年轻第一恒磨牙牙体缺损的修复治疗进展

李汝霞，李霞

(1.山西医科大学口腔医学院 口腔医院牙体牙髓病一科，太原 030001； 2.口腔疾病防治与新材料山西省重点实验室，太原 030001)

第一恒磨牙(the first permanent molar，TFPM)在6岁左右萌出，是恒牙中体积最大、最早萌出的牙。TFPM的患龋率高[1-2]，受乳磨牙龋病影响较大[3]，易被家长误认为是乳磨牙而延误治疗。TFPM发育期间易受各种因素影响而导致发育不全或钙化不良，其表面粗糙，易患龋、易磨耗，牙齿高度敏感，致使患儿不能和不敢咬物。上述因素造成TFPM牙体不同程度缺损，导致其近远中间隙变小、邻牙倾斜、对牙齿伸长，咀嚼效率降低，影响儿童生长发育。因此，年轻TFPM发生缺损和美学缺陷后及时正确的修复治疗十分必要。

在混合牙列期，由于儿童颌面部发育尚未完成，咬合关系尚未稳定，且儿童年龄尚小，心理恐惧较大，配合能力差、配合时间短、不能接受长时间的临床操作等，故TFPM缺损修复方式的选择较困难。年轻TFPM牙体缺损的修复方式具有特殊性，目前混合牙列期TFPM的牙体缺损修复方式包括直接充填修复和间接修复[4]。现就年轻TFPM牙体缺损的修复治疗进展予以综述，以期为临床适合年轻TFPM修复方法的选择提供参考。

1 直接充填修复

直接充填是使用最早、最广泛的修复方式，理论上可用于各类龋洞的修复。理想的充填材料应具有足够的机械强度、稳定的化学性能、与牙体组织有相近的物理性能等，但现有充填材料(如银汞合金、玻璃离子水门汀、复合树脂材料)均不能兼顾以上特性。

1.1银汞合金 银汞合金作为牙体修复材料的历史较长，具有抗压强度好、耐磨性强、性能稳定、对牙髓无刺激、可塑性大，方便等优点，在很长一段时间里作为口腔牙体缺损的主要充填材料。但在实际临床工作中，越来越多的患者因银汞合金的颜色而不能接受其作为填充材料使用。与复合树脂等材料相比，银汞合金充填的牙体预备量较大，不符合现代微创理念，且汞容易污染诊室。作为牙体修复材料时，银汞合金的微渗漏和细胞遗传毒性较复合树脂材料大[5-6]。目前，银汞合金作为填充材料的应用已较少，但发展中国家应用仍较多，不建议儿童使用。

1.2玻璃离子水门汀类 玻璃离子水门汀类材料耐溶解性好，可释放氟离子，并可再充氟，其可以摄取含氟溶液(如含氟牙膏、漱口水)中的氟离子，使固化体中的氟得到一定的补充。玻璃离子水门汀类材料的物理机械性和美观性较复合树脂差。目前关于玻璃离子水门汀类材的研究主要集中于改变材料的物理性能上。将不同浓度的纳米羟基磷灰石采用不同混合方法(使用汞合金振荡器、涡旋混匀器、手动调拌)添加到树脂改良型玻璃离子水门汀中，观察纳米羟基磷灰石的分布、分散、孔隙率以及细胞活性、细胞形态等发现，涡旋混合方法最好，其中加入5%的羟基磷灰石纳米离子能使树脂改良型玻璃离子水门汀材料内部的孔隙减少，且随着羟基磷灰石纳米粒子水平的升高，活性细胞增加，玻璃离子的硬度改善[7]。表面涂层等方法使玻璃离子水门汀在恒磨牙小到适中的牙体缺损中的应用取得了良好效果[8-9]。Menezes-Silva等[10]研究发现，玻璃离子水门汀可用于乳磨牙、恒磨牙邻面累及颊面或舌面小到适中的牙体缺损修复。另有学者建议将玻璃离子水门汀用于混合牙列期高风险龋病儿童[11]。Nicholson等[12]的研究发现，传统及改良型玻璃离子水门汀类材料仅适用于低咬合力部位，如乳磨牙一类、二类、恒磨牙根面龋、楔缺等。Techa-Ungkul和Sakoolnamarka[13]研究发现，年轻患者玻璃离子水门汀与牙本质粘接的微渗漏发生率高于老年患者。目前不建议将玻璃离子水门汀类材料用于第一恒磨牙的永久性修复，可将其用于尚未完全萌出却已经出现龋坏的未受力的TFPM缺损的过渡性修复。

1.3复合树脂类 复合树脂作为目前临床应用最广泛的充填材料，具有良好的机械性能和美观性，但存在聚合收缩的缺点，充填后易发生继发龋，甚至出现充填体脱落。Kodzaeva等[14]研究发现，采用复合树脂修复体修复3年后的总留存率为90.7%，5年后为89.5%，7年后为89.3%，10年后为75.6%，其中双面洞的脱落率最高；若符合治疗方案，复合树脂修复体的临床使用寿命可超过15年。Demarco等[15]研究认为，复合树脂修复多面洞牙体缺损的脱落率是单面洞牙体缺损的3.3倍。在一项回顾性纵向研究中，用不同成分的复合树脂修复不同洞型的后牙(以边缘适应性、着色、修复体表面磨损、破裂等形态学变化为临床观察指标)，随访5～20年发现，复合树脂的平均留存时间为11.58年，且男女患者的平均留存时间比较差异无统计学意义，而对于牙位，磨牙修复体的临床脱落率高于前磨牙，且磨牙修复面越多，临床治疗失败风险越大[16]。Koch和Garciéa-Godoy[4]针对年轻恒磨牙的牙体缺损修复发现，多面洞的脱落率高于单面洞，且多面洞的脱落率与不良口腔卫生有关，一般混合牙列期儿童口腔卫生相对较差。

目前对复合树脂材料的性能和充填技术的研究逐渐深入，其中大块充填树脂具有操作简单、聚合收缩小、微渗漏少等优点[17]。有学者运用整块充填技术与逐层充填技术将不同复合树脂材料充填于预备好的近远中邻面洞中，观察充填体和牙体的抗折性，结果显示整块充填技术对树脂抗折性的影响与逐层充填技术相似，在体外可以替代逐层充填技术[18]。但此结论还需要更多的临床数据支持。Yamamoto等[19]通过观察复合树脂充填后24 h内的弹性模量和聚合收缩变化发现，聚合收缩和弹性模量在光固化后的1 h和6 h变化最大。复合树脂用于TFPM一类、二类洞的临床效果较好，但在修复时应考虑操作时间、患者配合度、隔湿困难及口腔卫生等问题，需按时复查，减少继发龋的发生。大块树脂的应用可减少临床操作时间，更适用于混合牙列期儿童TFPM的缺损修复，并建议患儿在修复完成后的24 h内勿施加咬合载荷。

2 间接修复

当牙体大面积缺损时，直接充填无法保证TFPM的抗力形、固位形，且难以恢复正常的咬合关系。特别是儿童TFPM大面积缺损时，临床操作时间的选择和良好形态的恢复更加困难，同时治疗失败的风险相对更高，因此需要通过间接修复恢复TFPM的完整性。在混合牙列期，年轻TFPM具有临床牙冠短、龈下边缘不确定、咬合不稳定等特点，传统观念不建议将成人的修复全冠应用到混合牙列期大面积缺损的TFPM。因此，目前常用的间接修复方式主要有嵌体和不锈钢预成冠(stainless steel crown，SSC)。

2.1嵌体 嵌体具有良好的机械性能，可更好地恢复咬合和邻面接触关系，特别是在修复中保留了更多的牙体组织。目前临床上根据牙体缺损情况分为嵌体、高嵌体、嵌体冠。嵌体对牙尖无保护作用，适用于牙体缺损范围小于颊、舌尖间距离的1/2，颊舌侧的剩余牙体组织有足够的健康牙本质支持的缺损修复。高嵌体通常将所覆盖的牙尖完全替代，以保持或恢复该牙尖的垂直高度，并替代该牙尖承受咬合力量，从而起到保护牙体薄弱牙尖的作用，其主要应用于牙体缺损范围较大，存在较薄弱的牙尖侧壁或牙尖的支持牙本质不足的情况[20]。嵌体冠也叫髓腔固位冠，指桩延伸入髓腔和(或)根管的全冠，包含一个与剩余牙体组织呈对接形式的边缘和深入髓腔的中心固位，其可最大程度地保存牙体组织的完整性、维持牙颈部抗力，并可降低桩道预备的技术敏感性以及桩核使用过程中牙根纵裂的风险[21]。嵌体冠是一种很好的治疗磨牙大面积缺损的修复方法[22]。Davidovich等[23]首次提出将数字化工作与嵌体冠结合，以期为混合牙列期患儿提供美学及永久性修复，但目前国内关于嵌体冠修复年轻TFPM大面积缺损的研究较少。嵌体根据材料分为金属嵌体、瓷嵌体、树脂嵌体。

2.1.1金属嵌体 金属嵌体分为贵金属和非贵金属合金嵌体，其化学性能稳定，延展性和机械性能良好，但存在颜色不美观、生物相容性差等问题，目前研究及应用较少[24]。研究显示，采用金属嵌体修复缺损年轻恒牙是介于直接充填和全冠修复之间的可行和保守的修复方式，临床成功率为90%[25]。但随着社会的进步，人们对美的要求逐渐提高，虽然金属嵌体具有良好的性能，但是因为美观问题，年轻患者不愿将其作为口腔内修复体。

2.1.2瓷嵌体 目前瓷嵌体在成人中应用较多，具有美观、坚固、耐用等优点[26]。随着计算机辅助设计/计算机辅助制作(computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM)技术的应用，瓷嵌体的应用更为广泛。Davidovich等[27]于2020提出了一种治疗发育不良的年轻TFPM的新方法，将数字化工作流程与CAD/CAM结合，通过一系列完善的流程，包括术前诊断、制订治疗计划、术前准备(镇静、有效的局部麻醉、橡皮障等)、牙体预备及口腔扫描仪的应用，为混合牙列期患儿提供了永久性嵌体、高嵌体修复，从而解决临床修复操作繁琐、患儿配合不佳等问题，并为临床诊疗提供了一个用嵌体修复儿童TFPM缺损的完善的治疗程序。

2.1.3树脂嵌体 树脂材料作为另一种间接修复材料，曾因硬度不足、老化等问题而应用较少。近年研究发现，纳米树脂陶瓷类嵌体兼有复合树脂的韧性、陶瓷的硬度，适用于椅旁CAD/CAM微创修复[20]。一项对8～13岁TFPM严重发育不良患儿的前瞻性临床随机对照研究，在橡皮障隔湿下用复合树脂嵌体和金属嵌体完成修复，36个月后采用美国公共卫生协会评价标准对嵌体的临床成功率进行评价，结果显示，树脂嵌体和金属嵌体的临床成功率分别为85.7%和90%，提示树脂嵌体可以替代金属嵌体进行美学修复[25]。

Amesti-Garaizabal等[28]的Meta分析显示，与树脂嵌体相比，瓷嵌体的抗折强度更高，可更好地替代缺失的牙本质和牙釉质。有学者采用瓷睿刻3D椅旁CAD/CAM制作全瓷高嵌体修复后牙牙体缺损取得了较满意的初期临床效果[29]，其在年轻TFPM大面积矿化不良中也取得了较好的临床效果[30]。汪平等[31]的研究显示，瓷嵌体的治疗效果较复合树脂好。随着CAD/CAM的发展，嵌体类修复体在儿童中的应用越来越多，且短期临床效果较好，但是嵌体类修复体存在边缘线长等问题，因此在选择嵌体类修复体时应考虑患儿的龋易感性，未来还需要深入研究，以证实嵌体类修复体的长期修复效果。

2.2SSC SSC是一种铬金属冠，具有逼真的解剖结构和光滑的表面，可用于恢复咬合、保持邻接关系，具有持久、耐磨、继发龋少等优点，多用于乳磨牙和慢性龋病及发育缺陷造成大面积缺损的年轻TFPM的过渡性修复，也可用于其他保守性治疗失败的修复[32-33]。

Discepolo和Sultan[32]的研究提示，SSC作为不同原因造成的年轻TFPM缺损的过渡性修复治疗方式，临床成功率为88%(137/155)。学者发现，相较瓷嵌体，SSC的操作时间更短，临床成功率更高[34]。因不锈钢冠是预成的，需要通过临床操作使其与相应牙齿匹配，但目前临床关于SSC对牙周组织的影响存在争议。曾有学者报道，SSC修复牙齿的牙龈易出血[35]。而另有研究发现，SSC边缘的修剪、缩紧等操作对SSC临床边缘有重要意义[36]。Heidari等[37]以牙龈颜色、出血指数、探诊深度作为观察指标的口内自体对照试验显示，合适的SSC对牙周组织无不良影响。有学者详细总结了SSC在大面积缺损的年轻TFPM中应用的适应证和临床操作要点，适应证包括严重龋坏、严重结构异常、牙髓治疗后需要保护、其他修复方式治疗可能失败等的患牙；临床操作要点包括牙体预备时咬合面均匀降低1.5 mm，近远中面去除倒凹，颊舌面一般不预备，若凸度太大则可适当降低凸度，冠边缘不需要预备肩台，放在龈下0.5～1 mm，点线角圆钝，去除锐边，轴面可形成轻微锥度(5°～10°)[38]。但SSC中含有铬、镍等金属，可能引起过敏，目前关于过敏的报道较少，但在临床操作前应仔细询问患者过敏史，以避免变态反应的发生。

3 结 语

年轻TFPM牙体缺损修复的方式多样，并各具优势。虽然各类修复材料在朝着兼顾功能和美观的方向发展，但由于混合牙列期TFPM的特殊性，修复方式及其准确选择是研究的难点。在TFPM小面积缺损中，树脂充填较有优势；在TFPM大面积缺损中，嵌体类、SSC各具优势，但嵌体类修复目前属于小范围尝试性修复，其远期效果仍有待证实；与嵌体类修复相比，SSC边缘在龈下，能够更好地恢复咬合和解剖形态，并能够更好地保护剩余牙体组织，减少继发龋等，价格经济，但后期需更换永久性修复，而SSC对牙周组织的影响还需进一步研究。选择合适的修复材料和修复方法及时修复年轻TFPM缺损非常重要。临床工作中应考虑混合牙列期TFPM的特殊性，综合评估患儿条件和家长要求，根据缺损大小、治疗原则，制订个性化治疗方案，以更好地恢复TFPM完整性，促进颅颌面健康发育。