接纳承诺疗法在癌症患者负性情绪中的应用进展

徐欢欢，胡慧敏，张晓霞，喻小艳，张翀旎

(南昌大学a.护理学院； b.第一附属医院医务社工部，南昌 330006)

癌症成为严重威胁全球健康的公共卫生问题。根据GLOBOCAN 2018数据显示，全球癌症新发病例数为1810万例，死亡例数为960万例，其中中国约占全球新发病数和死亡数的23.7%(960万)和30.2%(290万)[1]。癌症患者在承受疾病本身和治疗所带来的生理痛苦的同时，还要承受心理上的困扰，其中以焦虑、抑郁最为常见[2-3]。有报道[3]显示，焦虑、抑郁的发病率分别为17.9%、11.6%。焦虑、抑郁等负性情绪不仅严重影响癌症患者的治疗依从性及生活质量[4]，而且会增加其死亡风险。有研究[5]显示，有焦虑、抑郁的癌症患者比无焦虑、抑郁癌症患者死亡风险增加32%。目前，临床上不仅关注如何改善癌症患者的症状，缓解其情绪以提高生活质量也成为关注重点。接纳承诺疗法(acceptance and commitment Therapy，ACT)是一种基于功能性语境主义和关系框架理论的现代认知行为疗法，被称之为“认知行为疗法第三浪潮”[6]。ACT的目标不是减少症状，而是帮助个体过上有价值、有意义的生活[7]。最近，一项系统回顾性分析[8]显示，ACT在改善癌症患者的负性情绪中取得较好的效果。本文对近年国内外ACT在癌症患者负性情绪中的应用作综述，以期为今后对癌症患者进行心理干预提供参考。

1 ACT概述

1.1 ACT起源及发展

ACT是由美国心理学家HAYES等[9]于二十世纪九十年代创立的以功能性语境为哲学背景，以关系框架理论为理论基础的心理治疗方法，是认知行为疗法的最新发展。2011年由曾祥龙等[10]将其引入我国，该法融合了佛学、禅宗等许多东方文化，适宜在中国人群中应用。HAYES等[11]认为，人类心理产生的独特之处在于能够给事件建立任意的联系，所以ACT的治疗主要是通过改变这些事件的功能及与个体的关系，来提高个体心理灵活性及心理健康水平。迄今，ACT逐渐被运用于临床实践，多用于治疗癌症[12-19]、孕产妇[20-22]、慢性疾病[23-24]、精神疾病[25-26]、医护人员[27]、损伤[28-29]等人群的负性情绪，能帮助患者缓解其焦虑、抑郁等负性情绪，优化疾病应对策略，提高心理灵活性和生活质量。

1.2 ACT的作用机制

正念是ACT干预的重要组成部分，具有促进意识、接纳及容忍痛苦的作用[30]。有研究[31]证实，正念冥想可激活大脑区域的分布式网络，包括脑岛、体感觉皮层、壳核以及部分的前扣带皮层和前额叶皮层，这些区域与情绪调节有关。DAVIDSON等[32]对41名健康成年人进行为期8周的冥想训练，结果表明，正念冥想训练可提高冥想练习者左侧前额叶脑区激活的强度，而这种激活强度的增加与正性情绪的增加有关。此外，有研究[33]还发现，正念可以影响大脑情绪调节的相关区域——杏仁核，并通过训练注意力来调节情绪。任志洪等[34]研究发现，ACT所假设的心理灵活性、接纳、此时此刻、价值这4个中介变量均达到统计显著性，认知解离的中介作用并不显著。由此可见，ACT可通过激活癌症患者调节情绪的相关脑部区域和提高其心理灵活性这两个方面来改善患者的负性情绪。

2 ACT在癌症患者负性情绪中的干预内容及效果评价

2.1 干预人员

不同的研究中，干预者的专业背景、培训内容有较大差别。在国外的研究[12-13,16,18-19]中，干预实施者主要是临床心理学家、精神病医生、心理学家、肿瘤学社会工作者等，他们的临床经验从5～10年不等，有些人具备护理、心理学或健康促进方面的大学学位。目前，我国主要由医生、护士、心理学家共同制定干预方案，但对癌症负性情绪患者实施ACT的干预人员主要是接受ACT培训的临床护士或取得心理咨询师的博士等[14,35]。

2.2 测量工具

关于ACT的测量工具，目前主要有接纳与行为问卷(acceptance and action questionnaire，AAQ)和承诺行为问卷(commitment action questionnaire，CAQ)，均具有良好的信效度。关于ACT对癌症患者负性情绪干预效果的测量工具，主要有焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)、医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)、特质焦虑量表(the stait-trait anxiety inventory，STAI)、抑郁-焦虑-压力量表(depression anxiety stress scales)、广泛性焦虑量表(generalized anxiety disorder，GAD-7)、抑郁症状筛查量表(the patient health questionnaire，PHQ-9)等。目前，国内外评价ACT对癌症患者负性情绪的干预效果主要采用心理测量工具，缺乏对患者生理指标的测量，未来需进一步完善。此外，国内关于ACT的测量工具主要从国外引进，未来需发展本土化的测量工具。

2.3 干预形式和时间

ACT干预一般为3～12次，每次至少30 min，完成干预的时间为3 d～6个月[14,17]。在进行干预时一般选择安静、舒适的环境，以保证治疗的顺利实施。ACT的干预主要采用面对面的干预形式[12-15]。面对面干预能有效观察患者的肢体语言，有助于发现患者的情绪变化，及时得到反馈。干预实施过程可通过个体和团体的形式进行。个体干预法可根据患者问题制定个体化的干预方案，但每次干预人数有限，相对耗时耗力。团体干预法效率高，省时省力[36]。在线或电话干预可以让活动受限、治疗计划密集、在家的患者也接受咨询和治疗,更加便利，并能提高治疗依从性[17,37]。但国内外对于网络或电话的ACT在癌症患者中的应用研究较少。

2.4 干预内容

ACT干预内容，主要包括以下六大核心治疗过程。1)接纳(Acceptance)，可通过隐喻等手段帮助患者以开放的态度去接纳自己的疾病和各种情绪、感受。接纳能够促进患者采取与自己价值相统一的行为[11]。2)认知解离(Cognitive defusion)，指导患者将思想看作是语言和文字本身，而非它所代表的意义。ACT中有很多技术可实现认知解离，如大声重复某个词，直至只留下声音，或通过给想法赋予具体的形状、大小、颜色、速度或形式，将其视为外部观察事件。3)关注当下(Being present)，通过正念技术练习(如身体扫描、正念呼吸等)引导患者有意识地关注当下所处的环境和心理活动，对“癌症”这一疾病不做任何评价和判断，避免认知融合。当患者以开放的态度看待自己和周围的世界时，能够更加无条件的接受自己[38]。4)以己为景(Self as contex)，通常采用正念技术、隐喻、经验化过程帮助患者从一个被评价的概念化自我转化为一个承载心理事件的自我，不再将消极体验视为威胁。5)明确价值观(Values)，通过提问的方式帮助患者明确其价值观，如对你来说什么是最重要的？你想成为什么样的人？如果有个魔杖能帮你实现任何价值，你会选什么？6)承诺行动(Committed action),根据患者的价值观，帮助其制定切实可行的短、中、长目标。这6个治疗过程是相互联系、相互影响的，可从任何一个步骤进入；在治疗过程中，并不要求6个过程依次全部使用，在一次咨询中，可以只用其中一个过程，也可以全部都用[39]。

2.5 干预效果

弓儒芳等[14]将63名口腔癌复发患者分为对照组和干预组，对照组实施常规护理，干预组在对照组常规护理上实施3次ACT干预，结果发现，干预组患者癌症复发恐惧水平、经验性回避程度、焦虑水平显著低于对照组(P<0.01)。MOHABBAT BAHAR等[13]将30名乳腺癌患者随机分为试验组和对照组各15名，试验组接受团体ACT治疗，共8周，每次90 min；对照组不实施ACT治疗。结果发现，基于团体的ACT组与对照组比较患者焦虑、抑郁水平显著降低。JOHNS等[15]将91例乳腺癌患者分为ACT组(33例)、生存教育组(32例)、常规护理组(26例)3组，ACT组要求完成每周6次，每次2 h的培训，并随访6个月的干预效果，结果发现，与生存教育组和常规护理组相比，ACT组患者的经验性回避程度、焦虑、抑郁及癌症复发恐惧水平显著降低(P<0.05)，生活质量提高(P<0.01)。考虑到癌症患者大多数时间在家，有些研究者借助通讯设备或电子设备对患者实施ACT干预。ARCH等[17]设计了一种基于ACT的多模式(4次面对面治疗+3次在线治疗)治疗方法，并将该治疗方法应用于成年的转移性癌症患者，结果显示，患者的焦虑、抑郁和死亡恐惧感显著降低，生命意义感增加。HAWKES等[16]借助手机在结直肠癌患者中开展为期6个月的ACT治疗，结果显示，干预6个月后，基于电话的ACT改善了患者的社会心理状况及生活质量，12个月时大多数效果仍然存在。可能是因为电话的ACT干预具有灵活性高、无限制条件的优势[40]，让在家的患者获得接受治疗的机会，提高了癌症患者的参与度。但因目前国内外关于基于网络或电话的ACT在癌症患者中的应用研究较少，其应用效果未来还需要进一步证实。

3 实施ACT的注意事项

为了保证ACT干预的顺利实施，增强干预效果，以及减少不必要的干扰因素，在实施过程中应注意：1)干预语言尽量口语化，避免使用专业术语。干预内容尽量采用播放视/音频、列举身边成功案例等易被患者接受的形式。2)干预过程，应避免实施者的主导性太强，需要多给患者倾诉和表达的机会，并引导患者将其潜在动力转化为实际行动。3)ACT的最终目标是帮助让患者过有价值、有意义的生活，为了增强其行动的自觉性，需要先协助其制定易在24 h内完成的小目标。4)为了保证ACT的干预效果，实施环境应安静、舒适，并严格按照干预方案实施，做好家庭作业的监督，充分发挥网络平台的作用。5)为了增加干预效果的效度，应从心理、生理等多方面进行干预效果测量。

4 小结

ACT作为一种新型心理干预方法，能显著减少癌症患者的焦虑、抑郁及恐惧等负性情绪，提高其心理灵活性和生活质量。ACT的研究在我国起步较晚，关于癌症患者负性情绪的研究较少，同时在现有的研究中仍存在不足，如样本量较小，研究方法与形式单一，效果评价多采用焦虑自评量表、抑郁自评量表等主观测量工具，缺乏对患者生物标志物及其他生理指标的测量，缺乏长期的效果跟踪等问题。建议今后研究采用大样本随机对照试验，并延长随访时间，同时可借助网络平台优化研究方法与形式。此外，未来需多关注ACT对患者生理学指标的影响，增加干预效果的效度。