公立医院第三方绩效管理体系建设探索与实践

王宗定 郭洁朴

为加快公立医院绩效管理体系建设工作步伐，建立健全收入分配激励机制，合理控制成本，提高医疗服务质量,按照国务院薪酬制度相关规定要求，本院制定实施了医改政策条件下新的绩效管理体系建设。

1 原有绩效管理体系建设存在的问题

本院原有的医院绩效管理体系建设是按“收减支”核算模式，只注重核算结果，不注重数量、质量、风险等核算，缺乏对核算过程的认真梳理和分析[1]，导致出现了一些问题：部分科室工作量大，但绩效工资低下；医技科室绩效工资比临床一线科室高；科室间成本核算不规范、不合理，绩效工资分配系数让职工感觉不公平；机关、后勤职能科室基本没有实行绩效考核；收入逐年增加职工仍有抱怨[2]；绩效考核分配指标设置模糊，评价起来弹性较大，容易引发人情考核；全成本核算控制不住成本，成本分摊不均、缺乏数据的科学性，药占比、耗占比等主要指标没有真正纳入绩效分配考核管理体系，结果不能令人心悦诚服；不同岗位之间的指标考核出现“责任大的部门考核结果差，责任小的部门考核结果好”的不公平现象[3]；对绩效分配考核结果仅用于绩效发放的依据，没有真正成为医院管理的抓手，缺乏对科室工作的指导与改进；考核只对下级，不对上级，非全体职工参与；为什么发钱就会出现矛盾？为什么工资逐年增长医生反而不稳定了？等等问题困扰着医院。

2 实施新的医院绩效管理体系建设

2.1 美国科学家亚当斯曾深入研究了社会的行为与公平的相互关系，提出了著名的公平理论。该理论认为工资薪酬的公平性对职工的工作态度、工作行为、工作绩效有着至关重要的影响。职工通过了解内部薪资分配结构，比较自己的投入和产出与其他人的投入产出情况，得出是否公正的判断，进而对其他工作行为产生积极或消极的影响[4]。

2.2 为了激励职工服务热情，提升医院服务质量，实施新的绩效管理体系建设势在必行。由于职工对本单位出台的绩效分配方案存有异议，决定引进第三方公司推出的公立医院绩效管理体系，对管理者和全体职工而言，是一个相对公平而又容易接受的方式。

2.3 新的绩效管理体系建设以“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务”为基本目标，以量化考核、动态监管为手段，以“政府认可、患者放心、职工满意、两个效益同步提高”为评价标准，通过绩效管理体系建设制度的全面落实，建立责任明确、考核到位、管理规范、公正有效、奖惩分明的公立医院绩效分配考核管理体系，促进本院进一步挖掘潜力，加强内涵和外延建设，努力使服务能力、技术水平、就医条件、服务态度、行业形象得到全面改善和提升[5]。

2.4 第三方公司进驻医院后，与全院职工分层次、分类别进行了座谈，对全院相关数据进行了收集、整理、核实、分析后，形成了前期调研分析报告，报告从专业的角度分析本院存在的问题、支出比例结构、科室成本比较、总量控制等情况，对本院下一步努力的方向进行了明确规划。让职工了解绩效改革实行的必要性以及绩效改革前期调研分析报告、绩效月考核等情况，并发放了问卷调查，根据征求到的意见建议，对调研分析报告和绩效月考核情况进行修改完善。组织科室中层和个人开展问卷调查，收回问卷调查后进行整理、分析。开展绩效分配考核体系实施方案先期调研及科室负责人的座谈工作，座谈涵盖到全院所有人员。

2.5 通过一段时间的座谈、沟通、调研、修改、完善，本院绩效管理体系建设方案初稿基本成型，进行第一次试运行后，收集科室对绩效发放的意见建议，由本院绩效领导小组、第三方绩效公司人员对提出的意见建议进行逐个研究讨论，形成一个结论，会议通过后修正完善，下一个月开始实施。经过连续6个月对绩效分配方案实施的发放、收集、会议研究、修正完善，本院绩效管理体系建设方案效果逐步显现，职代会通过后正式下发执行。

3 新的绩效管理体系建设采取的措施

3.1 绩效考核目的

通过对科室绩效进行考核和评估，提高科室负责人的工作绩效，从而提高医院整体的工作绩效，最终实现医院发展的总体方针和目标；也为了助推本院三级医院等级评审和公立医院绩效考核体系建设的完善和优化[6]。

3.2 绩效考核的原则

3.2.1 基本原则 效率优先，兼顾公平；总量控制，持续发展；循序渐进，平稳过渡；分类进行，倾斜一线；机会均等，起点公平；过程透明，职工参与；结果可控，多数平衡[7]。

3.2.2 公开原则 考核过程和结果公开化、制度化。

3.2.3 客观原则 用事实说话，切忌带入个人主观因素或武断猜想。

3.2.4 反馈原则 在考核结束后，考核结果必须反馈给被考核科室，同时听取被考核科室对考核结果的意见，对考核结果存在的问题作出合理解释或及时修正。

3.2.5 全面原则 绩效考核反映考核期内被考核科室的综合状况，不涉及本考核期之外的行为。

3.3 绩效考核流程

3.3.1 月度考核时段为上月26日至本月25日；每月5日前，各考核责任科室根据绩效考核标准对各业务科室上月工作进行考核评分，考核结果以书面形式上报绩效考核办公室；绩效考核办公室于每月8日前汇总、审核考核评分，并挂网公示2天，让被考核科室签字确认；绩效考核办公室于每月10日前，将考核结果汇总，由分管领导审批，报送财务科核算绩效工资，在当月的中层干部会议中予以通报。

3.3.2 考核结果应用 ①科室目标管理考核与科室绩效挂钩。科室绩效实发绩效工资=科室应发绩效工资总额×月度目标管理考核得分/100。②科室负责人管理考核结果直接与科室负责人绩效工资挂钩。实发绩效工资=核算绩效工资-负责人考核扣分值×50±其他奖罚。月度负责人管理考核按照100分进行考核计分，考核扣分分值最高为100分，扣完后不再进行扣分。③医疗纠纷扣罚按照医院相关规定处理，不纳入绩效考核范畴。

3.4 绩效考核周期

按照月度考核进行。

3.5 科室核算单元月度目标管理考核

各科室的考核指标标准设置，参考上一年1—12月的平均数据作为标准，存在季节波动指标数据，采用同期累计均值考核。扣分说明：达不到控制标准要求的按照标准扣分；单独说明加分的考核内容，达到加分标准的，可进行加分。

3.5.1 业务科室。临床科室核算单元月度目标管理考核标准。内科系统指标包括科室成本率、百元医疗设备资产产值、药耗占比、门诊量、临床路径完成率、医师门诊出诊率、出院人次、医保住院均次费用、病床使用率、患者满意度；外科系统指标包括科室成本率、百元医疗设备资产产值、药耗占比、门诊量、临床路径完成率、医师门诊出诊率、出院人次、医保住院均次费用、手术比率、三四级手术比率、病床使用率、患者满意度；医辅科室核算单元月度目标管理考核指标包括科室成本率、百元医疗设备资产产值、耗占比、科室人均业务核算收入、检查/手术/治疗总人次、临床科室服务满意度、患者服务满意度；麻醉科室核算单元月度目标管理考核指标包括科室成本率、百元医疗设备资产产值、耗占比、业务核算收入、手术室外麻醉核算收入、择期手术术前术后访视率、科室服务满意度、患者满意度。

3.5.2 护理部。临床护理单元月度目标管理考核指标包括科室全成本率、护理质控、患者服务满意度、出院病人回访率；供应室月度目标管理考核指标包括：科室全成本率、耗占比、护理质控、临床服务满意度。

3.5.3 特殊科室。药剂科月度目标管理考核指标。临床药学指标包括人均处方点评量、临床药师人均查房量、临床药师人均会诊量、用药质控问题发现量、药品不良反应报告完成率、药占比、抗生素使用率；药房指标包括人均工作量(门诊处方数+住院人日+中药处方×5)、药品供应缺药控制率、发药差错率、患者服务满意度；门诊收费处月度目标管理考核指标包括人均收费额、人均门诊收费人次、收费差错、科室服务满意度、患者服务满意度；医保结算月度目标管理考核指标包括住院人均结算人次、工作差错、科室服务满意度、患者服务满意度；体检中心月度目标管理考核指标包括科室全成本率、任务性体检人次、人均体检收入、患者服务满意度。

3.6 科室负责人管理绩效发放办法

建立科主任、护士长月度管理考核指标评价体系,将其应用于科室主任、护士长的考核中，最终设计的考核体系由本科室民主测评、中层干部院周会民主测评以及客观指标体系三部分组成,客观评价体系包括行政管理、医疗质量、工作效益、教学管理、满意度5个一级指标及其延伸的24个二级指标和57个三级指标，每项指标赋予了科学的权重,各级指标权重均满足逻辑一致性要求[8]。

4 完善绩效管理体系建设评价办法

原有绩效分配方案存在不完善，缺乏统一的考评体制进行全面统一管理。由于医院工作的特殊性，科室构成包括临床科室、医技科室、行政职能科室、后勤保障科室等，涉及面广，岗位分工复杂，用一个标准无法全面衡量科室的工作业绩，尽管医院提倡拉开绩效工资分配档次，实行多劳多得，但更多是以经济效益作为衡量依据，不能按照统一的考评机制进行评价。新的绩效管理体系建设方案及时做了调整，建立起临床、医技、行政后勤等相互联系又独立的考评体系，考评内容相互联系又相对独立，完善了医院绩效考评体系，实现了工作精准量化，考核指标权重向临床一线、关键岗位和贡献突出人员倾斜，具有可行性、科学性、时代性，紧扣现代医院发展建设的指导思想。

原有绩效分配方案存在一些问题，特别是间接费用分摊的问题。主要是在科室成本核算中存在水电暖等间接费用分摊的问题。过去本院依照许多医院的管理水平和核算水平方式，按照人员分摊。显而易见，这是一种粗放的分配方法，事实上各个临床科室业务特点不同，间接费用消耗是存在很大差异，真正做到量化科室间接费用是具有相当难度的。新的绩效管理体系建设方案对间接费用实行精细化管理，彻底打破原有的平均分摊的格局，科室独立安装了水电暖表，按照各自的运行情况，核算各自成本，真正实现了费用精准量化，不仅实现了精准分摊，也实行了明显节约效果。

原有绩效分配方案对医技与临床科室成本分摊存在困难。医院工作呈服务链式运转，是在许多科室协调配合下完成医疗服务全过程，科室之间存在着业务交叉，比如临床科室与检验科、影像中心等设备科室之间，在收入与成本分摊上很难恰当处理。另外，有的科室对设备利用多，有的利用少，在分摊成本上量化存在很大困难。新的的绩效管理体系建设方案把检验科、影像等收入与相关科室进行虚拟等同分配，所有收入同等给予相关科室，这样大大减少了临床科室与检验科、影像中心的矛盾，不再为分摊成本问题而争持不下，实现了双赢。

原有绩效分配方案由于薪酬结构不合理、过于僵化，不能科学地体现每个岗位的价值。绩效工资没有与个人的工作绩效有机结合，基本上没有发挥它的激励功能。一个不切实际的薪酬体系，不但对职工起不到任何激励作用，可能变成医院的另一个“症结”。新的绩效考核体系建设把职工所做的工作全部纳入绩效考核，只要干活，就有绩效激励，只要干出高质量、高水平的工作，就会有绩效体现，真正体现了多劳多得的分配机制[9]。

原有绩效分配方案成本控制观念落后。传统的成本控制观念以是否节约为标准，片面强调降低成本、节省费用开支；成本管理过分依赖现有的成本会计体系，缺乏健全的成本控制制度体系，成本管理理论和内容僵化，成本控制不能真正实现成本降低。新的绩效管理体系建设加强科室成本控制，按照前3年科室平均成本率，制定出各科室的目标成本率，超过或低于科室目标成本率，都有严格的奖罚措施，真正实现了科室成本动态管理，大大降低了科室成本率。

新的绩效管理体系建设方案不断对我院管理运营模式进行探索和实践，使制度、标准、规范、流程在实践中不断创新，从绩效分配、薪酬体制、成本控制等方面进行一系列改革，为医院的可持续发展提供了不竭动力。同时，还需不断完善，落实各项评价体系，加强监督力度，注重考核对职工的激励作用，重视绩效考核分配工作实施所反馈的意见建议，建立起更科学、更完善的绩效管理体系建设[10]。

5 建立科学的绩效管理体系建设

5.1 新的绩效管理体系建设方案有几个比较明显的特征。①导向更加鲜明。按照公立医院综合改革要求，绩效分配向临床一线、关键岗位和贡献突出人员倾斜。②内容更加全面。绩效考核分配评价不仅从工作量、质量控制、服务质量、工作业绩、劳动强度、风险系数、工作量化、成本管控、临床路径等方面进行考核，而且明确了参加行政会议情况、政治及业务学习、医德医风考核等，最大限度调动广大职工的积极性，提供高品质高效率的医疗服务。③方式更加科学。通过科室参与、控制、服务、协调职能以及药耗占比的动态目标考核、服务质量量化等考核，让绩效考核分配的方式多样化、科学化。④核算更加科学。健全医院全面成本核算与管理体系，运用财务分析技术对医院经营成果进行科学评价和剖析，促进医院经济管理规范化、信息化、公开化。

5.2 医院建立了新的、科学的绩效考核管理体系，以公益性为导向，以质量持续改进为重心，以病人满意度提高为目的，建立科学合理的评价标准。实现绩效考核工作精细化、科学化、专业化管理，实现医疗环节和服务透明可控，实现从传统管理到现代管理、从经验性管理到专业化管理、从粗放型管理到精细化管理、从随意性管理到规范化管理的转变。按照工作量、成本管控、临床路径、质量管理、服务质量等实施绩效考核[11]。

5.3 新的绩效管理体系建设方案与现代医院管理相结合，根据医院新的发展目标，管理重点进行适时调整，内容涉及到整个考评体系，包括指标的权重、标准的高低等，进行动态管理，突出医院中心任务，充分发挥出绩效管理体系的引导等作用。

5.4 新的医院绩效管理体系建设方案加强了领导制度建设，提高执行力与规范性。绩效管理体系建设制度的有效推进，不仅需要科学合理的考核制度与分配制度，还需要坚实有效的保障机制。故应充分认识到完善绩效管理体系建设对于促进医疗事业科学发展的重要意义，提高医院管理者对绩效分配考核体系的重视程度，为绩效管理体系建设提供更加全面、有力的保障措施。为此，加强医院绩效管理体系建设，成立院科两级考核机制，全面开展职工绩效考核分配的具体推进工作[12]。绩效考核分配领导管理者努力营造良好的从业氛围与职业文化，提升了全院职工对绩效考核分配本质与价值的认识，并引导其积极参与到绩效考核分配设计以及实施当中，提升了绩效考核分配的实施效能[13]。

6 新的绩效管理体系建设取得的效果

新的绩效管理体系是医院部署任务的航标、落实工作的抓手、评价效能的基准，通过科室绩效与个人绩效“双轮驱动”、过程控制与结果运用“动真碰硬”，横向到边、纵向到底、任务到岗、责任到人的格局基本形成，为贯彻执行中央决策部署、落实医改发展重任提供了有力保障。本院开展的绩效管理工作具有高位推进、上下联动、闭环运行、自我更新的特点，从最初的“收减支”到现在的现代化绩效管理体系，医院绩效管理体系不断改进，考评制度不断完善，考评环节不断拓展，参与主体不断丰富，得到了医院职工的支持和认可。本院绩效管理体系的设计与实施，为推进三级医院等级评审和公立医院绩效考核管理能力现代化及服务于本市经济社会发展做出了积极的贡献。

经过近二年的试运行，本院新的绩效管理体系建设达到了分行业、分领域、分层次的核心绩效指标和标准体系，实现科学合理、细化量化、可比可测、动态调整、共建共享的效果[14]。医院运行成本虚高、收入结构不合理等问题得到明显改善，医务人员收入不断增加，医疗服务质量、工作效率得到了明显的提升，药耗占比从30%、28%降低到22%、20%；职工收入明显拉开了距离，并且这种差距是根据系列考核指标量化后确定的，每月动态变化，绩效工资的差距被大多数职工认可，职工绩效高低、差距在1 500～6 000元之间不等，有的高低差距达4倍之多，基本上实现了向临床一线、关键岗位和贡献突出人员倾斜，实现了多劳多得、优劳优酬的分配目标；医院服务能力和水平不断提升，服务范围不断扩大，医改成效明显，医院管理水平和管理质量得到了明显的改善，有效增强了医院的竞争力，扩大了医院在该地区的影响力，对公立医院开展第三方绩效管理体系建设实践与探索具有重要的借鉴意义。