当代医学伦理学视野中的医疗职业伦理、生命伦理与健康伦理*

曹永福

近年来，我国实施了“健康中国”战略，面对新冠肺炎疫情的全球危机，又倡议打造“人类卫生健康共同体”[1]，健康伦理再度引起伦理学界，尤其是医学伦理学界的高度重视。健康伦理是当代医学伦理学的重要内容[2]，当然也是所谓的“健康伦理学”和“公共健康伦理学”[3](又被译为或被称为“公共卫生伦理学”[4])的研究对象，而生命伦理学又是“医学伦理学的扩展”[5]。在此就提出了一个基本理论问题：健康伦理学和公共健康伦理学(或公共卫生伦理学)与近现代医学伦理学以及生命伦理学之间是什么关系？这些学科的研究对象，即健康伦理、医疗职业伦理和行业伦理、生命伦理等之间又存在什么关系？因此，梳理并厘清这些问题，有利于认清有关学科的定位和开展有关的学术研究。

1 古代医德思想与近代医学伦理学

1.1 古代医德思想：医者的职业美德和职业戒条

韩启德院士[6]指出，人类在远古时代有医术尚没有医学，步入公元前4世纪～公元前5世纪人类文明辉煌的所谓的轴心时代，东西方的传统医学方才兴起。从人类医术与医学的发展史中不难看出，医德与医术相伴而生，伦理是医学的重要构成。一方面，人类早期的医术有结合宗教信仰的算命、占卜、巫术，以及断肢固定、脱臼复位、外伤包扎等技术，乃至利用各种草药治病等，这些医术本身蕴含着人们对患病同类关爱的道德思想；另一方面，最早解释身体和疾病的医学理论中就有伦理思想。例如，西医学之父希波克拉底认为身体由血液、黏液、黄胆汁和黑胆汁组成，四个系统达到平衡，身体就处于健康状态，否则，就会产生各种各样的疾病。其医学思想被后人整理成《希波克拉底全集》，其中包括伦理文献《希波克拉底誓言》。我国《黄帝内经》在黄老道家的理论基础上，以阴阳五行为纲，形成以整体论为特征的理论体系，其中有《疏五过论篇》和《征四失论篇》两个非常重要的伦理文献。可以说，一部古代医术和医学史，就是一部医学道德实践史和医学伦理思想史。

从那时起，医者就成为一种高尚的职业，医师需要具有美德，这已经成为传统。古代医德思想被认为是医学伦理学的最初形式，被称为医德学(medical morals)[7]3。其实，医德学并不是一门学科，因它没有严密的理论体系[8]。医德实际上就是医者道德，强调的是医者个体自律。古代医德思想主要散见于历代医学典籍，医德实践主要体现在医家的身体力行之中，表现为医者的职业美德和职业戒条，主要内容是应该如何善待病人，调整的医学伦理关系主要是医患关系。医者应该具有职业美德的传统一直延续至今，而且可以断言的是，人类会永恒强调医者的职业美德。

1.2 近现代医学伦理学：医疗行业规范

近代医界当然也重视医师美德，例如，英国爱丁堡大学约翰·格里高利(John Gregory)教授在《关于医生的职责和资格的讲演》中指出，医生的仁慈应来自其道德感，“医生对病人的态度、行为应基于无私、仁慈的情感，如仁爱、同情”[9]。但在这个时代，医学理论和诊疗技术得到更快的发展，医院建制化且内部有了分工，药师与医师分离，外科医师与内科医师分开，且整个医界行业化。医师不仅面对如何对待病人的伦理问题，而且面临如何处理同行关系，医学伦理关系更为复杂化。有了“行业”就要有“行规”，近代医学伦理就表现为医疗行业规范。典型代表就是1803年英国托马斯·帕茨瓦尔(Thomas Percival)的《医学伦理学》(MedicalEthics)一书的出版，该书全称是《医学伦理学：或适用于内科医生和外科医生的职业行为的机构准则和箴言》(MedicalEthics:or,ACodeofInstitutesandPrecepts,AdaptedtotheProfessionalConductofPhysiciansandSurgeons)[10]，其背景是当时的英国曼彻斯特医院由于内部管理问题而出现了医生之间的纷争，需要起草一份行业行为规范来解决纠纷：该行规是各成员彼此交往的成规、礼节，即医生应像绅士一样地行为。医生之间不要竞争，否则嫉妒或当众公开矛盾或不同观点，只能损毁同事关系，并最终使患者利益受损[11]。1847年，美国的医疗行业组织——美国医学会制定的伦理准则，主要引自帕茨瓦尔的《医学伦理学》[12]。自此之后，不同国家和地区的医学行业组织都会制定自己的行业行为规范。可见，近代医学伦理学强调的是医界行业自律。而且这种传统也延续到现代。系列国际性的医学行业组织的成立，从而诞生了国际性的医学行业规范。例如，1947年诞生的世界医学会发布的《日内瓦宣言》和《国际医学道德守则》，我国的医师行业组织——中国医师协会于2014年公布的《中国医师道德准则》。

2 生命伦理学或生命医学伦理学

20世纪六七十年代，生命伦理学(bioethics)诞生。美国《生命伦理学百科全书》修订版(第二版)主编沃伦·托马斯·瑞奇(Warren Thomas Reich)将生命伦理学定义为：“运用伦理学的方法，在跨学科的条件下，对生命科学和医疗保健的道德方面，包括道德见解、决定、行动、政策进行系统研究。”[13]生命伦理学探讨的是某些生命医学技术的研究开发及其在临床上的应用引发的大量社会、伦理和法律问题，又被称为生命医学伦理学(biomedical ethics)，这些技术包括生命维持技术、生殖技术、基因技术、器官移植技术，等等。可见其“以问题为导向”的显著特征。生命伦理学并不局限从医者个体角度和医疗卫生行业，而是从一个社会乃至整个国际社会的视角，关注生命医学科技引发的伦理问题，探讨对这些伦理问题的道德应对措施。所以，关注生命伦理学问题的不仅仅是生命科学界和医学界，而且包括哲学、伦理学、社会学、法学、宗教学、新闻学等不同界别，乃至普通的社会大众。当然，医学界一定会参与对生命伦理问题的讨论，因为这些医学技术和行为最终是由医学界操作或实施，生命伦理学形成的社会道德应对措施会指导医学界的科研和临床行为，医学界也必然会对此做出自己的道德回应，即按照社会的道德应对采取相应的医学行为。

3 健康伦理学与公共健康伦理学/公共卫生伦理学

3.1 目的取向：健康伦理学

1987年，我国学者提出“健康道德”概念，用来协调健康内涵的丰富与人类健康受到新威胁之间的矛盾[14]。健康道德的核心内容是：人民的健康是包括卫生系统在内的一切社会部门的共同责任，所有部门都要把自己的工作与人民的健康联系起来，努力防止自己的工作过程和结果对人民健康带来可能的危害，并以自己的工作成效去维护和增进人民健康[15]。在此基础上，有人又提出“健康伦理学”[16]，该学科以健康道德为研究对象。

健康伦理认为，“医疗”和“卫生”只是保障和维护人们“健康”的一种手段，仅是具有工具性和手段性的道德价值，而“健康”才是根本目的，才具有终极性道德价值：健康是一种目的善、内在善和自身善。“健康中国”战略赋予健康伦理学新的研究使命：该战略以健康为目的取向，明确了不同的社会主体的健康道德责任[17]。

3.2 以社会为目标：公共健康伦理学/公共卫生伦理学

与健康伦理学关系密切的是公共健康伦理学。该学科诞生于20世纪90年代初的美国，并迅速在20世纪90年代后期的欧洲和21世纪初的中国落地开花[18]。 “公共健康”一词从“public health”翻译而来，又被译为“公共卫生”，故有学者称之为“公共卫生伦理学”[4,19-20]。但肖巍[21]认为，如果把“public health”译作“公共健康”，则把“public health ethics”译为“公共健康伦理”或许更合适，理由在于：(1)更容易让人理解它们所研究的问题，更具有公众性；(2)更接近英文的原意；(3)更能体现这一概念内涵的丰富性。该学科是关于公共健康的伦理研究，旨在研究与公共健康相关的所有伦理问题以及解决这些问题应奉行的伦理原则和道德规范。其基本论域有：公共健康危机应对中的伦理问题、重点疾病预防控制中的伦理问题、公共健康风险管理中的伦理问题[22]，以及公共卫生服务均等化的伦理问题[23]，等等。本次抗击新冠肺炎疫情就需要“公共健康伦理”[24]或“公共卫生伦理”[25]，甚至需要“全球公共健康伦理”[26]。社群主义是公共健康伦理的主导价值取向[27]。公共健康领域的所有伦理问题都围绕着“权利与善”的关系展开。当然，公共健康领域权利与善的冲突可视为个人权利与公众权利间的冲突[28]。如此看来，公共健康伦理学或公共卫生伦理学着重关注的与其说是“健康”伦理，不如说是“公共”伦理，关注的是健康或卫生领域中的公共伦理，其关注点是公众健康的“社会目标”。

3.3 健康权利与健康责任：健康伦理的核心价值

一方面，健康伦理学必然关注健康权利。健康权是人的一项自然权利，是一项人权；健康权应该属于我国公民的一项基本权利，已被《民法典》明确规定为自然人的一种人格权[29]。健康权被认为是自然权利，被规定为人权和基本权利，其伦理意义在于一个国家及其政府应尊重公民的健康人权、有责任保障其健康权利的实现；健康权被确定为自然人的一种人格权，其伦理意义在于当自己的健康权受到不法侵害时，健康权主体有权通过司法等途径寻求救济。可见，健康人权和基本权利更多属于积极权利，健康人格权则更多属于消极权利。相对于健康伦理学，公共健康伦理学关注的则是群体公众的健康权。当然，为了公共健康权，留观、隔离、封锁、强制检测等公共健康干预可能会限制某些个人自由，牺牲一定的个人利益、局部利益和当前利益等[30]。

另一方面，健康伦理学也关注健康责任。健康权如何实现？或者说，谁应该为人们的健康负责？一个国家及其政府不仅应该发展卫生和健康事业，而且应该“将健康融入所有政策”，明确各部门、各方面的健康道德责任，从而尊重和保护作为积极权利的健康权，即所谓的“共建共享健康”；每一个自然人、法人或其他组织不得侵犯作为消极权利的健康权。不仅如此，健康伦理还认为，公民是自己健康的第一责任人，每一个人应该为自己的健康负责，当然也不应该危害他人的健康，即所谓的“健康为人人，人人为健康”。

4 当代医学伦理学的不同面向

4.1 当代医学伦理学：医学伦理思想的继承与发展

首先，医学伦理学与生命伦理学是谁包括谁抑或是两个各自独立的学科？国内外学界有着两种不同的观点和理由[31]。丹尼尔·卡拉汉(Daniel Callahan)在《生命伦理学百科全书》第二版中表示，“医学伦理学作为一个部分包括在生命伦理学当中，与其他题目和问题共同构成生命伦理学”。斯图尔特·霍纳(Stuart Horner)在《应用伦理学百科全书》中的界定是：医学伦理学与生命伦理学经常混淆，但后者是前者的一个方面，只不过后者这30年一直占主导地位。其次，生命伦理学与公共健康伦理学之间又存在什么关系？学界的观点同样不同。一种观点把公共健康伦理学视为生命伦理学的一个分支领域。肖巍[21]认为：“公共健康伦理当属于生命伦理研究范围之内”，“是当代生命伦理学研究的新方向和新层面”。另一种观点把公共健康伦理学视为一门新兴的独立学科。如史军[32]认为：“公共健康伦理必须形成自己独立的理论体系，以应对公共健康中不断出现的伦理问题。”最后，至于生命伦理学、医学伦理学与健康伦理学之间的关系，孙福川[33]认为：“生命伦理学属于生命科学与伦理学、医学伦理学交叉形成的新兴学科。”“健康伦理学……吸纳生命伦理学，且取代医学伦理学，成为其发展的新阶段、新形态！”

笔者认为，当代医学伦理学经历了古代医德学、近现代医学伦理学、生命伦理学、(公共)健康伦理学的不同阶段，既是对医学美德伦理和规范伦理的继承和发展，又是对临床伦理、生命伦理、健康伦理的继承和发展。一方面，如同王海明[34]所言：“随着人类认识的发展，伦理学的中心……由诸如‘美德’‘品德’‘应该是什么人’这种简单的、直观的、具体的、外在的、现象的问题，逐渐转入复杂的、抽象的、内在的、深刻的‘道德’‘规范’‘行为’‘应该做什么’的问题。”古代医德学中有职业美德思想，例如，《备急千金药方·大医精诚》中的“大医”形象，“杏林春暖”“橘井泉香”等美好的医生典故，其核心是“好医生是什么样子”的品德问题；医德学中还有职业戒条思想，例如，“医家五戒十要”“名医箴”“医门法律”等，其核心是“好医生应该做什么”的规范问题。在个体行医的古代有医德学，在近现代有了医疗卫生行业，就有了以“行业规范”为特征的近现代医学伦理学，近现代医学伦理学是对古代医德学的继承和发展。另一方面，从人类医学、医术发展史看，人类首先面对的是疾病的诊治，即人们罹患疾病，当务之急是医者诊治疾病，医学伦理学首先表现为临床伦理，即古代的医德学和近现代医学伦理学；现代生命医学科技发展和临床运用带来前所未有的伦理新问题，全社会关注，当然首要面对这些生命伦理学问题的是医学界，从这个意义上看，这些生命伦理学问题当然属于医学伦理学问题；医学界不应仅满足于疾病的诊疗，更应热衷于健康的维护，不应仅满足于个体的健康，而且更应注重公众的健康和公共卫生，故健康伦理和公共健康伦理是对临床伦理的拓展和升华。由此，当代医学伦理学是对古代医德学、近现代医学伦理学、生命伦理学和(公共)健康伦理学的继承和发展。

4.2 当代医学伦理学的不同面向

继承和发展了古代医德学、近现代医学伦理学、生命伦理学、健康伦理学和公共健康伦理学(公共卫生伦理学)的当代医学伦理学有着“宽广”的胸怀和“广阔”的视野，足以包涵生命伦理学和健康伦理学。首先，当代医学伦理学中的“医学”概念是广义的，如同杜治政教授[35]所言，当代医学是指“以生命科学及其他有关科学为基础，同时又是集防病治病的经验、技术和组织管理工程为一体的学科体系(或知识体系)和事业”。当代医学伦理学中的“医学”多指医学科学、医疗技术和卫生保健制度[7]2。这样，医学道德行为的主体就不仅包括医疗卫生的从业人员(医德学和近现代医学伦理学)，而且包括生命科学研究者(生命伦理学)；不仅包括上述个体的医务人员和研究者，而且包括政府及其主管部门、一个国家乃至国际社会(健康伦理学)。其次，如上所述，尽管生命伦理学是从一个社会乃至整个国际社会的视角来关注和研究生命医学科技发展和应用引发的伦理问题，但最终还是落实到医学界按照社会的道德应对措施采取相应的医学行为。最后，健康伦理学研究“应该如何实现人类的健康目标”的健康道德，尽管奉行“健康共建共享”“健康为人人，人人为健康”的伦理原则，但医疗卫生部门及其工作人员永远是人类健康的主要维护者，是人类健康道德责任的最主要承担者。至于公共健康伦理学，即公共卫生伦理学，因为公共卫生属于当代医学(预防医学)的范畴，公共(卫生)健康伦理学属于当代医学伦理学范畴，应该就不在话下了。

因此，当代医学伦理学有着不同的面向和学术视野：不再局限于医务人员的职业道德和行业道德，而且关注生命医学科技引发的伦理问题，更关注现代社会中人们的健康伦理问题和公共健康伦理问题，研究和践行在医疗卫生职业中、生命医学科研中和人类健康维护中人们应该奉行的伦理原则和道德规范。当代医学伦理学当面向职业道德和行业道德时，继承和发展的是古代医德学和近现代医学伦理学思想；当面向生命医学发展及其运用伦理时，就是有关生命伦理学的内容；当面向健康道德或公共健康道德，当然就是健康伦理学或公共健康伦理学的内容了。