王成祥教授治疗慢性支气管炎经验*

李富增，刘国星，崔兰凤，郭雨菲，周鸿威，王成祥

（北京中医药大学第三附属医院呼吸科，北京 100029）

慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床以咳嗽、咯痰为主要症状，或伴有喘息，发病特点是每年持续3个月以上，或连续2年或以上，并除外咳嗽、咯痰、喘息症状的其他疾病[1]。受吸烟、空气污染、职业粉尘、感染等因素的影响，慢性支气管炎的发病率近几年有上升趋势[2-3]。慢性支气管炎患者多为中老年人，其发病率随年龄的增长不断升高，西医认为慢性支气管炎发生发展的病理机制是炎症反应，治疗以抗感染、祛痰止咳等对症治疗为主，部分患者最终发展成慢性阻塞性肺疾病甚至肺源性心脏病导致死亡[4-5]。近年来中西医治疗慢性支气管炎取得了一定成果，通过西医针对病因的化学治疗及对症治疗，联合中医药的整体观念及辨证论证，可降低慢性支气管炎不良反应的发生，减少疾病的复发[6-8]。

王成祥教授是北京中医药大学第三附属医院主任医师、博士研究生导师，国家中医药管理局重点专科中医肺病专科学术带头人，师从国家级名老中医杜怀棠教授，对呼吸系统疾病及感染性疾病等临床疑难疾病有深入研究。王成祥教授擅于运用经方、时方，在治疗慢性支气管炎方面取得了良好效果。笔者有幸侍诊，现将王成祥教授治疗慢性支气管炎的经验总结如下。

1 病机探讨

王成祥教授认为慢性支气管炎多为虚实夹杂，病机与饮、痰、虚密切相关。慢性支气管炎属于中医“咳嗽””饮证”等范畴[9]。《素问·咳论》谓：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其和也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”《难经·四十九难》亦有记载：“形寒饮冷则伤肺。”若冬季受寒；或其他季节气温骤降，过饮寒凉之品等；或起居不慎，坐卧触寒，内有留饮，外受风寒邪气，则邪犯于肺，肺失宣肃，肺气上逆，发为本病。《难经·四十九难》载“形寒饮冷则伤肺”，平素脏腑功能失调之人，饮食不节，中伤脾胃，痰饮内生，上渍于肺，肺失宣降，损伤肾阳则阳虚内寒，表寒引动内饮，水寒相搏，饮动不居，内外合邪发为本病。

2 辨治思路

王成祥教授论治慢性支气管炎首辨分期，急性发作期和慢性迁延期多有外感等因素引发，临床中咳、痰、喘症状明显；缓解期突出表现为肺脾肾三脏亏虚，且慢性支气管炎病程较长，久病多虚，见脏腑虚损表现。次辨寒热，慢性支气管炎寒证特点具有寒、清、稀、痛、淡、白、迟、紧等；热证特点可见燥、热、渴、干、黏、秘、滑、数等。再辨咳音、痰液性质，寒邪、湿邪表现为咳嗽气急、咳声重浊、白色清稀泡沫痰、白黏痰、白稀痰呈拉丝状等；热邪、燥邪具有咳声短促、气逆作喘、痰少不易咳出、痰黄质黏稠等特点；脏腑虚邪可见咳嗽声低气短、咳喘呼多吸少、咳痰无力等临床表现。对于慢性支气管炎急性发作期患者，多见于外邪犯肺，或痰湿郁肺，或痰热蕴肺，王成祥教授强调“急则治其标”，重在清肺化痰，祛邪利肺；慢性迁延期患者多因正虚邪恋，临床表现为肺脾气虚，易感六淫外邪，或痰浊内蕴，正虚邪侵，表现为上实下虚，外寒里饮，或寒热错杂，王成祥教授认为此时应标本兼治，治疗上或清上补下，或祛外邪逐里饮，或寒热平调；缓解期因其患病较久，初病肺虚，子盗母气，伤及脾胃，化源不足，久病及肾，肺脾肾三脏虚损为其核心病机，此时王成祥教授遵循“虚则补之”，扶正固本，顾护肺脾肾，以补肺、健脾、温肾纳气为主。

3 用药心得

3.1 饮宜温化 王成祥教授强调饮为阴邪，阳气伤则使气机遏制，素体阳虚，与人体水液代谢有关的脏腑功能异常和三焦气机不利，是饮证形成的内在因素。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常。”准确总结了人体水液代谢的基本过程，及与肺脾肾三脏之间的关系。饮邪为病，张仲景提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。《伤寒贯珠集》亦言：“饮伏于内，而不用姜、夏，寒与饮博，宁有能散之者乎。”王成祥教授常用小青龙汤，苓桂术甘汤，泻白散以及三子养亲汤等方剂，症见咳嗽，痰白而稀，恶寒，舌苔薄白，脉浮或浮紧者，临证常选用细辛3 g，清半夏9 g，干姜6 g，3药共奏温肺化饮，燥湿化痰之功；见短气而咳，胸胁支满，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧者，用茯苓10 g，白术15 g，桂枝10 g，取苓桂术甘汤意温阳化饮；若饮邪化热，舌苔黄厚腻者可加黄芩15 g，桑白皮20 g，意在清泄肺热，加生石膏用量30～45 g；伴见咳嗽痰多，痰液清稀，宜加紫苏子15 g，葶苈子12 g温肺止咳，泻肺化痰；兼见咳吐黄色黏痰，大便不畅者，多用黄芩15 g，连翘20 g，鱼腥草30 g，漏芦20 g，全瓜蒌20 g清热化痰，荡除腑实，以达到“急者治其标”之效，全瓜蒌用量可加至30 g，宽胸涤痰与润燥滑肠并用。

3.2 气机宜疏调 生理状态下，人体诸气“如水之流，如日月之行不休”。气机升降平衡则气机调畅，收藏平衡则脏腑和谐，消长平衡则形气相得。肺气以肃降为顺，肝气以升发为常，脾胃居中，为人体上下气机升降之枢纽。肺主一身之气，肺气清肃，则周身之气顺行，《外感温热篇》记载：“虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔，是轻若微辛，具流动之品可耳。”王成祥教授临证，善用轻清流动之品，如杏仁、白豆蔻、橘红、桔梗，开宣肺气、化湿祛邪；症见感冒后咳嗽，微恶寒发热，胸脘痞闷者，加香附、紫苏梗、陈皮各10 g，取香苏散之意，调理脾胃升降，行气消痞除满；伴有胸痞满闷，大便不通者，宜加枳壳15 g，桔梗10 g，升降相因。《类证活人书》记载桔梗枳壳汤宣肺行气，肺与大肠相表里，肺气宣则大便畅；咳嗽气逆痰少者，酌加炙枇杷叶10 g，杏仁10 g，降逆肺气，止咳化痰，炙枇杷叶用量可达15 g。气顺则痰消，验之临床，每每收效。

3.3 善用虫药 虫类药物为血肉有情之品，走窜搜剔，疏通经络，透关达窍，且易于人体吸收利用。清代医家叶天士谓：“每取虫蚁迅速飞走之灵，俾飞者升，走着降，血无凝着，气可宣通，搜剔经络之风痰瘀，莫如虫类。”虫类药物在肺系疾病中多有应用，王成祥教授常选用蝉蜕、白僵蚕、全蝎等药，蝉蜕肝肺同调，宣肺主外风止痒，平肝主内风解痉，白僵蚕息风止痉，祛风行经，全蝎熄风镇痉，通络止痛；现代药理证实蝉蜕有抑制过敏介质释放，缓解支气管平滑肌痉挛，从而发挥抗过敏、止咳祛痰等作用[10-11]；白僵蚕内所含槲皮素止咳、祛痰、平喘，其内所含蛋白质能增强机体免疫功能，提高人体防御外邪的能力[12-13]。若患者遇冷空气、异味等咳嗽加重，王成祥教授常选用《仁斋直指小儿方论》之蝉蝎散[14]，用蝉蜕10 g，全蝎6 g，宣肺止外风，平肝熄内风，发挥抗过敏作用；伴有发热，咽喉肿痛，皮肤瘙痒者，王教授多用蝉蜕10 g，白僵蚕10 g，取升降散之意，升清气，祛风气，降浊气；兼有畏风、发热者，宜加钩藤15 g，薄荷6 g疏外风，熄内风，散邪热；若有遇凉风、油烟味后咳嗽加重者，王教授常用祝氏过敏煎[15]加味，柴胡、黄芩、赤芍、乌梅、五味子等药，其中赤芍可用至30 g，黄芩15 g，增强清热泄浊，散邪行血之力。临床中应询问患者是否有相关食物过敏史、宗教信仰或食素史，过敏性患者应谨慎使用，且虫类药物多有毒性，故除减少用量外，应中病即止。

3.4 重视肺肾 中医肺肾相关理论与呼吸系统相关疾病密切相关。《难经》云：“呼出心与肺，吸入肝与肾。”肺主气，司呼吸，肾藏精，主纳气，肺为人体气体交换场所，肾脏辅助肺的呼吸，维持呼吸的深度与节律。正如《类证治裁》所言：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”王成祥教授认为慢性支气管炎缓解期阶段多表现为久咳肺虚，正气耗伤，肺虚及肾，气逆作喘，临床中应用补益肺肾大法能有效降低慢性支气管炎患者发作次数，改善其生活质量。对于表现为干咳少痰或无痰，或伴有午后低热，脉沉细数或细数而弦者，王成祥教授临证多用麦味地黄丸加减滋肾润肺，临证中常用麦门冬10 g，五味子10 g，意在润肺养阴，敛肺止咳，去苦寒入血分之赤芍，以防凉遏，全方使肺金收敛，肾水充足，肺肾既健，则阴藏阳敛，咳喘自平。若患者咳嗽气喘，痰少而黏稠，骨蒸潮热，盗汗，舌红少苔，脉细数，王成祥教授认为此类属于肺肾阴亏，虚火上炎证，多选用百合地黄汤，百合 20 g，生地 15 g，熟地黄 10 g，意在润肺滋肾，金水并补，还多加用肉桂3 g，有缓缓温补命门肾火，阳生阴长之意。此外，有身形消瘦，咳嗽喘逆，痰多，痰带咸味，咽干口燥，舌质红，苔薄白腻或水滑者，王教授认为属于肺肾虚寒，痰湿内阻证，临证中当归20 g，熟地黄20 g，养血补肾，元气足则气机畅达，咳喘可平。

4 典型病案

患者女性，41岁。2017年12月6日初诊。主诉：咳嗽、咯痰10年，加重1周。现病史：患者近10年来每逢冬春季节无明显诱因出现咳嗽，咯痰，胸部X线提示：双肺肺纹理增粗、紊乱，呈斑点状阴影，双下肺野明显。经输液、服用中成药等治疗后好转，但症状迁延不愈。1周前因受凉出现咳嗽，咯痰，恶寒发热，口服复方甘草片、阿奇霉素、头孢呋辛酯后，咳嗽略有减轻，仍有咳痰、发热、恶寒，遂来就诊。刻下症：咳嗽，日间明显，咯痰，咳吐大量白色泡沫痰，痰黏可吐出，恶寒，发热，体温38.3℃，咽痒，遇冷空气、刺激性气味加重，纳可，眠浅，大便两日未解，小便如常。舌红，苔薄黄略腻，脉弦细滑。听诊双肺呼吸音粗，两肺下叶可闻及散在湿性啰音，未闻及哮鸣音。西医初步诊断：慢性支气管炎急性发作期；中医诊断：咳嗽（表寒内饮，饮郁化热）。治以散寒化饮，清热止咳，拟小青龙加石膏汤加味：炙麻黄 6 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，干姜 6 g，细辛 3 g，五味子 10 g，炒杏仁 10 g，清半夏 9 g，炙枇杷叶 15 g，炙百部 10 g，黄芩 15 g，桑白皮 20 g，白僵蚕 10 g，薄荷6 g，炙甘草6 g，生石膏30 g。免煎颗粒7剂，每日2次，开水冲服，嘱患者忌食辛辣，避风寒。

2017年12月13日2诊：药后体温正常，咳嗽咳痰明显减轻，无恶寒发热，咽痒缓解，睡眠改善，大便1次/日，偏干，舌淡红，苔薄黄，脉弦缓。证属痰湿内蕴，治以化痰祛湿，处方以初诊方去桂枝、炙麻黄、薄荷、生石膏，加全瓜蒌30 g，生白术15 g。免煎颗粒7剂，服法如前。

2017年12月20日3诊，患者咳嗽咳痰明显减轻，无咽痒，偶有失眠，大便调，舌淡红，苔薄少，脉弦略沉。证属肺肾阴虚，治以补益肺肾，拟方麦味地黄丸加减：麦门冬10 g，五味子10 g，生地15 g，炒山药 15 g，山茱萸 15 g，茯苓 10 g，泽泻 10 g，牡丹皮 10 g，炙枇杷叶 10 g，杏仁 10 g，远志 6 g，炒枣仁20 g。免煎颗粒14剂，服法同前。患者以3诊处方调治3个月，1年后电话随访，患者病情控制可，慢性支气管炎未出现急性发作。

按语：患者中年女性，初诊以咳嗽咯痰，恶寒发热为主症，结合病史、症状、体征，诊断为慢性支气管炎急性发作期，中医病机为外感风寒，内有水饮，饮邪化热，以小青龙加石膏汤加味。方中炙麻黄、桂枝、薄荷发汗解表透邪；干姜、细辛、五味子、半夏温肺化饮，燥湿降逆；杏仁、枇杷叶、百部理气化痰；黄芩、桑白皮、生石膏清泻肺热；芍药和营养血，加之白僵蚕，小而灵动，“僵而不腐，得清化之气”，祛风化痰，行经止痉；佐以甘草调和诸药。全方散寒化饮，清泄郁热，表里双解。2诊患者汗出邪去，无表证，麻黄、桂枝和薄荷不宜再用，恐汗出伤阳气；内热减轻，故去石膏；加全瓜蒌宽胸化痰，润肠通便；生白术健脾，中焦健运，饮去痰消。3诊患者表证和里证大减，考虑患者病情日久，肺肾亏虚，以补肺益肾为法调治，增强机体免疫力。

王成祥教授辨治慢性支气管炎，强调病证结合，急性发作期和慢性迁延期治标为先，缓解期固本为要，根据疾病分期，巧用经方，擅用时方，从疏散外邪、温化内饮、调理气机、应用虫类药及重视肺肾多方面着手，为治疗慢性支气管炎提供了新的思路。临床证明此方法能够明显改善慢性支气管炎患者的症状和体质，提高患者的生存质量。