从《黄帝内经》阴阳理论论治经断前后诸证

潘乃嘉，陈 莹

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

经断前后诸证是指妇女在绝经前后，出现轰然而热，面赤出汗，烦躁易怒，失眠健忘，精神倦怠，头晕目眩，耳鸣心悸，腰酸背痛，手足心热，或伴有月经紊乱等与绝经有关的症状[1]。中医古籍中对本病的记载较少，其症状散见于“年老血崩”“年老经断复来”“脏躁”等病证中，未形成完整治疗体系。现代医学中称本病为绝经综合征，是指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状[2]。笔者在临床观察中认为本病的发生发展与患者机体之阴阳关系密切，遂从阴阳角度探讨本病之发生、发展及治疗。

1 经断前后诸证病因病机

1.1 经断前后易出现阴阳失衡

《素问·上古天真论》中说：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，故行坏而无子也。”[3]七七之后，肾气衰疲，冲任脉虚，精血不足，天癸属先天之精，藏于肾中，肾气虚衰，天癸耗竭，当月经来潮之时，体内气血亏损更甚，易于导致肾中阴阳失衡。《景岳全书》云：“五脏之伤，穷必及肾。”肾为先天之本，全身脏腑阴阳之本，后天之精依赖先天之精的滋养。故肾阴阳失调，易波及其他脏腑，又因人体脏腑各有其阴阳属性，脏腑失调则会导致人体阴阳失衡。

1.2 阴阳失衡易引起绝经前后诸证

《黄帝内经》中经常强调阴阳的重要性，《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”[3]阴阳平和通顺，达到动态平衡，于人体中发挥其作用，则精气充盈，神明清晰。阴阳本相互依存，若阴阳平衡被打破，甚则出现阴阳离绝，则生命亦告终结。阴者藏精而起极也，阳者卫外而为固也。收敛藏精是真阴本职，且需滋养真阳收敛真阳；而生长生发抵御外邪是真阳的作用，并且不可让真阴外泄以固束真阴，以此则可达到“阴平阳秘”的状态。在此状态之下，《素问·刺针论》中讲“正气存内、邪不可干”[3]，即使有病邪来袭，也无法导致疾病。但若阴阳的平衡被打破，出现阴不制阳、阳不制阴甚则阴阳离绝的状态，则会引发各种疾病。

《素问·阴阳应象大论》认为女子“年四十，而阴气自半，起居衰矣”[3]，四十岁上下的人，随着年龄增长，体内阴津逐渐耗损、生活起居亦不同往日。肾主闭藏为相火，其系上属于心，心者，君火也。若相火、君火各安其位，则心肾上下交济。而经断前后的女子，肾阴亏耗，心与肾的水火、阴阳、精血的平衡失调，则会出现心肾不交，水不济火，心阳亢盛。正如《问斋医案》中云：“心火暴盛，肾水虚衰，水火不济，阴不敛阳，内热燔蒸，寤不成寐，甚则心烦意乱，不知所从”，睡眠本为阴阳出入、动静正常的表现，若阴亏于下，火生于上，水火不济，阴不潜阳，则患者易失眠多梦。阴不维阳，虚阳上越则会出现烘热、汗出的症状。而水不济火，心火偏亢，扰乱心神则会有心胸烦闷、心神不宁之象。腰为肾之府，肾虚则腰酸骨痛；精血同源，肾精亏虚，会导致肝血不足，易出现视物昏花、口干口苦等症状。《灵枢经》云：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足则脑转耳鸣、胫酸眩冒、目无所见，懈怠安卧。”[4]绝经前后诸证妇女常有头晕耳鸣、神疲乏力之症，多因精亏血少、脑髓失养所致。综上述，阴阳失衡为导致经断前后诸证发生发展的病理基础。

2 临床治疗

2.1 滋阴潜阳，平衡阴阳

本病是由阴阳失衡引起，且多因虚损而致，故治以滋阴潜阳以平衡阴阳。临床上可用更年安神方加减治疗，本方由龙骨、牡蛎、茯苓、山萸肉、酸枣仁、淫羊藿、菟丝子、山萸肉、茯苓、白芍、白术、淫羊藿、当归、熟地黄、远志、山药、枸杞子、丹参、五味子、合欢花组成。方中五味子、白芍、山萸肉、远志、酸枣仁酸甘以养阴，淫羊藿、菟丝子辛甘以助阳，龙骨牡蛎质重，能潜阴入阳，调和阴阳。龙骨、牡蛎是临床常用药对，二者均具有平肝潜阳、镇静安神、收敛固涩的作用，可有效调节经断前后诸证中失眠、烦躁、多汗等症状。山萸肉、菟丝子、淫羊藿、枸杞子、熟地黄入肝肾经，皆能补益肝肾，益精填髓，有效治疗因肝肾不足引起的腰酸骨痛、烦躁易怒等症状。远志、五味子、茯苓、丹参皆入心经，能宁心安神，调节经断前后常有的失眠、心悸等症状。白术、茯苓、白芍入脾经，能燥湿利水、敛阴止汗，用以治疗经断前后常见的烘热汗出之症。诸药合用，非但于阴中求阳、阳中求阴，阴阳双补，以达阴阳调和之效。且五脏并调，使各脏腑功能调和，冲任自调，气血自生，症状自失。

2.2 清心滋肾，平衡阴阳

临床上，对于经断前后诸证中以阴虚火旺为主者，常用清心滋肾汤加减治疗。方药组成为：莲子心、钩藤、怀山药、黄连、紫贝齿、太子参、浮小麦、茯苓、山茱萸、合欢皮、熟地黄。该方以莲子心为主药，莲子心擅于清心火，佐以紫贝齿、浮小麦、黄连、钩藤，以上诸药均以清心火为主，又有安魂魄、和心血之用。同时又以熟地黄、山茱萸、怀山药滋肾养阴、以滋肾水之不足。综上，滋清同用，平衡机体阴阳，使诸症得愈。且研究表明，本方应用于绝经前后诸证中，患者症状有明显改善，E2水平上升，FSH、LH水平下降[5]。

2.3 身心同治，平衡阴阳

经断前后诸证中精神类疾病的发生率逐年升高，精神心理与此病的关系密切。主要表现有以下几种：抑郁、偏执状态、情感障碍以及植物神经紊乱等[6]。所以在临床治疗中，对于患者心理的治疗也尤为重要。可叮嘱患者家属对患者多些关心和关注，鼓励患者多与人进行沟通交流，多参与社会活动，进行适当的体育锻炼尤其是户外运动；鼓励患者培养自己的爱好，接受新鲜事物以转移注意力，如绘画、音乐等；亦可鼓励患者多阅读、多思考，锻炼脑力，扩宽视野，开放心胸，使心气通达，人与自然和谐相处，佐以药物治疗，已达阴阳平衡之效。

3 病案举隅

孙某，女，51岁，已婚。初诊日期：2018年5月18日，主诉：烘热汗出，失眠1个月。患者平素月经尚正常，周期为28天，经期4天，量中、色红，有血块。末次月经2018年4月2日，现已停经46天。近1个月出现烘热汗出，汗出后身凉恶寒，伴乏力、烦躁易怒、胸闷心慌、头晕耳鸣、手足心热、夜寐不宁，二便可，舌质稍暗边有齿痕苔薄白，脉沉细。根据患者主症及舌脉诊断为绝经前后诸证，辨证为阴阳不和，治法为调和阴阳。方予龙骨30 g、牡蛎30 g、白芍15 g、当归10 g、熟地黄10 g、山萸肉15 g、合欢花10 g、白术10 g、远志10 g、山药10 g、酸枣仁10 g、枸杞子10 g、茯苓15 g、丹参10 g、五味子10 g、黄芪15 g、覆盆子15 g、石菖蒲15 g、女贞子15 g、墨旱莲15 g。共10剂，每日1剂，水煎服。

二诊：烘热汗出明显减轻，仍感乏力、胸闷心慌、夜寐欠宁。舌质淡边有齿痕、苔薄白，脉沉细。予前方减茯苓、覆盆子、女贞子、墨旱莲、石菖蒲。加茯神15 g、酸枣仁15 g、白扁豆15 g、泽泻10 g。10剂。药后烘热汗出、心慌胸闷已除，夜寐转安。药已见效，再宗前意以善后，随访3个月无其他不适。

按：该患者刚过七七之年，经历了妊娠、生产以及数十年的经血损耗，本就阴血不足，加之肾气渐衰、天癸将绝，肾之阴液亏虚，不能上济心火，以致心肾不交，出现心悸、失眠等症，阴不维阳，虚阳上越，则轰然而热。方选更年安神方以调和阴阳。观患者症状及舌脉，以阴虚内热为主，故于原方中去菟丝子、淫羊藿，以防火热助阳、耗伤阴液。而加有固摄作用的覆盆子以固护阴液。女贞子、墨旱莲合用为二至丸，具有补益肝肾、滋阴养血的作用。研究表明二至丸能通过ER途径发挥雌激素样作用以治疗绝经相关外阴阴道萎缩的同时无刺激子宫内膜过度增殖的不良反应[7]。石菖蒲辛、苦，入心、胃经，能开窍醒神、化湿和胃，使中焦之气畅而一身之气通。黄芪益气固表，能增强机体免疫力[8]。诸药合用，补充亏损之阴液，调节机体阴阳。一诊之后，主症烘热汗出已明显好转，效不更方。但仍有失眠、心悸、乏力等症状。故在前方基础上去茯苓而改用安神效果更佳之茯神。再加酸枣仁增加安神疗效，白扁豆、泽泻补脾、利水渗湿，以此补中有通、标本兼治，使得阴阳平衡、诸症得消。

4 结语

经断前后诸证为妇女围绝经期前后常见疾病，是由于妇女绝经前后特殊的生理状态，天癸将绝，气血亏虚，导致机体阴阳失衡而发病。因此调和阴阳可以成为经断前后诸证治疗过程中重要的手段及方法之一。用更年安神方等中药汤剂佐以心理疗法，身心并调，在临床中已取得很好效果。