2例新型冠脉内生物可吸收支架置入术的护理配合

王 静，黄站梅，魏小英

(南昌大学第一附属医院CCU，南昌 330006)

新型生物可吸收支架(BRS)是冠脉介入技术在经历球囊扩展时代、金属裸支架时代、洗物洗脱支架之后的冠状动脉介入治疗的第四次革命[1]。BRS作为冠心病患者的最新治疗方法，特别适合年轻的冠心病患者，为介入手术提供更多的治疗选择[2]。BRS旨在短期内为血管提供支撑力然后完全消失，解除支架对血管的束缚恢复血管的生理特性，支架的生物再吸收使得血管获得生理功能重塑，降低冠脉介入治疗晚期支架内血栓形成的风险，减少延长双重抗血小板治疗的必要性[3]。目前临床上绝大多数采纳的是金属药物支架，但因其金属材质不可降解的赋性，植入后将终身留存体内，在晚期血栓形成、支架内再狭窄等方面具备一定的隐患，植入金属支架的患者不能进行CT及核磁共振检查，生物可吸收支架则一并解除患者的顾虑。南昌大学第一附属医院CCU对2例冠心病患者经皮行BRS置入术，将护理配合报告如下

1 临床资料

例1,女，年龄34岁,因“反复活动后胸痛15 d”于2019年3月15日以冠心病入本院；例2,女，年龄45岁，既往有胃部分切除术病史，因“反复体力活动后出现胸闷、心前区压榨感”，2019年4月2日以不稳定性心绞痛入本院。

2例患者均采取局部麻醉下经右桡动脉途径穿刺置入6F鞘，送入多功能冠状动脉造影管分别至左、右冠脉动脉开口处行冠脉造影检查。结果显示均为A型病变，例1提示前降支近中段95%狭窄，例2提示右冠状动脉中段90%狭窄，TIMI血流1—2级；经血管内超声(IVUS)检查示斑块负荷严重。例1在前降支、例2右冠状动脉进行干预，经泰尔茂球囊10 atm充分预扩后于前降支植入3.0 mm×24 mm、右冠状动脉置入3.5 mm×21 mm NeoVas生物可吸收支架各一枚，再行泰尔茂球囊14-18atm支架后球囊扩张。再经IVUS复查，例1提示支架植入术后前降支近段、例2提示右冠中段均无主动脉夹层，2例患者血管内支架贴壁均良好，血流恢复至TIMI 3级，无任何不适，手术顺利安返CCU。2例患者住院期间无心肌梗死、心力衰竭、出血、血栓形成等不良事件的发生，例1、例2住院时间分别为5、7 d，均康复出院。出院后1、3个月随访，均未见胸痛、胸闷、血栓等心脏不良事件发生。

2 术中护理配合

2.1 金属类、药物过敏史的筛查

患者进入导管室后再次确认对左旋聚乳酸、外消旋聚乳酸、雷帕霉素、铂金和脂肪类聚酯共聚物或混合物无过敏反应。交待患者术中须注意的关键点提高手术配合的依从，避免情绪紧张焦虑引发的交感兴奋。护理人员术中严密观察患者心率、心律、氧合的变化。注意观察支架置入后患者心电监护变化，防止恶性心律失常发生，本组例1对喹诺酮类药物过敏，无金属类过敏，术中未见心律失常发生。

2.2 术中的影像学精准测量

BRS用于参考血管直径2.75～3.75 mm，病变长度小于20 mm的局限性狭窄，球囊预扩张处理后血管残余狭窄小于40%的原发冠状动脉病变。不适用于左主干病变，小血管病变参考直径<2.5 mm的血管；同时由于CTO病变和再狭窄及高度迂曲血管会增加支架到达和通过病变难度，支架很难有效膨胀以及良好贴壁[4]。故术中医生使用非顺应性球囊对靶病变进行预扩张配台时，提醒术者判断靶血管直径前冠脉内注射硝酸甘油，再行目测法确定靶血管直径以便准确选择合适的支架尺寸，进行定位释放。支架安放后再通过血管内超声检查核实支架膨胀贴壁是否良好，确保手术安全降低介入术中心脏不良事件的发生。

2.3 生物可吸收支架的术中配合要求

1)手术中所需的BRS其基体为完全可降解聚合物左旋聚乳酸，及药物载体涂层均由生物可降解材料制成[5]，在植入人体经过血运重建、支架降解吸收与血管修复3个阶段后，2～3年后可被人体吸收，支架血管弹性舒缩恢复，实现血管再造功能[6]。其在运输和储存过程中均有特殊要求在冷藏状态下避免高温、暴晒、重压和冲击，并诸存于无腐蚀性气体温度为2～10 ℃的冷链箱中，应每日设专人监测冷链箱温度并登记。器械护士术中护理配合时要特别注意：术者操作释放时先将支架取出后静置5～10 min，使其达到室温后再行体内安置，同时确保术中导管室内温、湿度在合适范围内18～20 ℃、40%～60%。2)手术输送系统的配合，妥善安置血管内超声检查仪器便于术者操作，准备好不同型号的无菌导丝、导管、鞘管、快速交换型球囊导管，严格执行无菌技术操作及时递送术者所需导管，密切配合术者行血管内超声检查，进一步明确血管局部病变及斑块性质，手术操作后再行冠脉造影及血管内超声检查以评价支架释放效果。

2.4 术中并发症的护理观察

2.4.1 心包填塞

急性心脏压塞是此项手术最严重的并发症之一，虽发生率小于1%，一旦发生须立即紧急救治。术中操作者关注于手术步骤与影像改变，介入护士应密切观察患者有无胸闷、气短症状，如发现患者血压进行性下降、精神欠佳、意识淡漠伴有胸痛等症状要警惕患者心包填塞的发先兆表现。应第一时间报告医生立即配合医师行剑突下心包穿刺引流、备血等急救，必要时做好外科急诊开胸的术前准备。本组2例患者均未见心包填塞并发症发生。

2.4.2 冠状动脉痉挛

术中应严密监测患者情绪变化和疼痛症状,观察心电图ST段改变。分散患者注意力,减缓患者术中导管导丝牵拉等操作引发的疼痛不适，需持续低流量给予患者氧气吸入,必要时含服硝酸甘油。本组2例患者术中未发生冠状动脉痉挛。

2.4.3 血栓栓塞

术前3 d遵医嘱服用抗血小板凝集药物,术中冠脉造影前首次红桡动脉鞘管内注射稀肝素水3000 U,之后再随着冠脉内支架置入时间的长短追加肝素用量。密切观察患者生命体征及肢体活动情况与四肢皮肤的色泽、温度，发现异常及时报告医生处理。

2.4.4 造影剂过敏反应

术前详细询问了解患者碘过敏史情况,并实施碘过敏试验,应用非离子型造影剂,术后嘱咐患者多饮水促进非离子型造影剂的快速排出，严密观察患者有无皮肤红疹、搔痒、心前区不适等症状。本组例1、例2术中使用碘克沙醇剂量分别为80、110 mL，均未出现造影剂过敏反应。

3 讨论

BRS支架在体内降解吸收，无支架异物留存，避免像金属支架“镶嵌”在血管中，消除患者对体内支架“外来物”的顾虑。虽然BRS植入后的主要心脏不良事件在EVERBIOII研究随访与药物洗脱支架没有差异[7]。但这项技术对术中护理配合提出更新的要求，笔者认为术中护理重点在于患者的主诉观察、血栓栓塞的预见性评估，尤其对心电图快速识别和血压动态监测防止冠脉痉挛、心包填塞等并发症。术中配合时应有效地准备好支架传输系统、快速交换型球囊导管及血管内超声检查仪。注意无菌操作原则，加强BRS支架的正确运输、贮存，避免高温、暴晒、重压和冲击。尤其是术者释放时先将支架取出后静置5～10 min，使其达到室温后再行冠脉内释放安置，术中判断靶血管直径前提醒其冠脉内注射硝酸甘油，再测量病变血管内径，便于准确地选择合适尺寸的支架。本组2例患者均手术顺利，住院期间无心脏不良事件发生，平均住院时间6 d康复出院，出院后1、3个月随访效果满意。