食管癌切除后管状胃成型及其改良术式的研究进展

李春震，王 岩，赵铁军

(海军军医大学a.基础医学院；b.附属长海医院胸外科，上海 200433)

食管癌是导致癌症相关死亡的重要原因之一，并且我国在患者数量方面居世界首位[1]。食管癌在我国以食管鳞癌最常见，患者5年生存率为17%～37%，若癌细胞发生转移，患者的生存率甚至不超过3%[2]。手术切除是食管癌中早期最重要的治疗手段[3]。由于解剖结构的关系，胃是被切除部分食管的最佳承接器官，全胃代食管是传统的术后消化道重建方式，但这种方式无法良好行使原食管的功能，特别是对反流症状的抑制效果极为有限，患者易因胃内混合物反流侵蚀而出现多种并发症。而管状胃成型术与之相比优势明显，因此，近年来以管状胃进行重建的方式逐渐占据主导，但仍有一定概率出现吻合口瘘、胃排空延迟等并发症[4]。随着手术方式的革新和荧光显像、解剖等领域研究的深入，为改善现阶段管状胃的不足提供了有力支撑，本文就食管癌切除后管状胃成型术的改良研究情况进行综述。

1 管状胃重建的目的与优势

实施管状胃重建的目的主要包括两方面，一是最大程度实现有功能的胃对食管的替代，二是减少因解剖结构变化产生的负面影响[5]。刘兰波等[6]认为在进行食管癌切除手术时，患者的中、下段食管被切除，胃组织上提(即传统的全胃部替代手术)，会导致患者的括约肌、膈肌和胃组织的迷走神经受到损伤，在抗反流机制丧失、胃组织上提导致压力梯度异常等因素共同作用下，术后患者除了出现胃动力下降和胸胃综合征外，在远期还有食管黏膜破坏，消化系统环境pH值异常等，生活质量严重下降，而管状胃则充分考虑了食道和胃组织的解剖形态和两者承接的合理性，对胃小弯处进行处理，兼顾了食道的功能承接和压力变化。在樊佃怀[7]的研究中，接受管状胃手术的患者在术后24 h酸反流次数、pH值<4的总时间、RDQ评分、胃食管反流发生率、DeMeester评分等5项指标均优于全胃替代手术，可见管状胃重建手术的效果明显占优。

关于管状胃重建与全胃替代重建方式的优劣讨论主要集中在对血供、动力功能、对周围组织器官的影响以及由于以上原因导致的并发症等方面。由于技术限制，血供和动力等指标的直接测定较少，目前研究多为对其吻合口瘘、吻合口狭窄、肺炎、胃排空延迟等严重影响患者预后并发症的讨论[8-9]。

基于LIEBERMANN MEFFERT等[10-11]对胃部血管的解剖研究，当前3种常见的管状胃重建均保留了胃网膜右动脉和胃静脉，对于管状端口的血管网也进行保留，多是对胃血供影响较小的胃右动脉进行切除，以防止胃组织的动脉供血和静脉回流较差进而导致吻合口瘘发生[12-13]。许峰等[14]认为，管状胃的胃组织虽然缩小，但血供未受到较大影响，反而是部分切除小弯后，剩下胃组织血供更加充裕，有助于创口恢复。张灿斌等[15]通过激光多普勒测量发现管状胃及其吻合口的血流量较传统全胃明显更高。但多项Meta研究在比较两者的吻合口瘘发生方面的结果并不统一。王兵等[16]发现，与全胃代食管相比，管状胃组的吻合口瘘、吻合口狭窄等发生率明显减少。而ZHANG等[17]发现，管状胃在吻合口并发症方面与传统胃代食管相比无统计学差异。另外，管状胃的受牵拉程度较低，吻合口张力方面也有优势。AKIYAMA等[18-19]的研究发现，吻合口瘘是食管癌术后的重要并发症，应改善吻合部位血供、张力等以降低其发生率，提高治疗效果。

张传凯[20]的研究结果显示，接受管状胃手术的患者术后3个月在30、60、90 min后的胃排空率分别为71.1%、80.3%、96.1%，而接受全胃代替手术的患者分别仅为48.5%、60.6%、77.3%，说明管状胃代食管对胃动力的负面影响更小。

管状胃重建术后胃反流发生概率较低，胃酸的分泌量少。ZHANG等[17]在对1571例临床资料的分析研究发现，管状胃重建较传统的全胃替代在降低反流性食管炎和胸胃综合征的发生率方面具有明显优势，但在吻合口瘘、吻合口狭窄、胃排空障碍和肺炎的发生方面的差异无统计学意义。

管状胃重建对周围器官特别是心、肺的压迫明显减轻，从而降低对循环、呼吸功能的不良影响[21]。陆佳昊等[22]的研究显示，患者术前和术后1个月的肺功能指标差异较小。陈宁等[23]发现，患者术后发生肺部感染、心律失常、胸胃综合征等并发症的概率也相对较低。

从远期治疗效果来看，管状胃手术切除了胃小弯淋巴(被切除的包括部分迷走神经干、神经血管束、部分贲门)，这减少了肿瘤病灶向淋巴结转移机会，降低了肿瘤转移的概率，提升了患者的10年生存率及健康相关生活质量(HRQL)[24-25]。

2 管状胃重建手术与改良进展

2.1 管状胃重建手术方式

目前在对患者执行管状胃手术时，通常采用的方式除了常规管状胃手术外，还有倒置管状胃、胃底旋转管状胃等更符合部分患者的手术方式。在常规管状胃手术中，通常会保留胃网膜右动脉，将贲门、部分胃底和小弯部分胃体进行切除，对幽门在内的大弯处胃体不进行切割[26]；倒置管状胃保留的胃组织为胃网膜左动脉，切开大弯处胃体，在弯侧做翻转、向上以制成管状胃；胃底旋转管状胃手术保留胃右动脉和胃网膜右动脉，从小弯处切开至胃底，在与大弯处重合后再沿大弯处进行切除，将胃底和部分大弯处组织向上制作为管状胃。所有的手术完成后，均沿切缘进行浆肌层包埋或丝线间断加固缝合，避免胃出血、胃瘘，整个过程需减少与胃组织接触，吻合口处需要尽量保存完整，减少损伤[27-28]。

2.2 管状胃重建手术方式的改良

吻合口问题、胃排空障碍等严重并发症都是导致患者术后再次入院的重要原因，因此减少不良反应或并发症的发生就成为了改进重建手术方式的主要目标[29]。喻傲等[30]的研究描述了一种通过切开的胃前后壁浆肌层制作的管状胃的方式，认为这种方式有利于保护胃黏膜层及其血供，保证胃动力，减低相关并发症的出现风险。MIYAWAKI等[31]报道了将胃网膜右动脉终支近端的胃组织区域扩大利用的管状胃制作方法，利于吻合部位的血供和减少吻合口瘘的发生风险。LIU等[32]使用改良的管状胃成型法，明显缩短了手术时间，但在术后恢复和并发症的发生方面的差异无统计学意义。INOUE等[33]发现患者的胸骨-气管距离(STD)对行胸骨后管状胃重建的患者的后期康复也存在影响，STD<13 mm者吻合口瘘的发生率较高，提示STD可能是导致吻合口瘘发生的危险因素，因此对STD<13 mm 的患者行胸骨后路径的管状胃成型时需谨慎。也有学者[5,34]发现管状胃成型加十二指肠移位+Roux-en-Y术式可以改善胃十二指肠反流和胃排空延迟等并发症，但增加了手术时间和出血量。另外，微创技术的兴起，胸腹腔镜观察联合激光、射频手术等能够保证较高的切除精确度，减少组织的损伤，球囊扩张和内镜技术能更好的止血，改善吻合口的结合度[35]。

管状胃还存在对其最佳宽度的争议，荟萃分析[36-37]显示，管状胃宽度越窄(不低于3 cm)，会增加吻合口狭窄的概率，导致患者饮食情况受到影响，但能够延长胃体，减小胃张力，改善吻合口的血供，减少吻合口瘘的发生；宽度越宽(不超过6 cm)，端口会更加丰富，但抗反流的效果会被影响。也有学者[38]报道了改进Mckeown手术使用锥形管状胃成型并使吻合口尽量接近胃网膜右动脉的研究，实现了降低张力，提高血流灌注和避免胃不良扩张。但目前对于管状胃的宽度选择还需要综合吻合口的血供、吻合技术、重建方式及患者基础状况等多项影响因素进行大量的论证后才能进一步确定[39]。

管状胃成型术中复杂的切割和缝合步骤也是改进的方向之一。常规的管状胃需要对胃组织进行大量的切割和缝合，手术的时间较长，难度较高。但有关改良的管状胃成型术的报道逐渐出现，可以在不增加并发症风险的前提下减少切割和缝合步骤，缩短手术时间。LIU等[32]报道的术式中，病变食管的分离与切除步骤与传统术式相同，在制作管胃时由胃底向幽门部切除胃小弯，但要留出小部分距离确保此时小弯尚未被完全切除，此时于部分切除的小弯处作一2 cm切口，置入吻合器并完成管胃的端侧吻合。随后，直线切割吻合器去除残余小弯，加强吻合。与传统术式需要4～5个切割与闭合步骤相比，该方法只需2～3个切割闭合操作即能完成管胃制作，切口相对较少，还减少了胃血管损伤，利于保持胃壁的血供。此外，机器人手术也在复杂的缝合操作中体现出优势[40]。

2.3 重建胃组织及吻合口的血流灌注可视化研究

重建胃组织及吻合口的血流灌注可视化技术近年来也备受关注，如吲哚菁绿荧光成像、新型多光谱成像、近红外光谱血流评估等。吲哚菁绿(ICG)荧光成像的价值在多项研究中体现，依据血管的实际分布和灌注情况来确定具体的重建方案，是一种安全的血供评估手段[41]。KUMAGAI等[42]提出了使用ICG在食管癌切除管状胃重建中的“90 s规则”，即从胃网膜右动脉至胃管顶端进行强化，对那些超过90 s才能实现充分灌注的区域进行切除，以避免后期坏死；同时，应尽量选择灌注时间低于60 s的区域进行重建，可以大幅降低吻合口瘘的发生率。对动脉进行评估是一方面，多光谱成像可以显示吻合组织的血氧饱和度和血红蛋白的情况，反应缺血和充血两方面信息[43]。近红外光谱技术的应用也可以通过对组织血氧饱和度的测量监测吻合口状态[44]。

3 前景展望

近年来，由于管状胃的优势明显，在食管癌切除后的消化道重建中逐渐应用广泛，虽然也存在一些不足，但未来通过手术方式改良以及与血流评估、微创手段及机器人技术等联合应用仍有望显著提高其治疗效果。另外，更细致的胃血管解剖研究也将为管状胃重建提供更多应用参考，有学者[45-46]通过尸体解剖发现有近70%的标本的存在胃网膜左、右动脉的终支吻合，这启发了临床工作中可以从血管角度对管状胃的重建进行优化。人工食管的材料研究及3D打印技术的革新，也有望改善现有的手术技术[47]。因此，未来更深入的研究和多领域手段的创新结合仍可为其带来较大的提升空间，改善手术效果，拓宽应用前景。