超声BI-RADS在乳腺肿物中的应用进展

魏玮，张卿，高鹰，焦焕利，贾啟禹，刘莉，周明，韩莹，赵月

(天津医科大学总医院健康管理中心，天津 300052)

乳腺肿物常见于女性乳腺疾病，分为良性肿物和恶性肿物，其中良性乳腺肿物常见于乳腺纤维腺瘤、乳腺囊肿、导管内乳头状瘤等。乳腺癌是最常见的恶性肿瘤之一，居女性恶性肿瘤发病率的第二位，目前其发病率和病死率仍逐年升高[1]。因此，早发现、早确诊、及时采取措施干预是改善乳腺癌患者预后的关键。钼靶X线和超声影像是目前公认的临床诊断乳腺疾病较好的方法[2]。西方国家将钼靶X线作为筛查乳腺癌的首选，但我国女性乳腺体积较小，且多为致密型腺体，故钼靶X线对我国女性乳腺癌筛查的灵敏度较低。目前，超声影像已被国内各级医院作为筛查乳腺肿物的首选检查方法[3]。但由于临床医师对乳腺的超声影像分析存在差异，临床对乳腺疾病的诊断存在较大分歧。为统一描述乳腺病灶的特征，美国放射协会制订了乳腺影像报告数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)[4]。BI-RADS是基于影像学检查资料对病灶进行分类的影像报告和数据，目前已应用于乳腺占位性病变的诊断。现就超声BI-RADS在乳腺肿物中的应用进展予以综述。

1 BI-RADS概述

1.1历史背景 BI-RADS于1992年由美国放射协会制订；2009年，美国放射学院委员会成员共同协作在修订的第4版BI-RADS中增加了超声诊断，并制订了标准化的诊断分级和专用术语[5]。美国放射学院通过总结现代影像技术的发展和实践，对超声部分进行了扩充和修订，并将原来简单的良、恶性二分法细化为更详细的分级方法，该方法主要从方位、形态、边缘、后方特征、内部回声、与周围组织的关系以及钙化等方面进行分级[6]。

1.2乳腺超声影像表现

1.2.1背景回声质地及钙化 乳腺背景质地可影响病灶扫查的灵敏度，BI-RADS将背景质地分为3类：①均匀脂肪背景回声，即均一高回声带组成脂肪小叶与Cooper韧带；②均匀纤维腺体回声；③不均匀回声，分为局灶性或弥漫性，可见多发的回声减低或增高小区[7]。特征性的钙化影像显示较困难，但识别相对简单，可分为粗钙化(钙化直径可达0.5 mm或更大，并伴随声影)和微钙化，微钙化又分为位于脂肪与纤维腺组织中的肿块外微钙化以及位于肿块内的微钙化[8]。

1.2.2肿块 BI-RADS主要从方位、边缘、形态、边界、内部回声、后方回声、周围组织等方面描述包块特征。肿块形态主要分为卵形、椭圆形、圆形、不规则形；肿块方位包括平行位和垂直位；肿块边缘可分为边缘锐利、边缘光整以及边缘不光整；肿块具有模糊、成角、微小分叶、毛刺状等一项或多项特征；肿块边界则是肿块与邻近组织的过渡区域，包括任意厚度的清晰高回声环和肿块与邻近组织间高回声晕两种。内部回声分为高回声(回声比脂肪组织高)、无回声、混合回声(肿块既有囊性成分，也有实性成分的回声)和低回声(指回声比脂肪组织低)。后方回声特征可反映肿物声衰减特性，分为后方回声无改变、增强、衰减或混合性改变。周围组织主要病理改变可分为导管分支或内径异常、Cooper韧带改变、结构扭曲、水肿、皮肤回缩或不规则、皮肤增厚等[9]。

1.2.3特殊情况 特殊情况是指在诊断中较为独特的发现或诊断，具体包括①簇状小囊肿：指直径<3 mm的一簇较小无回声病灶，无实性成分；②复杂囊肿：囊肿内部呈现均匀低回声，也可包括高回声的病灶，且发生位移并伴随闪烁现象；③皮肤肿物：发生在皮脂或表皮的囊肿、痣、神经纤维瘤、瘢痕等；④异物：指金属线、线圈、导管套管、硅酮、玻璃或金属相关的外伤；⑤乳腺内淋巴结：通常在腋尾的乳腺内扫到淋巴结，直径为3～10 mm，如在乳腺或腋窝扫到淋巴结则为特征性表现；⑥腋窝淋巴结：直径为2～3 cm，且含有高回声的脂肪淋巴门多为正常淋巴结，若直径变小则多为异常淋巴结[10]。

1.3超声BI-RADS的评估类别及处理建议 BI-RADS评估主要分为0～6类，0类：评估未完成，建议结合其他影像学检查评估；1类：未见明显异常，恶性可能基本为0%，建议年度常规体检复查；2类：发现良性结节，恶性基本为0%，建议6～12个月复查；3类：提示良性可能，恶性可能≤3%，建议短期随访，3～6个月复查；4类：提示可能恶性，恶性可能为3%～94%，应行组织活检鉴别性质，4类病灶又可分为3个亚型，即4a类：表示低度可疑恶性，恶性可能为3%～9%，活检结果提示非恶性后仍需常规随访3～6个月；4b类：中度可疑恶性，恶性可能为10%～49%，该类病灶需紧密联系影像学检查和病理结果，若病理提示为纤维腺瘤或脂肪坏死，则常规随访，若病理结果提示乳头状瘤，则需切除活检；4c类：高度可疑恶性，但并未到达5级的典型症状，恶性可能为50%～94%，如新出现簇状细小钙化或边界模糊的不规则实质性肿块等；5类：提示高度恶性，恶性可能≥95%，应在分级后即考虑治疗方案，并行组织活检；6类：为活检证实的恶性病变，应立即制订适宜的治疗方案[11]。

2 超声BI-RADS联合其他技术在乳腺肿物中的应用

2.1超声BI-RADS联合乳腺钼靶X线 有学者将原位癌患者的超声BI-RADS与钼靶影像学特征进行比较发现，超声BI-RADS结节检出率较高，钼靶X线钙化检出率较高，因此认为，超声BI-RADS与钼靶X线联合检查乳腺疾病有利于提高乳腺疾病诊断的准确率[12]。在乳腺超声检查中，操作者的经验对诊断结果影响较大，而钼靶X线检查人为影响因素较小。临床研究指出，钼靶X线对钙化的灵敏度较高，但特异度较低，直径约为0.15 mm，超声BI-RADS检查钙化易漏诊，但对微小钙化(直径为0.01～0.5 mm的微钙化)的识别能力较强[13]。微钙化是原位癌的特征表现之一，乳腺超声与钼靶X线联合检查可提高钙化灶的检出率和原位癌诊断的准确率。研究指出，钼靶X线作为临床诊断乳腺癌最广泛的手段，在致密型乳腺病变中漏诊率较高[14]。而我国女性乳房脂肪含量普遍较低，40岁以下人群中致密型腺体乳房占比较高，因此对于40岁以下致密型腺体乳房采用超声BI-RADS联合钼靶X线检查，可显著提高检出率[15]。研究表明，在未进行BI-RADS分级前，大部分临床医师将混合型乳腺肿瘤定为良性病变，导致临床误诊率增加；而超声BI-RADS将混合型乳腺肿块定义为4a级，需要穿刺活检鉴别其性质，降低了误诊率[16]。

2.2超声BI-RADS联合弹性成像 美国放射学BI-RADS分级新增了弹性成像的相关内容[6]。有报道指出，常规超声检查对BI-RADS分级>3级的乳腺包块仍无法十分精确鉴别良恶性，尤其对于一些良恶性病变混合存在且影像学图像有重叠的患者[17]。恶性乳腺病变组织早期形态学改变并不显著，但其硬度与正常组织有显著区别，因此，在乳腺病变早期检测其组织硬度差异可提高乳腺恶性病变诊断的准确率。弹性成像的主要原理为通过目测病灶的变形程度和蓝色占比评估病变组织的软硬度，病灶变形程度越低，蓝色占比越高，病灶硬度值越高，故弹性成像可更直观地评价乳腺病灶的边界和弹性[18]。研究发现，超声BI-RADS联合声触诊组织成像与实时超声弹性成像可降低BI-RADS 4a级病变和乳腺癌的误诊率，减少不必要的活检次数[19]。作为一种新的弹性成像技术，横波弹性成像联合超声BI-RADS也被证实可提高乳腺病变诊断的准确率，有助于预测浸润性乳腺癌的生物学特征[20]。无论是横波弹性成像还是应变弹性成像联合超声BI-RADS均能鉴别乳腺良恶性病变，显著提高恶性乳腺病变检出率，但联合检测仍存在不足，如部分良性结节因纤维增生导致硬度增加、部分恶性病灶因内部出现液化、坏死而硬度降低等均会影响诊断的准确率。李健等[15]研究显示，乳腺良恶性肿块病理组织的硬度无特异性，因此超声BI-RADS联合弹性成像对乳腺黏液癌的诊断效果不佳。

2.3超声BI-RADS联合超声造影 常规超声对乳腺良恶性结节诊断的灵敏度和特异度均不高，同时常规超声对腺体及病变的软硬度也不能做出定性和定量诊断[21]。而超声造影可检出直径<100 μm的小血管病灶，还可反映血管走行、分支、轮廓及连续性，并可观察极低血流速度及频谱，使乳腺恶性结节显影更加清晰，为诊断提供更全面信息[22]。随着超声造影技术的不断完善，超声BI-RADS联合超声造影在乳腺疾病诊断中的应用越来越多。张姝嫔等[23]对超声BI-RADS诊断为4级的病灶进行超声造影检查，结果显示，恶性肿瘤微血管密度显著增加，且病灶范围增大、放射性增强、新生血管增多、大血管异常扩张等特征明显。有学者对超声BI-RADS诊断为4b级的乳腺肿物行超声造影检查，结果发现，良性与恶性乳腺肿物在形态、边界、扭曲血管、对比剂分布、造影后病灶面积等方面差异有统计学意义，并认为超声BI-RADS联合超声造影对纤维腺瘤、浸润性导管癌以及原位癌的诊断具有较高的准确率[24]。另有研究对超声BI-RADS诊断为>4级的乳腺肿物行超声造影检查，结果显示，恶性病灶边缘带呈快进慢退高增强，具有特异性恶性征象[25]。同时，超声造影还可清晰显示乳腺肿块内的微小血管，为鉴别乳腺结节的良恶性提供更可靠的依据[26-27]。另有研究发现，超声造影有助于良、恶性乳腺小病变的鉴别，且联合超声BI-RADS可提高乳腺癌的早期诊断水平[28]。

2.4超声BI-RADS联合三维超声 三维超声不仅可多角度、多切面、多方位观察病灶特征，有利于对乳腺肿块内血管的立体性和完整性进行更清晰的显示[29]，还可获取整个乳腺矢状面、冠状面图像，且重复性良好，同时还可减少人为因素的影响。当肿块在三维超声图像中呈成角征、钙化、毛刺征、边界不清或汇聚征时，多提示恶性病变；若表现出完整界面回声、边界清晰、压迫模式则多为良性病变[23]。临床数据表明，与常规超声相比，三维彩色超声对乳腺病灶中钙化及微小病灶的显示率显著升高，因此在超声BI-RADS分级诊断中发挥重要作用[30]。王方等[31]的回顾性分析证实，三维超声的冠状面图像可有效增加分级信息，提高恶性乳腺病灶的诊断率，显著减少不必要的介入性诊断和治疗。以上研究均表明，三维超声联合超声BI-RADS可显著提高乳腺肿物筛查中恶性病变诊断的准确率，有利于恶性乳腺病变的早期诊断和治疗。

2.5超声BI-RADS联合萤火虫成像 萤火虫成像是指将超声采集的原始信号重分析处理，并完全黑化背景，突出微小钙化，再结合原始图像获得复合图，并将复合图蓝化，在蓝色背景下清晰呈现微小钙化。有研究指出，微小钙化对鉴别乳腺肿物的良、恶性十分重要，尤其是簇状的微小钙化[32]。超声萤火虫是一种新型的超声诊断技术，与常规超声检查相比，超声萤火虫成像可提高微小钙化分辨率，其主要原理为依靠微小钙化病灶与周围正常腺体的回声强弱差进行对比及鉴别诊断，对部分微小组织病灶进行强化，抑制低信号，因此获取的图像具有“萤火虫”现象[33]。受技术限制，目前临床多种超声技术对微小钙化的检测并不理想，尤其在评估钙化形态方面。常规超声图像显示的高回声或点状强回声可能并非真正的钙化，而是韧带、导管壁等引起的假象，而萤火虫成像可在蓝色背景映衬下较好地显示微小钙化轮廓，避免假象引起的误诊[34]。

3 超声BI-RADS在乳腺结节中的应用

临床区分乳腺结节与乳腺肿物的依据主要为肿物直径，但目前对乳腺结节的定义并不明确，通常将可扪及的肿物称为肿块，将不可扪及而由影像学检查发现的肿物称为结节，大多数乳腺结节由超声发现，并定义为BI-RADS 3级或4a级[35]。结节与肿块可能为同一疾病的不同阶段。有文献指出，乳腺结节多为生理性改变，其中约20%为乳腺癌，且因乳腺结节就诊患者的生存率显著高于因肿物就诊的患者[36]。可见，准确鉴别乳腺结节与乳腺肿物有利于乳腺癌的早发现、早诊断和早治疗，对预后具有积极影响。超声BI-RADS评估乳腺结节难度较大，部分乳腺癌在超声影像中呈现良性乳腺结节征象，如形态规则肿块、边界清晰肿块、肿块无细小钙化、肿块后方回声无衰减等，而部分良性结节在超声影像中呈现恶性征象，可能因过度诊断而进行活检[37]。因此，对乳腺结节的超声BI-RADS评估，还应补充其他检查，以减少误诊、漏诊。有研究发现，超声BI-RADS分级对结节直径>2.0 cm的恶性病灶的检出率显著高于直径<2.0 cm的病灶，由此认为结节大小可作为超声BI-RADS分级以及活检指征的依据[38]。临床针对超声BI-RADS分级为3级的结节的处理原则为：行3～6个月随访超声检查，必要时行磁共振检查，若BI-RADS评估升级，则应及时行活检病理检查，但对于部分年龄>40岁的BI-RADS 3级患者，应考虑经皮活检[4，39]。对于乳腺4a级结节应直接行活组织检查鉴别其性质，并持续随访。

4 小 结

早发现、早治疗是延长乳腺癌患者生存时间的最有效方法，而乳腺肿物的检查是乳腺癌早诊断、早治疗的关键。近年来，超声BI-RADS在乳腺肿物筛查中的规范作用显著降低了超声医师在描述、诊断乳腺病变时的随意性和主观性。同时，超声BI-RADS联合其他影像学方法还可显著提高乳腺病灶性质鉴别的准确率，为减少临床不必要的活检提供了可靠的参考。但由于一些恶性肿块的早期表现具有良性病变声像，而一些良性肿块的早期表现也会出现恶性病变声像，且在对病灶进行分级时，BI-RADS 3级与4级存在部分重叠征象，所以超声BI-RADS分级在肿块的性质鉴定中存在一定局限性。未来应进一步量化超声BI-RADS分级，提高乳腺肿物检查的准确率，为乳腺疾病患者的诊疗提供更大帮助。