据显示，至2021年7月注册医护人员有925位，但是每个月都有三分之一左右的人是一直处于潜水状态，没开展线上业务。针对医生的问题，该院的主要措施是定期向医联体内的医护人员进行业务培训与推广，鼓励医生改变思维，推介自己的线上业务；针对医联体内线下的就诊人加大宣传力度，以改变就诊人传统的就医习惯。

3.2 医保支付政策的制约

现行医保管理不能满足“互联网+医疗”发展需求[14]。深圳市现阶段的医保政策规定只有深圳本地综合医保的患者，并且指定只有“高血压、糖尿病等19种慢性病特定病种”在互联网医院上复诊时才能用医保支付药费，其它常见病、慢性病线上就诊不纳入医保支付，线上开具的检查检验申请亦不纳入医保支付，严重影响了人民群众到互联网医院线上就诊的意愿。医保支付政策对依托于实体医院的互联网医院影响极大，只有制定更合理的医保支付政策，采用线上线下同一标准的医保支付政策，让人民群众更愿意在互联网医院线上复诊就医，互联网医院才能长久生存。

3.3 定价不合理，激励机制不足

互联网医院建设前期投入大，运行成本高，一次线上诊疗行为，从医生、客服、药师、工程师、物流人员、管理人员等，至少需要7个人力成本。目前深圳市规定互联网线上就诊只能收取25元/次的诊查费，盈利方式单一，没有成本优势，线上业务对实体医院的收入、科研没有实质性影响，医院将失去积极性。为最大化医疗供给及效率，依托于实体医院的互联网医院的坐诊医生需要先完成线下诊疗任务，再利用业余和碎片时间来完成线上业务，属于额外增加的工作量，不合理的定价导致没有合适的激励机制，自己价值不能被认可与兑现，医生失去积极性。

3.4 网络及信息技术的不足

互联网医院系统运行需要联通内外网，要与多个第三方系统做数据接口，对系统、网络、硬件设备有特别的要求，需要稳定顺畅的通讯网络。线上诊疗过程可能出现网络不稳定、系统Bug、就诊人不会操作等情况，导致业务进行不下去，严重影响医患双方的体验感。为应对这种情况，需要组建一个运营团队，特别是线上客服人员和系统工程师，线上客服是医患双方之间的桥梁，良好的线上客服服务是互联网医院线上业务正常运行的重要支撑。

3.5 技术规范与行业标准滞后

国家出台了互联网医院管理办法等相关文件，各地方政府亦都制定一系列地方政策鼓励互联网医院发展，但是目前还缺乏统一的技术规范与行业标准、质控标准，容易出现“擦边球”现象，比如目前政策文件尚未明确规定常见病和慢性病的哪些具体病种可以进行线上复诊。我们建议相关部门应组织专家学者进行论证，利用ICD编码，讨论出台详细具体的互联网复诊病种目录，明确医生网上复诊业务范畴。制定具体的病种目录，可以避免盲目求医，减少医患纠纷，促进互联网诊疗的稳步发展。

3.6 人才匮乏，运营与推广困难

互联网医院建设运营和医疗息息相关，需要既懂信息技术、又懂医疗、还懂运营的复合型人才组建专门的运营团队，目前互联网医院整个行业里这样的复合型人才极为匮乏。而且作为依托于公立医院的互联网医院，用于互联网医院业务的宣传与推广的投入与手段也极为有限。人才匮乏与投入不足造成其运营与推广的困难。

4 讨论

通过互联网医院建设能助力医联体工作，进一步方便患者就医，降低患者就医成本和医疗服务成本，提升医疗服务质量和效率[15]。互联网医院建设与运营过程中仍面临着很多的困难和挑战，需要从政府、医院和信息技术层面共同努力，充分利用现代信息技术，持续创新“互联网+医疗”服务模式和制度，推动互联网医院高质量可持续发展。

4.1 政府部门层面，制定与健全互联网医院的法律法规，细化制定行业标准，规范监管制度,加强监管。加大政府投入，制定考核方案，建立激励政策，激发各医院开展互联网医疗的积极性。通过成本核算，合理科学定价，提高医疗服务费，让医院与医生有足够的积极性参与互联网医疗。大力推动线上线下一体化的医保支付政策，使得互联网医院能良好长久运行，让更多的人民群众能够享受方便、快捷的“互联网+医疗”服务。

4.2 医院层面，要抓住政府利好政策的机遇，整合医院内部的资源，储备懂技术、又懂医疗、又懂运营的复合型人才，设置专门的互联网医院运营团队，提升医疗资源服务效能。制订绩效激励制度，设计合理的激励机制，平衡利益分配，激发医护人员的参与热情，减少互联网医院“潜水医生”的情况。鼓励医生建立个人品牌，引导医生在线上注册执业，可以利用医师多点执业的政策，引进名医专家和医疗新技术，增加患者的医疗服务获得感。不断完善院内的规章制度，强化医疗质量监管，利用完善的制度来约束和监管互联网医院线上医疗行为，保障医疗质量与安全。

4.3 系统建设方面，依托医联体的互联网医院的系统建设主要考虑以下3个方面：①按照线上线下一体化的业务逻辑，医联体内各院区、社区健康服务站的系统数据互联互通，让三甲医院、基层医院和社康区健康服务站医生都利用同一个互联网医院平台为就诊人服务，形成了区域联合的健康服务新模式，提高医疗资源配置的均衡性和优质医疗资源可及性；②充分运用大数据、云计算、人工智能等信息技术来开发更科学、先进、人性化的技术应用，扩大线上业务功能，提升优质服务可及性；③加强互联网医疗服务平台、智能设备、关键信息的基础设施、数据应用的信息防护，组织信息安全隐患排查与监测预警，确保患者信息等敏感数据存储安全[16]。

5 结论

互联网医院将实体医院线下医疗业务延伸至线上，形成一种新的医疗服务模式，改善了患者就医体验。依托紧密型医联体的互联网医院实现医联体区域内医疗资源共享，优化就医格局，促进分级诊疗实施。互联网医院建设运营过程中存在的一些问题，例如医生和就诊人双方诊疗习惯的改变困难，需要制定更为合理的医保支付政策和线上医疗服务价格，需要确定统一的技术规范与行业标准、质控标准来确保医疗质量与安全。而缺乏互联网医院运营管理复合型人才、如何确保医疗信息安全等问题，则需要继续在互联网医院建设探索实践中不断完善，能确保互联网医院高质量可持续发展。