病毒性脑膜炎行腰椎穿刺术并发硬膜外脓肿一例并文献复习

姚本海，曾尤超，唐青青，郭霞，詹剑

遵义医科大学第二附属医院神经内科，贵州 遵义 563000

病毒性脑炎的诊断主要依赖腰椎穿刺术脑脊液检查[1]。硬膜外脓肿(spinal epidural abscess，SEA)是腰椎穿刺术的潜在并发症之一，通常表现为发热、腰痛、局部压痛、神经功能缺损或感染标志物升高[2-4]。本文报告1例病毒性脑膜炎行腰椎穿刺术后并发腰椎硬膜外脓肿并软组织感染患者，通过复习相关文献，对腰椎穿刺术引起的硬膜外脓肿的诱因、诊断及治疗进行总结。

1 病例简介

患者女性，46岁，因“头晕、头痛3 d”于2020年6月15日入院。患者3 d前因受凉感冒后出现头晕、头痛，伴呕吐，颈部僵硬，卧位时减轻，坐位、行走时明显，感行走不稳，无发热、抽搐，病来精神、饮食差。既往史：有高血压病史，未服药。2+年前因右侧乳腺癌行乳腺癌根治术，行放化疗治疗，长期服用阿那曲唑片1 mg口服，1次/d，注射用醋酸亮丙瑞林3.75 mg皮下注射，1次/月。入院查体：生命体征平稳，右侧乳房缺如，见长约8 cm陈旧手术瘢痕。神经系统检查：神志清楚，颈强阳性，Kernig征、Brudzinski征阴性，余无阳性体征。辅助检查：血常规、肾功能、血糖、凝血功能提示正常；肝功能提示丙氨酸氨基转移酶(ALT)46 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)40 U/L；电解质提示血钾3.18 mmol/L；心电图、脑电图检查均正常；胸部CT提示右肺上叶渗出性病变，右乳术后改变；颈椎MRI提示颈椎退行性变；头颅MRI提示颅脑未见异常。2020年6月16日第一次腰椎穿刺术：脑压30 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)，脑脊液常规：潘氏试验++、白细胞14×106/L，脑脊液生化：蛋白1 255.8 mg/L，脑脊液涂片：未找到抗酸杆菌及隐球菌孢子。复查肝功能、电解质提示正常。诊断：病毒性脑炎。予以阿昔洛韦(0.5 g静脉输液，1次/8 h)抗病毒、补液等治疗。患者头晕、头痛症状改善不明显，加用激素：倍他米松磷酸钠(10.52 mg静脉输液，1次/d)治疗，患者头痛好转，仍感头晕，2020年6月28日第二腰椎穿刺术：脑压60 mmH2O，脑脊液常规：潘氏试验+++、白细胞24×106/L，脑脊液生化：蛋白3 116.6 mg/L。继续加强抗病毒、激素、补液治疗。2020年7月4日第三腰椎穿刺术：脑压90 mmH2O，脑脊液常规：潘氏试验++、白细胞9×106/L，脑脊液生化：蛋白1 320.5 mg/L。患者头晕好转，根据临床症状、脑脊液表现，治疗有效。但患者出现腰胀、左下肢行走费力，本拟行腰椎MRI检查，患者及家属要求出院，嘱出院后继续抗病毒：泛昔洛韦分散片(0.25 g口服，3次/d)治疗。出院后1 d患者出现腰骶部疼痛，为牵拉样胀痛，疼痛时活动受限，不能站立及行走，放射至下肢疼痛，口服止痛药物后症状稍缓解，无肢体活动不灵及麻木，无大小便障碍，因“腰骶部疼痛”再次入院。查体：体温(T)36.2℃，心率(P)110次/min，(呼吸)20次/min，血压(BP)135/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，平车推入病房，腰骶部压痛、无红肿。神经系统检查：无阳性体征。辅助检查：血常规提示白细胞13.83×109/L、中性粒细胞0.93、中性粒细胞绝对值12.86×109/L、淋巴细胞0.04、淋巴细胞绝对值0.55×109/L，肝功能提示：谷丙转氨酶(ALT)258 U/L、AST 64 U/L、血清碱性磷酸酶(ALP)238 U/L、谷氨酰基转移酶(GGT)226 U/L，C-反应蛋白160.12 mg/L，降钙素原<0.12 ng/mL，血沉53 mm/h，腰椎MRI(2020年7月13日)提示腰椎退行性变，L4～S1椎管脓肿或血肿，L4水平腰背部软组织广泛肿胀；腰椎MRI增强考虑腰段椎管感染、腰背部软组织感染(图1)。考虑椎管感染，故未行腰椎穿刺术。诊断考虑：腰椎硬膜外脓肿并组织感染、病毒性脑炎(恢复期)、药物性肝损害。考虑患者感染重予以盐酸莫西沙星0.4 g静脉输液(ivgtt)，1次/d(qd)，头孢噻肟钠2.0 g静脉输液(ivgtt)，1次/12 h(q12 h)联合抗感染、保肝治疗等治疗。请骨科会诊建议行腰背部彩超、局部穿刺行细菌培养，警惕厌氧菌感染，将头孢类换为奥硝唑。腰背部彩超提示腰骶部低回声团块。腰背部行细针穿刺未抽出液体，换用奥硝唑后患者出现头痛，故停用，予头孢联合喹诺酮抗感染。治疗两周后复查腰椎MRI平扫(2020年7月31日)：腰椎退行性变，L4～S1椎管病变，L4水平腰背部软组织广泛肿胀，与2020年7月13日片比较椎管内病变吸收减少，椎管内病变稍缩小；患者腰骶部疼痛、下肢胀痛较前好转。但患者出现发热，体温高达38.9℃，血常规提示白细胞3.95×109/L、中性粒细胞0.87、淋巴细胞0.09、淋巴细胞绝对值0.36×109/L；C-反应蛋白14.20 mg/L；肝功能：GGT 58 U/L；抗核抗体谱+抗核抗体阴性，类风湿因子22.7 IU/mL，抗环瓜氨酸肽抗体阴性；心脏彩超提示正常。结合患者临床症状好转，感染指标无明显增高，腰椎MRI病灶缩小，发热原因考虑药物性，停用所有输液治疗，停用3 d后体温逐渐恢复正常。再次请骨科会诊：虽然腰椎脓肿感染较前吸收，但未完全吸收，仍需继续加强抗感染治疗，如患者同意可行手术治疗。血培养未见细菌生长。遵骨科会诊意见：患者及家属不同意手术，故予以左氧氟沙星、头孢他啶联合抗感染治疗，先加用盐酸左氧氟沙星0.3 g静脉输液(ivgtt)1次/d(qd)，观察3 d未出现发热等副作用，加用头孢他啶2.25 g静脉输液(ivgtt)每8 h一次(q8h)联合抗感染治疗。先后经规律系统抗感染治疗约50 d，复查腰椎MRI平扫+增强(2020年8月29日)：腰椎退行性变，L4～S1硬脊膜增厚，L4～5软组织肿块，与2020年7月13日片比较椎管内病变明显缩小，腰背部病变稍缩小(图2)；患者腰骶部、下肢无疼痛，下肢无肿胀，行走不受限，患者要求出院，嘱出院后继续口服左氧氟沙星片0.3 g，1次/d(qd)、头孢克肟分散片0.1 g，2次/d(bid)抗感染。出院1个月后门诊随诊，患者感腰部酸胀，无腰痛，行动自如，本复查腰椎MRI，但患者未同意。

图1 患者治疗前腰椎MRI影像

图2 患者治疗后腰椎MRI影像

2 讨论

临床上SEA是一种罕见且严重的中枢神经系统感染，典型的诊断三联征包括背部疼痛、发热和神经功能障碍，通常只有2%～33%存在三联征[5]。SEA最常见于腰椎(48%)、胸椎(31%)和颈椎(24%)[6]。根据最近研究表明，在大型三级诊疗中心，住院患者中发生率从2/10 000增加至10/10 000[7-8]。全世界死亡率为5%～16%[9]。SEA几乎50%通过血行播散到达脊髓硬膜外间隙，其次是相邻组织播散和医源性播散(腰椎穿刺和硬膜外镇痛)[10]。感染的危险因素包括高龄、慢性疾病(糖尿病、肝硬化、癌症、风湿病等)、医源性、使用免疫抑制剂、获得性免疫缺陷综合征(HIV)、静脉注射毒品[11]。本例患者有乳腺癌病史，行放化疗，免疫力低，因病毒性脑炎行腰椎穿刺术(三次腰椎穿刺均在同一间隙L3/4)导致硬膜外脓肿，与文献报道相符合。SEA感染最常见的细菌是金黄色葡萄球菌，其次是革兰氏阴性杆菌、链球菌凝固酶阴性葡萄球菌、多种微生物、厌氧菌和未知细菌[12-13]。发病机制为病源微生物由血行播散通过邻近的脊柱、椎间盘间隙、关节突、肋椎关节进入硬膜外腔。大多数SEA是脊柱感染的一部分，少数SEA由医源性引起[14]。

MRI为首选检查方法，其具有清晰显示软组织、硬膜外区域、椎间盘及椎间隙的优势，灵敏度为96%，特异度为93%[15-17]。

该病例结合病史特点诊断为腰椎硬膜外脓肿。但临床上SEA需和下列疾病相鉴别：(1)脊髓硬膜外血肿，病因包括医源性因素，抗凝及抗血小板治疗、脊椎穿刺，非医源性因素，代谢或遗传导致的凝血功能障碍、创伤、怀孕、血管畸形，突发急性剧烈疼痛、瘫痪、括约肌功能障碍，CT或MRI发现梭形肿块，血肿常位于硬脊膜背侧，尽早手术治疗。(2)脊髓蛛网膜炎，多慢性起病，病前有感染性疾病、外伤史、肿瘤等，临床表现多样性，脑脊液蛋白高，脊髓造影脊髓腔不规则狭窄，MRI有时可见蛛网膜囊肿，治疗以原发病为主，有囊肿时可行手术摘除。(3)脊柱结核，临床表现为腰背部疼痛、活动受限、消瘦、发热、盗汗，脊膜和脊髓受累时出现肢体疼痛、麻木、乏力、活动障碍、尿便障碍等，影像学表现为椎体破坏，椎管内硬膜外脓肿呈梭形，压迫脊髓或硬膜囊，导致椎管狭窄，治疗以抗结核为主，脓肿压迫可行手术清除。(4)脊髓硬膜外血管畸形，突发起病、症状反复发作特点，多数表现为急性腰部疼痛，肢体麻木、无力及尿便障碍，诊断主要依靠脊髓血管造影(DSA)、CTA、MRI及MRA，影像学表现为脊髓表面血管扩张、引流静脉迂曲扩张，脊髓水肿增粗，治疗采取介入栓塞、手术。(5)脊髓硬膜外肿瘤，起病缓慢，疼痛是常见的症状，脊髓受压出现相应的临床表现，MRI表现病变位于脊髓硬膜外，T1低信号，T2等信号或高信号，病变增强异常强化。

关于SEA治疗，有神经功能障碍者应立即外科手术减压；无神经功能障碍者给予抗生素治疗，标准疗程为6周左右[14]。本例患者采取保守治疗，抗生素总疗程达12周，患者预后较理想。本例报道提示，在临床上遇到有慢性疾病、免疫力低下的患者，行腰椎穿刺术时需警惕并发硬膜外脓肿的可能。