1例重症肺炎患者体外膜肺氧合联合连续性肾脏替代及机械通气治疗的康复护理*

郑丽，牟春英，黎巧玲

（西安交通大学医学院第一附属医院，陕西西安，710061）

重症肺炎是由肺炎发展而成，是内科的重危急症之一，在老年患者中发病率较高，临床表现不典型，并发症较多，常并发休克、呼吸衰竭或多脏器功能衰竭等，需通气支持、循环支持、加强监护和治疗［1］。重症肺炎合并重症ARDS的死亡率高达68.13%［2］。经早期积极给予体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗，呼吸支持弥补肺功能的不足，缓解急性呼吸窘迫(acute respiratory distress syndrome，ARDS)［3］；同 时联合连续性肾脏替代（continuous renal replacement therapy，CRRT）治疗，清除体内的炎症介质、毒素，纠正酸中毒，为患者后续治疗迎来宝贵的时间［4］；再通过实施精细化的护理和积极有效的康复护理措施，改善危重患者的呼吸功能和预后，提高生存率和生活自理能力。2020年3月本院收治1例重症肺炎患者合并ARDS、脓毒血症、肾功能衰竭，心功能异常等多器官功能障碍，根据病情评估，确定康复护理方案，从预防性康复护理开始，以肺康复护理为核心、并积极给予心理护理、日常生活自理能力训练及营养支持，经3个月治疗和护理后恢复良好，现将康复护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者女，66岁，主诉“发热4d，胸闷气短1d”于2020年3月7日入院。入院诊断：重症肺炎、ARDS（重度）、高血压病2级，脑梗死后遗症。患者入院前3d发热及咳嗽，继而胸闷、气短，活动后加重，伴食纳差，稀水样便及腹胀，急诊收治ICU病房。入院时患者意识清，呼吸困难，血氧饱和度及血氧分压低，CT提示双肺野外周多发实变影，给予密切监护、无创呼吸机辅助呼吸、平喘、抗炎及早期肠内营养治疗。

患者入院49h后病情迅速进展，改为有创机械通气，且出现反复低血压，低心率及低氧血症，并陆续出现多脏器功能衰竭，脓毒血症。入院第4天开始实施ECMO治疗纠正ARDS，并联合有创动脉压监测及镇痛镇静、升压、利尿、抗炎治疗。住院第6天实施CRRT与ECMO串联治疗，清除炎症介质和毒素，降低高碳酸血症；给予激素、人免疫球蛋白冲击治疗；间断血浆置换，输注间质干细胞治疗改善肺纤维化。循环稳定后介入早期康复治疗、早期被动活动、体位管理及并发症预防。在ECMO实施2w后开始俯卧位通气联合低频短时间机械排痰促进肺腑张，持续4周肺部炎症好转，25d后顺利脱离CRRT，49 d后顺利脱离ECMO。患者循环稳定后，肌松和镇静药物减量至停用，患者意识恢复，调整呼吸机模式训练自主呼吸，开始早期座位训练、主动活动训练、高流量氧疗、呼吸功能训练、摄食训练，加强体位引流排痰，77d后顺利脱离呼吸机。脱机后加强营养支持、心理支持、自理能力的训练、平衡训练、呼吸功能训练及氧疗、核心肌群的训练，随着肌力和心肺功能的提升，患者逐渐完成自行站立和行走。经103d的综合治疗和护理，患者顺利出院，出院时患者间断鼻导管吸氧2L/min，四肢肌力基本恢复正常，可自行站立缓慢行走，病情恢复良好。

2 康复护理

2.1 预防性康复

2.1.1 预防废用综合症 FINK等［5］研究发现，长期卧床制动是重症患者发生ICU获得性衰弱的独立危险因素，对各个系统都会造成严重影响，出现心理焦虑、皮肤损伤、肺部感染、关节挛缩、胰岛素抵抗和血栓栓塞性疾病等，且延长机械通气和住院时间［6］。该例患者早期接受ECMO、CRRT及呼吸机等多种仪器支持治疗阶段，病情危重，生命体征极不稳定，给予深度镇静镇痛持续使用肌松药物，基本处于无动状态，镇静程度评估表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）［7］评分-1至-3分。该例患者Branden压疮风险评估量表［8］评分12分，Caprini血栓风险因素评估［9］10分，失禁相关性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）［10］风 险评分8分，导管脱落风险评分15分，均为高风险状态。患者自理能力评分量表 （activities of daily living，ADL）［11］评分0分。因此除生命支持、病情观察外，康复护理的重点是早期各种并发症的预防，重点预防废用综合征和感染。文献显示［5］，在大部分情况下，早期活动是不受监护以及生命支持设备限制的，是安全可行的。ECMO治疗的患者床上锻炼时要尽量限制屈髋运动，避免非计划性脱管。该例患者早期主要采取被动活动措施，包括体位变换2h/次，使用软枕正确摆放良肢位。每日实施四肢关节（不包括ECMO侧髋关节）的被动活动，每个关节活动5～10次，每个肢体活动5min，每天2次。ECMO侧下肢仅做踝泵运动，在活动后配合肌肉按摩，和中频电刺激。通过综合措施，入院1个月经B超检查未发生四肢血栓，患者保持原有的肌肉体积和关节活动度，为后期下床活动打下基础。

2.1.2 预防院内感染 ICU患者病情危重、免疫功能低下以及侵入性操作较多等原因，容易发生院内感染，而医院环境和侵入性操作是造成外源性感染的主要因素，感染是加重病情和促进死亡的主要原因［12］。该例患者侵入性管路较多，约10余种，重点从气道、尿路、血流方面预防。单间放置，净化空气，专人护理，严格手卫生，严格无菌操作，常规各种管路入口处消毒、敷料、接头、管路的更换等。根据2013年呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）预 防 指 南［13］推 荐 与 机械、操作相关的预防措施、药物预防及机械通气患者的集束化方案（ventilator care bundles，VCB），该例患者行气管切开后口、鼻腔、气切处出血严重，气囊压力由指南推荐的25～30cmH2O调整到40～60cmH2O之间。使用氯己定溶液进行口腔护理，每日4次。使用一次性呼吸机管路和封闭式自动续水功能的湿化罐和密闭式吸痰管避免反复断开管路造成感染。每日对患者皮肤和所有管路使用氯己定消毒湿巾擦拭以达到去细菌定值的目的。该例患者住院期间未发生院内感染。

2.2 肺康复的相关护理

近年来重症肺康复研究证实，包括体位的管理、气道分泌物的管理、呼吸训练管理及运动管理都有进展性的研究证据［1］，对机械通气患者实施早期肺康复训练，患者的首次离床时间、机械通气时间、ICU住院天数明显缩短或降低［14］。

2.2.1 体位管理 MIZIDI等［1］认为，机械通气患者采用床头抬高30°以上的半卧位可对分钟通气量、呼吸速率、潮气量、和吸气流量产生积极影响。该例患者早期受ECMO管路限制以及生命体征的不稳定性，体位管理很难达标。在血流动力学稳定的前提下，适当采取15～30°小角度左及右侧卧位，2h/次；或仰卧位床头摇高，角度根据血流动力学稳定情况逐渐增加15～30°不等，每次维持时间5～20min不等，以高频次、短时间为原则，4～5次/d。该例患者入院第4天出现持续低氧血症，使用呼吸机和ECMO治疗低氧血症未完全纠正，CT显示患者双肺部分实变和膨胀不良。在医护综合决策后开始夜间持续实施俯卧位通气治疗，接班时由多名医护人员协作翻转，保证患者和管路的安全。俯卧位时间从6h逐渐延长至12h，1次/d。研究表明［15］，所有难治性低氧血症患者均应俯卧位。对确诊重度ARDS的患者尽早实施俯卧位通气，并延长每次俯卧位通气的持续时间，可能是降低ARDS患者的死亡率关键因素［16］。俯卧位通气通过重力引流气道及肺部的分泌物，减轻心脏和纵隔对肺部的压迫，可以改善肺通气，促进背部萎陷的肺泡复张改善氧和，减轻肺部炎症，实施肺保护性通气的目的［15-16］。随着病情稳定，ECMO管路的拔除，实施早期的座位训练，从床上协助座位训练开始，座位训练的同时指导患者协同呼吸机呼吸，鼓励患者战胜恐惧心理，时间以患者缺氧的实际情况，氧饱和度低于90%，呼吸频率大于40次/min，有明显的气短，发绀症状，血压的收缩压大于180mmHg即刻停止训练。非睡眠时间协助患者采取半卧位，床上长坐位、前倾坐位、床边坐位等，采取高频次短时间的原则，每次10～30min，每天3～5次，促进肺复张，减轻肺部炎症。经过CRRT、ECMO、呼吸机支持治疗并持续4周的俯卧位通气治疗后患低氧血症得到很好的纠正。

2.2.2 体位引流和机械排痰 体位引流是一种利用重力作用使肺、支气管内分泌物顺着支气管走向排除体外的肺部物理疗法，能防止肺萎缩及肺不张，保证支气管排痰通畅，同时能提高心肺功能氧转运能力［17］。陈美珊等［18］研究表明，机械振动排痰穿透性好、直达肺部，力度均匀、稳定性良好，通过物理定向叩击，可松弛支气管深部的黏液，保持呼吸道通畅。在早期俯卧位通气给予该例患者低频率短时间的机械振动排痰，排痰震动频率10Hz，时间5min，并持续实施2w。该例患者ECMO拔除后利用翻身的时机实施90°～135°侧卧位引流，2h/次，5～6次/d。患者呼吸道有痰，黄色、2度、量中，胸部影像检查提示双侧肺部下叶、背段炎症较重、调整体位引流方案晨起先雾化20min，空腹状态下90°～135°侧卧位、取头低足高体位引流15min，随即机械排痰5min，排痰震动频率20～30Hz，结束后指导患者主动咳嗽，并协助吸痰。下午和夜间在禁食2h后再执行引流方案1次，每次体位左右交替。该引流方案持续3w，肺部炎症得到较好改善，痰液明显减少。

2.2.3 呼吸功能训练 主动呼吸循环技术是气道净化及呼吸功能锻炼的一种物理治疗方法，用于松动和清除过多支气管分泌物，改善肺通气和换气功能，包括呼吸控制（腹式呼吸和缩唇呼吸）、胸廓扩张呼吸和用力呼气［19］。该例患者随着循环稳定和镇静药物逐渐减量，意识逐渐恢复至清醒，而双肺实变，心功能4级，主动活动不耐受使患者面临脱机困难的问题。该例患者呼吸功能训练以主动呼吸循环技术为依据，实施被动胸廓扩张训练和主动呼吸训练。在呼吸机辅助呼吸的状态下协助患者半坐卧位或坐位，呼吸治疗师，在呼吸机送气的同时引导患者深吸气，并结合手法使患者胸廓被动扩张，呼气时胸廓自然回弹，每天1次，每次10min。胸廓扩张训练可以充分扩张胸廓和肺脏，改善呼吸肌力量。经1w的胸廓扩张训练后调整呼吸模式为正压通气模式，并结合短时间间断脱机高流量氧疗［20］，氧浓度50%，流量40L/min，指导患者主动深慢呼吸，缩唇呼吸，吸气费力的情况下，给予下腹部加压，每天1次，每次3～10min，维持氧饱和度95%以上。随着脱机时间的延长和主动呼吸耐受的增强指导腹式呼吸［21］，运用3-5-6呼吸法即吸气3s屏气5s呼吸6s，每次5～15min，每天1次。腹式呼吸主要靠腹肌和膈肌的收缩进行，随着腹肌和膈肌收缩和松弛的配合，保证最大的吸气量，以提高每次通气量，增加动脉氧分压，缓解呼吸困难，改善肺换气功能。经过3～4w的呼吸功能训练患者顺利脱机堵管。

2.2.4 肢体的运动康复 研究表明［22］，对ICU机械通气患者实施早期康复训练有助于防止患者肌肉萎缩，促进关节的灵活性，改善心肺功能，提高活动耐受力。按照ICU机械通气患者早期分级活动的相关研究［22］，该例患者深度镇静意识障碍阶段主要给予各大关节的被动康复；意识清醒后根据肢体对抗重力和阻力的不同情况及主动活动的耐受情况实施主动和被动相结合或主动运动方式。该例患者在使用呼吸机协助进食、坐起，简单的肢体活动均可引起气短、氧饱和度下降症状，为改善患者心肺功能，提高活动耐受性。主动活动以踝泵运动、肢体的上抬、外展、内收、屈伸及双手指关节的屈伸训练为主，各项活动3～10个/组，1～3组/次，各项活动每次持续约5min，并逐渐增加活动时间，患者不能独立完成的护士协助。同时配合机械通气下的座位训练和呼吸训练，1w后患者在进食活动坐起后氧饱和度基本能维持在95%以上，仍有气短症状，但自我感觉能接受。在此基础上经过1w的脱机训练，患者活动耐力提升可主动对抗重力。根据2010年 及2005年 美国指南［23-24］，当肌力大于3级时可进行渐进性抗阻肌力训练，训练形式包括：向心／离心肌力训练、开链／闭链训练、等速／等长肌力训练等。2008年伦敦指南［25］则强烈推荐使用渐进性抗阻力训练以提高肌力。依据患者肌力的情况，进行四肢及躯干肌肉力量和耐力的训练。首先在原有训练的基础上，延长四肢抬举的持续时间。其次采用4步运动方案［17］和FITT（F是频率，I是强度，T是时间，T是类型）原则制定循序渐进的运动处方。以计数法来训练，5～20个/组，2～3组/次，每个肢体锻炼时间5～10min不等，并根据患者的耐受力，逐渐延长数量，开展增加直腿抬高训练、桥式运动、空中踩踏训练，增加侧卧直抬腿、前屈、外展、后伸等动作。同时开展早期的站立训练，从第一次双人支撑站立开始，时间从5～10s不等，循序渐进，训练时患者的主观疲劳程度达到Borg量表中的11～12分即可。经3w的抗阻力训练，平衡训练、转移训练以及在机械设备辅助步行训练，同时配合呼吸功能训练和氧疗患者逐步过渡到独自站立，离床缓慢步行1～2m。出院前患者可以在间断鼻导管低流量吸氧的状态下持续缓慢室内步行50m，经过自理活动的指导，该例患者基本能够独自完成进食、穿衣，床旁洗漱等生活活动。

2.3 心理护理和营养支持

重症肺炎病情复杂病程长，长期重症监护治疗使患者容易产生焦虑、恐惧和孤独［26］。如何让该患者在漫长的病程中找到安全感、归属感和自信心，是患者疾病恢复快慢的另一要素，给予患者亲切的称谓，时常关爱和慰问，积极创造患者与家属沟通相见的机会，通过视频通话寻求家庭的关爱和支持；安排患者听音乐、看电视来分散焦虑，缓解恐惧，康复训练中耐心引导，积极鼓励，主动辅助完成难度大的康复动作，对患者的进步积极表扬，使患者获得动力和信心。

营养支持贯穿于患者治疗的每一个阶段，重症患者能量消耗，蛋白质分解代谢严重，处于高代谢状态，早期的积极的营养支持，对维持呼吸、循环等功能的平衡状态有重要的意义［21］。无论是肠内还是肠外营养，需满足危重患者最低热量需求1200～1500Kcal的目标。该例患者早期以肠外营养（parenteral nutrition，PN）为主，肠内营养（enteral nutrition，EN）为辅，肠内肠外并存的营养方式，为保证出入量的动态平衡，减少胃肠入量，维持正常的肠道功能，防止误吸，EN给与百普力或瑞先以20～50mL/h持续胃管泵入，并根据每小时目标入量调整速度；意识恢复后，以管饲和口服营养制剂相结合的方式，口服营养制剂，主要包括乳清蛋白粉、百普素、能全素等，以易摄取、易消化、易吸收为原则，根据患者进食的耐受性，增减经口摄食的次数，同时根据肠内摄入的热量达标情况增减PN的入量。拔出胃管后，恢复经口进食，由流食逐渐过渡到普食，配制科学的营养餐，并严格计算每餐的热量，根据目标热量调整口服营养制剂的种类和量，制定经口摄食时间表，合理分配饮食，少食多餐，保证营养摄入，减少心肺负荷，最终恢复正常饮食，该例患者在住院期间营养指标基本达标。

3 小结

重症肺炎患者通常合并多系统脏器功能衰竭，死亡率高。早期ECMO联合CRRT以及机械通气等多种生命设备支持治疗，能缓解ARDS、维持酸碱平衡和血流动力学稳定、保护各大脏器功能，为患者创造出更有利的康复条件。而重症肺炎病情复杂且治疗周期长，长期卧床和运动能力的丧失，使压力性损伤、费用综合征、VTE、肺炎等并发症并存，同时也会产生一系列的心理问题，如何在维持患者生命体征平稳的基础上尽早介入康复措施是重症康复护理的挑战和机遇。该例重症肺炎患者ECMO联合CRRT及机械通气治疗，通过积极评估并实施阶段性的康复护理措施，包括预防性康复护理、肺部康复护理、运动康复护理、心理护理、日常生活自理能力训练及营养支持等，使患者各大系统功能恢复，且无并发症，康复效果良好，生活质量提高，对临床上同类型患者的护理有一定的参考价值。多种生命设备支持治疗的重症肺炎患者联合实施积极的康复护理措施，可以提高救治效果，促进患者康复，提早回归家庭。为重症肺炎患者制定出更科学、更高效、更全面的康复护理措施。