某疗养院重点监控药品管理实践

凌 静，王 微，倪志垚，戚虎昶，张友琴

0 引 言

2019年6月国家卫生健康委会同国家中医药局发布《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)的通知》(国卫办医函〔2019〕558号)，共纳入20种药品。同年浙江省卫健委发布《关于印发浙江省第一批重点监控合理用药药品目录的通知》(浙卫办发函〔2019〕21号)，在国家目录基础上新增12个品种，同时要求医疗机构建立重点监控合理用药药品目录定期动态调整机制，发现用药量异常时要及时开展评估。加强重点监控药品管理，减轻患者经济负担，已成为卫生部门和各级医疗机构药事监管的重点内容[1-3]。空军杭州特勤疗养中心承担军地患者的康复疗养任务，由于康复专科具有明显的学科特点，神经营养和促进神经修复为主的重点监控药品使用金额及占比一直居高不下，加之早期对此类药品缺乏有效的管控措施，不合理使用的问题较为突出。近两年，加强了重点监控药品的管控及持续整改，各项指标逐步得到改善。现将情况介绍如下，旨在为疗养院重点监控药品使用管理提供经验和依据，促进合理用药。

1 重点监控药品管理及使用中存在的主要问题

1.1 重点监控药品概念的界定《国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》(国卫药政发〔2015〕70号)及《控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》(国卫体改发〔2015〕89号)，提出重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用药品，落实重点监控药品等产品管理制度及跟踪监控制度。各地随之陆续推出“辅助用药目录”及相关管理规定[4-6]。军地对此类药品均无明确定义和量化控制指标，因此在判断是否属于辅助用药时往往凭临床经验，为临床药师实施处方点评带来难度，也对后续该类药品监管带来困惑。重点监控药品目录的出台是对既往“辅助用药”概念界定和管理控制的一个明确依据。

1.2 重点监控药品不合理使用问题突出我院收治的患者中，多为心血管疾病的亚急性期、骨关节疾病术后的康复矫治等病种。康复治疗主要包括理疗、运动、针灸推拿、药物治疗等，住院周期较长，患者和家属为能达到更好的康复效果，对神经营养和促进神经修复为主的药品使用接受度较高，因此该类药品用量大、金额占比高的现象较长时间存在。不合理使用问题集中在无适应症用药、超剂量给药、超疗程用药、重复用药、不合理联合使用多种药品等。

1.3 重点监控药品缺乏有效监管早期对重点监控药品的管理理念、方式滞后，制度欠完善，缺乏有效监管措施，对不合理使用的问题仅停留在处方点评的层面，对个人及科室的处罚力度不大，仅管理人员重视，使用人员不以为然，未形成上下合力。缺乏有效的信息监管系统，以事后监管为主，未有效开展事中监管，监管手段信息化程度低。

2 重点监控药品管理的主要措施

2.1 构建四级联动机制提升监管效能院长是全院合理用药的第一责任人，站在政治高位严抓合理用药管理，机关监管奖惩到位，药学部门联合信息部门及时提供监管数据，临床主任为科室第一责任人。构建四级联动机制，各部门各司其职，提升监管效能。

2.2 完善管理制度和工作流程根据国家及省级文件，我院制订《重点监控药品管理制度》，整理修订《重点药品监控目录》，由药事管理与药物治疗学委员会合理用药监督管理小组负责组织领导和监督工作。加强目录内药品临床应用的全程管理，进一步规范医师处方行为，制订用药细则，明确应用条件和原则。完善《重点监控药品专项点评实施办法》《药品监测与预警制度》《综合目标责任制管理实施方案》等制度，强化按制度和工作流程开展工作的意识，改变以往制度执行不力，刚性不强的问题。

2.3 加强临床药师参与度及信息监管引进合理用药管理系统并对接医院电子病历系统，实现临床用药实时监控，根据药品的禁用、慎用等分级别设置用法用量的拦截权限，即时提醒开方医师不合理问题，并需医师确认；制定《临床药师绩效考核制度》，规定临床药师参与给药方案的制定及临床路径的调整，重点监控药品医嘱审核覆盖率100%，提升临床药师对合理用药的参与度[7]；成立处方点评专家组及工作组，对纳入重点监控目录中的全部药品开展处方点评，每月通报点评结果。定期对重点监控药品使用及管理情况、指标数据及变化趋势在药事管理与药物治疗学委员会进行通报。

2.4 纳入考评指标落实奖惩制度加强药品供应控制，原则上不接受重点监控药品的目录引进或临时申请。在参照其他单位经验措施基础上[8-9]，加大监测预警及处罚力度。每季度使用量异常或者季度排名第一位的重点监控药品停供、限量使用。对不合理用药通报涉及的医师及科室进行绩效扣款。将合理用药数据指标与临床科室主任任期考评、岗位调整挂钩，同时与医师晋职晋级、评功评奖、绩效津贴、处方权限挂钩，确保重点监控药品管理工作落实到实处。

3 重点监控药品管理成效

3.1 重点监控药品消耗量大幅下降2019年起加强重点监控药品综合管理，重点监控药品用药频度(defined daily dose system，DDDs)从2019年的18495降低至2020年的6726，降幅达63.63%。2020年全院使用金额排名前20名药品中，重点监控药品消耗金额所占百分比为34.39%，较2019年的69.30%显著降低，减少了患者经济负担。

3.2 合理用药指标的达标率增加药占比是各医疗机构重点关注的指标之一，也是衡量医院综合管理能力的重要指标[10-11]。2019年药占比为19.56%，监管后2020年药占比下降至9.99%。出院患者的次均药品费用也由2019年的9579.33元下降为2020年7716.48元。

3.3 重点监控药品使用合理性提升2019年与2020年，含重点监控药品的出院病历数分别为332份、119份，其中不合理病历占比分别为34.04%和9.24%(χ2=27.010，P<0.001)。主要的问题为联合用药不适宜、超疗程用药、超说明书用药等。不合理使用例数较多的药品有注射用鼠神经生长因子、丹红注射液、前列地尔注射液等。不合理问题大幅下降,使用情况明显改善。

4 讨 论

4.1 提高政治站位纯净行业风气卫生行政管理部门和各医疗机构对重点监控药品管理日趋重视[12-13]。军队下发相关文件，要求严格执行国家及军队药材相关的法律、法规，持续开展医疗卫生行业整肃治理，重点抓好药品合理使用，坚持教育、制度、监督、惩处贯通用力，上下联动、分级负责，纯净行业风气，促进官兵药材使用安全，提升部队战斗力。

4.2 完善评估指标精准科学监管重点监控药品管理是卫生行政部门和医疗机构面临的一个新课题，既往的评估指标也仅限于药占比、金额排名前20名中重点监控药品排名及品种数、患者次均药费、重点监控药品DDDs等指标，采取纵横对比，评价改进情况。当前，国家三级公立医院绩效考核中[14]，已将单一的药占比指标调整为6项合理用药考核指标，考核年度点评处方占处方总数的比例、抗菌药物使用强度、门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、基本药物采购品种数占比、国家组织药品集中采购中标药品使用比例等。能够更加客观、真实、精准的反映医疗机构用药情况，为下一步合理用药监管工作提供依据。

4.3 聚焦合理用药加强业务培训药学部门联合医训部门对全院医务人员开展重点监控药品专项培训，内容包括政策解读、评价细则、案例分析、合理应用等，提高医师规范、合理、安全使用重点监控药品的水平。加强临床药师队伍建设，克服疗养院临床药师人数配备不足问题，提升临床药师处方点评、患者用药教育及对临床医师用药指导的能力。重点监控目录中的药品并不是主要治疗药品，在实际使用中，其不合理使用问题较为突出，加强管理对促进合理用药意义重大。在后续的药事管理中，尚需持续用力，最大限度降低重点监控药品的使用占比及不合理使用问题。

5 结 语

重点监控药品临床滥用问题在各地各级医疗机构中普遍存在，国家加强此类药品的管理措施，对保证临床用药的安全、合理、有效，减轻患者经济负担等方面意义重大，重点监控药品“不求有功、但求无过”的治疗效果与其动辄百亿的药品销售金额不相匹配[15]。随着国家及各省重点监控药品目录的提出，各级医疗机构也陆续完善监管措施，将进一步减轻患者经济负担，促进合理用药。