文化为基，疗效为要，开创中西医结合新时代——访谈国医大师张大宁教授*

赖年红，李雪纯，乔晨曦，王蕾，张大宁，赵健

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药研究院附属医院，天津 300120）

中医、西医和中西医结合是中国医学3大学科领域，明朝后期西洋医学传入中国，不断与中国传统医学进行碰撞与汇通，距今已300多年历史。2016年10月，《“健康中国2030”规划纲要》印发。其中提出：加强中西医结合；发展中医药健康服务，加快打造全产业链服务的跨国公司和国际知名的中国品牌，推动中医药走向世界。习近平主席提出的“一带一路”伟大倡议有力地促进了世界各国间的紧密合作，携手构建人类命运共同体的理念也将使得中、西医学碰撞出更多火花，更好地服务于全世界人民的健康事业。

2019年7月，国医大师、中医肾病学奠基人张大宁教授接受了“中医与西医的整合战略研究”课题组的访谈，提出了许多建设性意见。文章整理了张大宁教授有关中西医结合的观点，从中医的双重属性、中西医结合的落脚点以及中西医结合的优势3个方面进行介绍，以期为中国中西医结合事业的发展提供参考。

1 中医学具有独特的文化属性

中医学是一门建立在大量临床实践与经验积累基础上的学科，经过几千年的传承和发展，同时具有防病治病的医学属性和中华民族传统文化属性；相比之下，西医则是在自然科学的基础上发展而来，其民族文化属性并未突显。“一方水土养一方人”，中、西医产生于两片不同的土地，环境的不同造就了文化和医学的差异。张大宁教授指出：“在中国现阶段的医疗环境中，发展中西医结合事业，必须明确中、西医‘术业有专攻’的前提。”在认知中、西医学差异性的基础上，可以看到为人民健康服务的共同目标以及聚焦人类身心的相同对象，使得两者的结合具备了广泛的基础，而制约中西医结合的关键因素在于西医是否能够了解并认同中医的中华传统文化属性。

恩格斯在《自然辩证法》中指出：“自从有了人类，便有了医药的活动。”张大宁教授解析说：“中医学作为一门学科，‘学’字具有特殊的含义，构成‘学’就是一个完整的学科。有了医药活动，不等同有了医学。有了中医药活动不等同于有了中医学。”何谓学科？《学科分类与代码》（2009年版）指出：学科是相对独立的知识体系[1]。纵观中医学术发展史，中医学在形成阶段援引当时先进的哲学思想认识生命现象，构建了独特的理论体系，如孟子的“天人合一”思想即与《灵枢·邪客篇》“人与天地相应者也”相符[2]。故中医的形成是大量的临床经验积累和当时先进哲学思想相互作用、融合的结果。因此西医若对于中国传统文化不了解，就很难认同、学习和应用中医的理论及技术，文化的差异成为制约中西医结合的首要难题。

2 临床疗效是中西医结合的落脚点

张大宁教授认为：中医与西医的出发点皆是防治疾病，因而中西医结合的落脚点是临床疗效。为了更好地服务于临床，中医医生需要掌握更多西医的知识和技术，西医医生也应该学习中医的理论和方法，使患者能够接受最有效的治疗。基于当前中国医疗的实际情况，张大宁教授从中医的角度阐发了提高疗效才是中、西医学能够有效结合的必由之路。

2.1 发展中医，疗效为要 中医学作为一种成熟完善的医学模式，不仅能有功于国家卫生健康事业的发展，而且还能够有效带动众多相关产业的可持续发展，有利于国计民生。当前国家非常重视中医的发展，但中医学的发展不能仅局限于形式，更应该注重提高疗效。张大宁教授指出中医是一条完整的产业链，既包含医学，又涉及药业、农业、工业、渔业、文化、旅游等多方面。“有效”是使这条经济文化产业链运作起来的引擎，否则中医最后将完全变成像京剧一样的文化，表演诊脉抓药，中医的医学属性必将淡出历史舞台。中医当前的根本问题是研究中医学理论中的文化，如精气学说、阴阳五行、子午流注等，以提高疗效为最终目的，才能有存在和发展的空间，才能走向世界，成为中华民族优秀传统文化靓丽的名片。

2.2 直面困境，重塑自信 张大宁教授认为制约中西医结合的第2个难题是中、西医的普及度、认同度差异较大。西医是当今的主流医学，患者常用西医病名描述疾病，常根据西医指标的变化评价中医的疗效，反映出中医的普及度与认同度远低于西医的现实。针对上述问题，张大宁教授指出：“西医学虽然自近代以来取得了较大发展，但其对于生命的认知还在不断完善中。”例如，20世纪70年代西医发现心理因素对疾病的转归有明显的影响，单纯的生物医学模式不能够概括人体的生命活动，故提出了“生物—心理—社会”三位一体的综合医学模式。与之相比，有着几千年学术史的中医学很早就具备了较为完善的整体生命观，如形神一体、异法方宜、天人相应等理念均阐明了人体与心理、社会和自然的紧密联系，因此张大宁教授提出了“生物—心理—社会—环境”四位一体的医学模式[3]。张教授认为中医的底蕴更加丰富，中医应具有文化自信。习近平总书记曾针对高等中医药院校思政理论教育指出，希望广大中医药工作者增强民族自信，中、西医不能厚此薄彼，要一视同仁[4]。当下，中、西医在资金投入、机构建设、人才培养等方面大多是以西医为主、中医为辅的局面，欲实现中西医的优势互补和有机整合还有一段路要走。

2.3 立足中医，兼擅西医 当前临床一线医生面对着诸多压力，如待遇问题、管理制度因素以及医学模式的转变[5]等，临床疗效仍然是医学能够立足和发展的根本。张大宁教授指出：“较之张仲景、李时珍等古代名医，当前西医占据主流的医疗环境为中医临床医生带来了巨大的挑战。”中医与西医的“较量”实则是两套医学体系临床疗效的全面比拼。张教授引用1975年国医大师唐由之运用“金针拨障术”为毛主席治疗白内障的事例，强调中、西医“博弈”形势须紧随时代的发展进行客观评价。彼时中医的“金针拨障术”代表了20世纪60年代中国治疗白内障的最高水平，然而现在西医10 min内就可以完成白内障手术，用时少于金针拨障术，且痛苦较轻，效果更好。两种医学在治疗白内障的优劣一目了然，科技的不断进步对中医临床疗效提出了更高的要求。基于此，张大宁教授提示中医临床医生：务必全面掌握中医学、西医学知识与技术，面对一种疾病能提出多种治疗方法，在确保安全有效的基础上，根据患者病情的需要运用恰当的中医学、西医学或中西医结合疗法，使其接受最好的治疗，从而提升患者的认同度。

3 中西医结合构建三维诊疗优势

西医学强调“辨病”，中医学重视“辨证”，面对同一临床问题中、西医思考的角度差异较大，这成为制约中西医结合的第3道难题。张大宁教授回顾历史，讲述了从事中西医结合事业的杰出人物及其著作，如方以智《物理小识》、唐容川《血证论》、张锡纯《医学衷中参西录》、吴咸中《中西医结合治疗急腹症》等。在前人基础上，张教授提出了三维坐标诊疗模式，有效整合了中医、西医的优势，取得了显著的临床疗效。

3.1 中医优势，“证”为核心 早在秦汉时期，《黄帝内经》即体现出了中医辨病、审因、对症、辨证的四维辨治思想[6]。张大宁教授认为中医学诊疗的根本特点与优势是以“证”为核心。法随证立，方从法出，中医学通过望、闻、问、切四诊搜集素材诊断得出“证”，如脾肾阳虚、肝肾阴虚等，针对“证”制定“法”，继而选择合适的调理手段，如方药、针灸、推拿等，从而达到施护、养生、延年益寿的目的。由此可见，中医学的诊疗活动皆围绕“证”这个核心进行。

3.2 西医优势，辨病精准 张大宁教授指出西医对于疾病的认识较中医更为深入。他将中医学辨证与西医学辨病做了形象的比喻：正如观察一个人，西医从正面看比较直观清楚，而中医擅长从侧面分析人，将其分成若干类。中、西医从多个角度看待同一个人，更为全面立体。看正面是西医学的“病”，看侧面是中医学的“证”，在临床上可以结合。张教授以肾病为例进行说明。在临床分型方面，西医学曾将慢性肾炎分为隐匿型、普通型、高血压型、混合型、急性发作型等；随着认识的不断深入，西医学又提出了活检病理分型，如采用光镜、电镜、免疫组化等方式观察有无肾小球硬化萎缩、间质纤维化、血管狭窄、新月体等，从而得出如IgA肾病、膜性肾病等病理分型。即西医学对于慢性肾脏疾病采用临床和病理的二维观测方法，如此可以找出一个交点，实现较为精准的辨病。

3.3 三维定位，疗效显著 张大宁教授在西医二维观测法的基础上，凝练提出了三维立体坐标诊断治疗模式。张教授指出：西医学的临床常规检查与病理诊断形成了认知疾病的二维交叉点，中医学在此基础上又增加了辨证，根据“证”参考“病”，构建三维立体坐标，定位更精准，其临床使用价值远远高于二维。临证时，张教授广泛采取中、西医诊断方法，灵活使用中、西医治疗手段，运用三维坐标指导疾病的诊疗，取得了显著的效果。例如：张教授在治疗肾性血尿时将中西医进行了结合，提出不可仅根据“镜下血尿”的检验而偏用止血药，应根据病机辨证论治[7]。张教授还曾参与制定了急性弥漫性血管内凝血（DIC）的中医药诊疗方案，通过临床实践取中、西医之所长，总结了一系列中、西医并用的临证经验。如菌毒并治，由西医抗生素治疗细菌，用凉膈散等中药治疗血液中由细菌产生的毒素。

4 结语

国医大师张大宁教授从文化和临床两个方面深入阐述了中西医结合的过去、现在和未来，探讨了基于不同地域文化形成的特色鲜明的诊断治疗方法。需要认识到中医学科具有医学和文化双重属性，明确对中医文化属性的理解和认同是中西医结合的关键。中西医结合让人类有了三维立体诊疗疾病的手段，有益于推动人类医学事业的进一步发展。未来，医学工作者应秉持以疗效为中心的原则，去思考中西医结合的具体路径。中西医结合的发展与社会的稳定、政府的支持、代表性医家创新性成果等息息相关，在现代社会各界的共同努力下，中、西医的结合必将开创建设有中国特色社会主义卫生事业的新局面[8-10]。