儿童体格生长发育指标生长速度的问题与思考

李鸿斌，樊荷莲，冯海娟，王洁，张小燕

(1.如皋市妇幼保健计划生育服务中心儿童保健科，江苏 如皋 226500； 2.南通大学附属如皋医院消化内科，江苏 如皋 226500)

儿童体格生长发育是一个具有自身特点的连续、动态的过程，是儿童健康的重要组成部分。促进儿童体格生长发育需要遵循生长发育的基本规律，保护儿童按照正常程序生长发育。任何引起发育程序过早启动或迟滞的因素，最终均会导致发育偏离/障碍。临床实践中，可通过评估儿童的生长水平现状对体格发育偏离/障碍进行诊断[1-2]。预防的关键是在明确诊断前早期发现体格生长发育的异常变化，及早采取干预措施，避免发生体格发育偏离/障碍，或减轻体格发育偏离/障碍程度。在国家基本公共卫生服务中，为早期发现儿童心理行为问题推广应用了预警征象筛查，并取得了较好的成效，但目前尚缺乏体格生长异常变化的早期筛查预警信号。寻找有效的体格生长动态监测指标，探索预警信号，有助于及早发现体格发育异常。文献资料显示，生长速度能反映体格生长的动态变化[1,3]，研究探索儿童体格发育生长速度的一般规律，建立不同发育阶段生长速度的参照值，对于寻找生长速度异常变化的预警信号有一定帮助。现就生长速度现有检测指标的局限性以及解决思路予以综述，以期为探索生长速度的一般规律提供参考。

1 临床常用的评价儿童体格生长速度的指标和意义

1.1儿童体格生长常用的监测指标及评价方法 评价体格生长发育最常用的形态指标包括体重、身长(高)、头围等。体格生长可从生长水平、生长速度、匀称度3个方面进行评价[1]。常采用均值离差、百分位数等评价生长水平[2,4]。采用身长(高)的体重(W/H)、年龄的体质指数(体质指数/年龄)表示体形匀称度，用坐高占身长(高)的比值反映身材匀称度[1]。对某一单项体格生长指标定期连续测量，所获得的该项指标在某一年龄阶段的增长值即该儿童该项体格生长指标的生长速度[1-2]，用生长曲线表示生长速度最简单、直观[1,4]。生长水平和匀称度是体格生长的现状指标，表示指标测量时体格生长发育所达到的程度，而生长速度是体格生长的动态指标，代表一定时间内体格生长发育的快慢。有学者认为，监测健康儿童生长的目的在于早期发现潜在的严重疾病，而现有的生长监测实践主要基于次优方法，可能会导致疾病诊断延迟或不正确的转诊[5-6]。2016年有文献报道，在过去的20年生长曲线图等多种生长监测方法的验证水平较低，且敏感性和特异性差异较大[5]。

1.2体格生长与生长速度的关系 在一定年龄段内，小儿体格生长可表现为增长、停止和下降3种状态。监测指标测量值增长表现为量的增加，在速度上表现为加速、匀速、减速3种形式，加速生长是超过原生长水平的生长，匀速生长则是维持原生长水平，减速生长是低于原生长水平；停止生长表现为监测指标测量值维持不变，速度为零；监测指标测量值下降表现为量的减少，速度为负数。生长速度受生物与环境因素共同影响，生物因素涉及遗传、出生体重、孕周、营养、疾病和辅助生殖技术等，环境因素涉及家庭教养方式、生活环境和经济状况等[7-8]。

1.3评估生长速度的意义 我国儿童生长发育面临营养不良与超重/肥胖双重问题的挑战[9]。2016年针对我国九市7岁以下儿童的调查显示，儿童肥胖的总检出率为4.2%，与2006年的3.2%相比，儿童肥胖检出率快速增长态势没有得到有效遏制[10]，儿童生长迟缓也处于较低的流行态势[11]。有研究表明，婴儿期生长速度过快显著增加了学龄期超重/肥胖的危险[12]。乳糜泻儿童在出现临床和血清学异常前，体重和身长(高)的生长速度明显低于无乳糜泻儿童[13]。因此，可通过年龄的体质指数或身长(高)的体重评价单纯性肥胖、年龄的体重评价体重低下、年龄的身长(高)评价生长迟缓、身长(高)的体重评价消瘦[1]。对于某次体格发育评价正常的小儿，其后被明确诊断为超重/肥胖或营养不良时，致病因素已发挥了决定性作用，若能及早发现生长速度加快或减慢的现象并正确干预，较明确诊断后干预可能效果更好，特别是对于不良饮食行为或生活习惯等非疾病因素致病者尤为重要。身长(高)生长偏离包括高身材和矮身材两种类型[14]，正常儿童在身长(高)生长偏离前会有生长速度加快或减慢的过程，评估身长(高)生长速度，及早发现这种异常变化有助于指导临床干预。因此，评价生长速度较生长水平更能真实反映儿童的生长状况。通过监测正常儿童体格指标生长速度，尽快发现体格生长异常变化的预警信号，对于预防儿童体格发育偏离/障碍有一定的现实意义。

2 现有的评价生长速度方法的局限性

速度是一个矢量，既有大小，又有方向，一般理解为单位时间内量的变化。生长速度同样也有大小和方向，不能仅局限于量的变化。以体重为例，体重生长速度应理解为单位时间内体重增长量的变化，其方向为增长或下降，单位应为kg/周、kg/月或kg/年等。在第8版《实用儿科学》[2]、第9版《儿科学》[1]中对于生长速度用增长量和生长曲线描述。

2.1用增长量表示生长速度的局限性 增长量是某一单项生长指标在一定时间内的变化，通常以两次测量值之差确定。以体重为例，两次测量值之差，计算结果的单位为kg或g，不符合速度的逻辑概念，用增长量表示生长速度并不恰当。世界卫生组织有0～24个月体重、身长(高)和0～12个月头围生长速度参照值，婴儿期为2个月、幼儿期为3个月的增长量[2,15]，也有以日龄[16]、周龄[17]、1个月[18]、3个月[19-20]、6个月[21]、12个月[22]等为基础进行研究的增长量，但由于起止时点不相同、间隔时间不一致，测算结果间缺乏可比性。

2.2用生长曲线图表示生长速度的局限性 生长曲线图上的生长轨迹能反映生长的方向性，但无法度量速度的大小。生长曲线与生长速度曲线是两个不同的概念，在发展方向与轨迹变化趋势上并不相同，不能用生长轨迹替代生长速度，生长曲线图不是生长速度的直接体现。在生长曲线图上，要通过连续追踪才能观察到生长趋势和变化情况，发现生长偏离现象。但当发现生长偏离后或出现生长曲线偏离原稳定的生长轨道超过两条主百分位线确认生长异常后再干预则无法体现预防保健的前瞻性作用。生长曲线图上需要多次连续测量才能显示生长轨迹，测量次数少则判断困难。

鉴于现有表示生长速度的方法存在一定的局限性，且由于儿童生长发育的阶段性和不平衡性，目前我国尚缺乏儿童不同发育阶段体格发育的生长速度参照值。因此，未来需要进一步探索生长速度规范的表达方式和科学的计算方法，以便深入探索生长速度的基本规律。

3 寻找评价生长速度新方法的注意事项

寻找评价生长速度的新方法首先要明确生长速度的表达方法与计算方法；其次是建立生长速度参照标准，分析一般规律；第三是判断参照标准的可靠性，寻找生长速度变化的预警信号，并评估应用价值。以上三点是延续的，无法跨越前面基础问题而直接解决后面的应用问题。

3.1表达方式与计算方法 生长速度体现的是单位时间内体格指标增长量的变化，可在增长量的基础上，对“单位时间”进行统一，新生儿期可采用每周平均增长量，婴儿期可采用每月平均增长量，2岁以上可采用每年平均增长量，采用平均增长量表示生长速度，符合速度概念的逻辑。以0(初生)、1、2、3…m龄(周、月或岁龄)的某项体格生长指标测量值a0、a1、a2、a3…am建立动态数列，m为正整数，平均增长量=(am-a0)/m[23]。

3.2基期时点的选择 若选择的基期时点不同，则计算的平均增长量缺乏可比性。正常健康儿童的生长沿着自身特定轨迹向遗传所确定的目标发展[2]，出生体重、身长(高)、头围等是生长的重要基础，基本决定了不同月龄阶段的发展水平。选择控制体重、身长(高)、头围等儿童体格生长发育指标的基期水平(初生体格指标)和时间具有一定的优势：①可使相同月龄阶段的体格生长指标的平均增长量具有可比性；②反映体格生长的动态指标，观察动态指标有助于早期发现小儿生长发育的异常变化；③简单方便易行，仅需初生及本次测量准确，对其间多次测量的误差均可忽略；④在对体格生长进行连续监测时，若历次平均增长量在正常范围内，当某次出现异常时，可辅助判断异常发生的时间，便于排查影响因素；⑤回顾历史数据，测算不同体格生长指标的平均增长量，可描绘生长速度长期趋势的变化轨迹，客观表现现阶段生长速度，还可预测未来生长速度。生后第1年出现第一个生长高峰[1]，以初生测量值为基期水平的平均增长量易被误认为掩盖了生长速度的不均衡性。小儿的生长发育具有相似的阶段性和生长等级的相对稳定性[2]，以初生测量值为基期水平的平均增长量不是拟合生长曲线，并未无视或否认生长的自然规律。各发育指标在不同阶段的发展方向和变化程度不一致，个体儿童生活的环境也不同，通过测算平均增长量可反映一定时期内的动态变化，以便比较分析。

3.3增长速度与生长速度 增长量和增长速度均是动态数列的分析指标。平均增长量是提示动态数列一定时期内每期增长的数量，若期限确定为月，体重平均增长量的单位为kg/月，身长(高)或头围平均增长量的单位为cm/月，反映体重、身长(高)或头围的平均增长水平。增长速度表示报告期较基期增长的程度，平均增长速度指各期环比增长速度的序时平均数，体重、身长(高)或头围的单位均是%，代表在一定时期内逐期平均增长变化的程度。因此，生长速度与增长速度的计算公式、结果单位、表达的含义均不同。对于同一动态数列，同一体格生长指标的平均增长速度仅间接反映该指标的平均生长速度变化，故不能用增长速度替代生长速度[24]。对于不同观察对象相同的观察指标，初期或现阶段水平不同，而平均增长量相同时，增长速度则可反映不同观察对象现阶段较初期水平的增长程度。

3.4寻找生长速度的途径 具体途径包括：①比较可靠且有效的途径是开展全国多中心、大样本体格生长发育纵向观察研究，但耗时长、困难大；②利用1975—2015年我国5次九市儿童体格发育调查数据[25-29]建立生长速度参照值，但横断面调查结果是否可以作为纵向观察应用仍需要进行论证。

4 基于我国历次横断面调查结果测算生长速度

从1975年开始，每隔10年我国“九市儿童体格发育调查协作组”采用随机整群抽样的方法，调查北京、哈尔滨、西安、上海、南京、武汉、福州、广州、昆明九市及其郊区农村7岁以下儿童体格发育情况，到2015年共开展了5次横断面调查[25-29]，积累了丰富详实的7岁以下儿童体格生长指标数据资料。

4.1验证模型 假定一个理想的观察对象，样本量分别为1、2、3…n，以体重为例，测量值的基期水平分别为b1、b2、b3…bn,每个样本的体重测量频率相同，第k次的测量值分别为k1、k2、k3…kn。经横断面观察，体重基期平均值

b横向=(b1+b2+b3+…+bn)/n

第k次测量的体重平均值

k横向=(k1+k2+k3+…+kn)/n

第k次横向观察的体重月平均增长量

X横向=(k横向-b横向)/(k-1)=

{[(k1+k2+k3+…+kn)/n]-

[(b1+b2+b3+…+bn)/n]}/(k-1)

经纵向观察，1、2、3…n个样本第k次测量的体重月平均增长量分别为

X1=(k1-b1)/(k-1)
X2=(k2-b2)/(k-1)
X3=(k3-b3)/(k-1)
⋮
Xn=(kn-bn)/(k-1)

n个样本纵向观察的体重平均增长量的均值

X纵向=(X1+X2+X3+…+Xn)/n=

[(k1-b1)/(k-1)+(k2-b2)/(k-1)+

(k3-b3)/(k-1)+…+(kn-bn)/(k-1)]/n

经验算，X横向=X纵向，即纵向观察的体重月平均增长量与横向观察的计算结果相同。对假定的理想观察对象进行测算验证，当样本量恒定，观察频率相同，横向与纵向观察的平均增长量的计算结果完全一致。

4.2历次调查样本基本符合验证模型要求 历次调查范围与选点一致，抽样方法、调查内容、间隔时间、质控要求均相同，具有较好的一致性、可靠性。尽管历次抽样调查对象[25-29]与假定理想观察对象样本的分布有一定差异，但对同一群体纵向随访或横断面调查，样本量相近且足够大，调查结果呈现正态分布时，该样本则接近于假定的理想样本，此时两种方法测算的体格指标平均增长量应非常接近，处于同等水平。九市儿童体格发育历次调查均为大样本调查[25-29]，儿童群体体格生长数值的分布多为正态或偏正态[4]。因此，以历次横断面调查结果建立的体格指标平均增长量可能不够精准，但与总体样本的平均水平比较接近。

4.3横断面调查结果的应用 历次调查后，九市儿童体格发育调查协作组利用横断面调查结果，制订了标准化的评价工具在全国推广应用。另有研究显示，在制订标准化生长曲线[30]、体质指数生长曲线[31]时也将横断面调查结果转化为纵向参照数据。日本于2000年9月1日至30日开展全国代表性的横断面调查制订了2000年体重、身长(高)、身长(高)的体重等的生长标准[32]。世界卫生组织在制订2006年儿童生长标准时，也运用了1997—2003年在巴西、加纳、印度、挪威、阿曼和美国等多中心研究的纵向和横断面调查结果[15]。目前国内缺乏大样本儿童体格发育纵向随访资料，大样本横断面调查可暂时弥补纵向研究数据的不足。

4.4基于2005年的调查建立的生长速度参照值 2007—2010年对我国12个城市60个社区的纵向随访发现，母乳喂养儿生长曲线已优于2006年世界卫生组织推荐标准[33]，有必要建立适合我国实际国情的生长速度参照值。目前为止，尚无根据2015年九市7岁以下儿童体格发育调查结果制订的生长发育监测评价标准，根据2005年调查结果制订的评价标准一直沿用至今[3]。2006年世界卫生组织儿童体格生长参考值和评价标准[15]也一直沿用，没有更新。若以2005年九市城区、郊区男童、女童体格发育指标的百分位数参照值可以测算平均增长量分布值，有一定的参考价值，但建议开展多中心大样本纵向随访研究加以论证。

5 结 语

生长速度是反映儿童体格生长的动态指标，评价生长速度具有现实意义。现有评价生长速度的方法存在一定的局限性，生长曲线不能替代生长速度曲线，不是生长速度的直接体现，增长量不符合速度的逻辑概念。建议对测算增长量的年龄阶段进行单位时间的统一，使用平均增长量表示生长速度，但不能与增长速度相混淆。理想的观察模型对同一群体，纵向观察与横断面调查的平均增长量相同。现有条件下，可利用历次7岁以下儿童体格发育调查数据建立生长速度参照值，但需要开展多中心大样本纵向随访研究进一步论证。