布鲁菌病72例临床分析

尹世明 张国丽 苏慧勇 杨 磊 周 俊

云南省大理州人民医院感染科 671000

布鲁菌病又称波状热，是由布鲁杆菌感染引起人畜共患传染病， 临床主要表现为长期发热、多汗、乏力、肌肉和关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大、睾丸炎、脑脊髓炎等[1-2]。 布鲁菌病流行广泛，几乎遍及世界各地，全球200多个国家中，160多个国家均有流行[3]。该病在我国主要流行于内蒙古、吉林、黑龙江、新疆、西藏等地区[4]，随着养殖业和畜牧业的迅速发展，布鲁菌病患者数有逐年增多的趋势[5]。目前流行趋势由牧区向半牧区甚至农区、城市转变。布鲁菌属至少包括6个种类19个生物型[2]，中国流行的主要是羊、牛、猪三种，其中以羊布氏杆菌病最常见，其次是牛种布氏杆菌。羊、牛、猪为主要传染源，经皮肤黏膜接触、消化道或呼吸道传播。人—人传播少见，主要是通过血液、性行为及骨髓移植传播，母婴垂直传播及产后母乳喂养导致感染亦有报道[5]。孕妇要警惕母婴传播的可能。受感染的人群除职业人群(牧民、屠宰工人、兽医、皮毛工、肉奶制品加工者及布鲁菌病疫苗生产人员)，非职业人群感染率相对上升[6]。

2012—2019 年10月云南省大理州人民医院共收治布鲁菌病72例，现将临床资料进行回顾性分析，以提高临床医师对本病的认识，避免或减少误诊、漏诊的发生。

1 临床资料

1.1 一般情况 大理地区人感染布鲁菌病72例患者中男57例，女25例，年龄2～71岁，其中儿童5例，20～60岁53例，60岁以上14例。以男性青壮年为主。

1.2 流行病学

1.2.1 居住地区：72例患者宾川30例、巍山10例、祥云8例、大理7例、弥渡4例、鹤庆4例、漾濞2例、剑川3例、洱源2例、永平1例，云龙1例。

1.2.2 职业分布：其中农民 66 例，兽医5例，教师1例。有家庭集聚现象，6个家庭夫妻2人、1个家庭5人、1个家庭3人、1个家庭祖孙2人同时发病。其中57例患者家中饲养牛或羊，均有明确的牛羊接触史(其中有24例明确接生过流产的羊羔，1例患者阉割种公羊并生吃羊睾丸感染)，7例患者贩卖羊，2例因洗羊肉感染，5例儿童因家中养羊，幼儿因玩羊而感染，1例原因不明。

1.2.3 发病时间：发病无季节性，一年四季均可发病，以4月份、5月份、7月份多见。

1.3 临床特征 临床表现复杂多样且无特异性。其中61例不规则发热，最高体温达40.9℃；伴头痛37例，畏寒26例；多汗49例，腰痛、髋关节痛伴活动受限29例；关节痛(骶髂、髋、膝关节)38例；乏力41例；消瘦24例；肝脏肿大17例，脾大11例，浅表淋巴结肿大12例，睾丸肿痛9例。76例患者往往以发热、关节痛就诊，部分患者已在多家医院诊治，误诊率高。

1.4 并发症 脊柱炎29 例，骶髂关节炎8例，睾丸炎6例；腰椎脓肿4例，颈椎脓肿1例。肝损伤27例，心肌炎18例。

2 实验室资料

2.1 血培养/骨髓培养 63例行血培养，阳性52例，其中2例患者第3次血培养才得到阳性结果；骨髓培养9例，阳性8例。

2.2 布鲁菌血清凝集试验(SAT) 行SAT检查53例，阳性53例，抗体滴度为1∶50～1∶6 400。

2.3 血液检查 血常规WBC下降45例，正常27例，血小板下降15例，红细胞正常、贫血7例。血沉增快(43～102 mm/h)41例(56.9%)。CRP升高(21～174mg/L)28例。肝功能轻度异常34例(47.2%)，主要表现在转氨酶升高，ALT：67～1 038U/L， AST ：58～597U/L，2例血清胆红素升高(167～372μmol/L)。 心肌酶升高19例(26.4%)。

2.4 影像学检查 彩B超检查提示肝大23例(31.9%)，脾大11例(15.3%)，睾丸炎9例(12.5%)。CT/MRI示脊柱炎21例(29.2%)，骶髂关节炎8例(11.1%)，腰椎脓肿3例(4.2%)，颈椎脓肿1例(1.4%)。

3 治疗及转归

3.1 一般治疗 注意休息，给予营养支持稳定内环境，高热者予物理或退热，疼痛明显者给予非甾体抗炎药。睾丸炎、脊柱炎者短期使用糖皮质激素。肝功异常者予保肝治疗。

3.2 病原治疗 39例确诊前已使用抗生素治疗无效。确诊后，67例成年人中，29例合并脊柱炎患者使用利福平+头孢哌酮钠舒巴坦钠+链霉素或左氧氟沙星治疗，2周后改用利福平+四环素或多西环素+链霉素或左氧氟沙星3联治疗，其中11例合并脊柱炎或睾丸炎患者根据病情予地塞米松5～10mg，qd,5～7d治疗；另外38例患者予利福平+四环素或多西环素治疗，总疗程6周。5例儿童予复方新诺明+利福平治疗，疗程6周。9例患者因脊柱炎较重，使用2个疗程。

3.3 转归 所有患者均逐渐好转、痊愈，无后遗症发生，所有病例无复发，无死亡病例。

4 讨论

自1990年以来，对云南省17个地州109县(市)进行过布鲁菌病普查，并对其中阳性县市进行监测，表明云南省布鲁菌病以小范围、点状分布流行的形式存在。云南省布鲁菌病的地区分布呈点状，65.85%市县区有布鲁菌的存在，以陆良、路南为重疫区，其他畜牧业较发达的寻甸、龙陵、维西、华坪等县感染率高于1%，传染源在多数地区 (尤其是重疫区)以病羊为主，但在养羊很少的县市，带菌猪、牛也是主要的传染源[7]。近年来，布鲁菌病在本省的发病率增加，云南大理[8]、红河[9-10]、曲靖[11]、楚雄[12]等地区陆续报道本病。大理地区云龙、南涧、大理市有非职业人群感染布鲁氏菌[13-14]。

大理地区农民养殖黑山羊以屠宰及贩卖为主要经济目的，病羊是主要的传染源，当地农民在贩卖羊的过程中不检疫或检疫不彻底，导致病羊输入。皮肤黏膜接触或消化道是当地主要的传播途径。当地农民在饲养、屠宰、挤奶、剪羊毛、为羊接生羊羔的过程中无任何防护，有些地方有生食羊血、羊肝习惯，兽医与病羊接触过程中无任何防护，因而造成感染。本组71例患者有明确的牛羊接触史，仅1例患者无明确牛羊接触史，有一定的家庭聚集现象，有9个家庭发病。

人感染布鲁菌后，病菌在人体中产生菌血症和毒血症，累及全身各个器官，临床症状变化多端，无特性，可表现为局部脓肿，亦可表现为几个脏器和系统同时受累，易造成误诊，尤其在非流行区。主要表现发热、多汗、乏力、关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大，易复发，可转变为慢性。慢性期多侵及脊柱和大关节。运动系统除侵及脊柱外还可侵及骶髂、髋、膝和肩关节。如局部受累淋巴结破溃，出现腰大肌脓肿，甚至可因硬膜外脓肿而致截瘫。病变在脊柱不同部位表现相应神经根放射痛或脊髓受压症状。本组以男性青壮年为主，本地以4月份、5月份、7月份多见。布鲁菌病在早期发病不典型，易造成误诊。大理地区既往很少有布鲁菌病的报道，2012年以来我院确诊72例，说明大理及周边地区有布鲁菌病散在流行，应引起疾病预防控制中心及临床医生的注意，对于发热、关节痛、腰痛患者，临床医生应仔细询问病史，注意询问患者是否与牛、羊有密切接触史，有流行病学史的患者早期行血液培养、骨髓培养、行布鲁杆菌病凝集试验等相关检查有助于早期诊断并予规范治疗。医务人员应提高对布鲁菌病的认识，提高诊治能力，减少漏诊、误诊。

布氏杆菌主要在人体网状内皮系统的细胞内繁殖，很难根治且易复发，故治疗上强调早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化[2，14]，我科选用利福平+四环素或多西环素+左氧氟沙星或头孢类药物联合治疗，有睾丸炎、脊柱炎患者部分短期使用激素治疗取得了满意的疗效。

做好广大群众的宣教、防疫灭菌工作。动物的调运、输入、收购、屠宰等要进行检疫，严禁私自买卖和转移病畜，治疗或捕杀病畜，检疫的阳性动物要无害化处理。加强畜产品的消毒和卫生管理，做好高危职业人群的劳动防护或疫苗接种。对流行地区家畜普遍进行菌苗接种可防止流行，必要时使用药物预防。