佩戴踇外翻矫正器致踝管综合征一例

李璐 梁靖

威海市立医院电生理科 山东省威海市 264200

踝管综合征是指踝管中胫后神经或其终末分支因各种因素导致其受卡压产生的局部和足底放射性疼痛、麻木的神经综合征。症状远端辐射是普遍的，在一些病例中也可辐射至小腿中部，称为Valleix现象［1］。通常病因为足部损伤、踝管肿物、先天性发育异常、医源性及其他因素等诸多因素导致踝管内压力增高［2］。现将我院收治的佩戴踇外翻矫正器后肌电图确诊踝管综合征1例报道如下。

病历资料

患者，男性，70岁，以“右足底、小腿下麻木，足跟疼痛1个月”入院。患者于 1个月前自行佩戴踇指外翻矫正器后出现右足底、小腿下麻木，足跟疼痛，活动后加重，休息或睡眠时仍有疼痛，无发热、寒战，平时喜好太极拳晨练，为进一步诊治，就诊于威海市立医院。既往史：右踇指外翻10年余。

入院查体：右足痛性跛行状态，右内踝周围肿胀，Tinel 征（+），右足底痛觉减弱，足趾屈曲无力，踝反射和足背感觉正常，跟骨无明显内外翻畸形。腰椎MRI显示：L5/S1椎间盘突出；L4～5椎间盘膨出，腰椎退行性变。右踝关节MRI示：右外踝形态欠规整，右内、外踝周边斑点状钙质信号影；右踝管下方囊性信号影；右侧距腓前韧带损伤；右踝关节少量积液，踇长屈肌腱周围少量积液；右踝周围软组织水肿。右踝关节B超示：神经外膜增厚、直径增粗、内部回声不均匀、神经界限不清晰。神经电生理检查：右胫神经远端损害（轴索损害为主，急性期），考虑踝管综合征。腰部病变经脊柱组医师会诊后认为腰部病变与右足麻木可能无直接关系。

诊疗过程 诊断依据：(1)右足底、小腿下麻木，足跟疼痛 1个月。(2)查体：右内踝周围略肿胀，压痛，局部叩击有放射痛，足底皮肤浅感觉减弱，踝反射正常。(3)肌电图提示右踝管综合征。(4)MRI提示存在右踝关节损伤。(5)B超检查提示神经损伤。临床诊断：踝管综合征，腰椎间盘突出。治疗：减少活动，B族维生素、中医针灸推拿治疗。

讨 论

踝管是小腿后部与足底的管道，使踝管内压增加的因素均可压迫胫后神经、分支、终末支导致足底麻木、疼痛等临床症状，以往观点认为胫后神经被单一的屈肌支持带卡压是致病的主要因素，现在不少研究认为形成卡压有多种因素，胫后神经及其分支形成卡压的解剖学因素主要有屈肌支持带、踇展肌腱性部分、足底内外侧管之间的纤维间隔及跟管表面的致密组织［3］。据此有学者定义踝管综合征为胫后神经或其分支、终末支在小腿内下1/4，近、远侧踝管，跟管处的卡压综合征［4］。其后果一是造成胫后神经局部缺血，二是导致胫神经在运动、感觉和营养方面的一系列病理变化。短时间压迫会引起神经缺血产生水肿，出现疼痛不适感或感觉异常，长时间压迫则神经发生瓦勒氏变性，束间形成粘连及瘢痕，即使解除压迫也难以完全恢复功能。

神经电生理检查对周围神经病变较为敏感，可为临床诊断提供有力证据。本例患者长期蹲姿可使屈肌支持带增厚，踝管内肌腱肿胀，神经水肿、神经外膜纤维化等，加之踇外翻矫正器可能压迫足底内侧神经，即远侧踝管足底内外侧神经经过踇展肌处受卡压，易致踝管综合征发生。老年人，长期行走、蹲姿史，神经牵拉为慢性神经损伤原因之一［5］。早在1973年Upton和McCmas通过临床分析研究描述了“双卡综合征”，即由于远端神经受压，轴浆流动减少，使神经对其他部位卡压耐受性下降，这样使近端神经轻度卡压不会引起明显临床症状，但可使神经远端对再卡压敏感。腰5和骶1神经根前支和骶丛病变可能会有类似踝管综合征的症状，膝踝反射消失，骶1神经支配肌可见异常自发电位和/或慢性神经再支配现象，胫神经H反射异常。该患者的末端胫后运动神经在踇展肌和小趾展肌记录及常规胫后运动神经在踇展肌记录，均波幅下降，传导速度减慢及远端潜伏期延长。足底内侧神经感觉支波幅下降，足底外侧神经感觉支未引出肯定波形。EMG检查，踇展肌和小趾展肌见少量纤颤、正锐波，募集减少，表明胫神经脱髓鞘和轴突病变；其中神经传导异常形式以波幅降低更为明显，可能是由于胫后神经远端损害，传导速度的异常因测定距离过长而被“稀释”，因此动作电位波幅的下降和远端潜伏期的延长对判断损害更为可靠［6］。而胫神经近端的腓肠肌、腓总神经支配的胫前肌并未出现异常自发电位，可将损害定位于胫神经的远端。该结果将胫神经损害与坐骨神经损害及腰骶神经丛性或根性损害区别开来，因此神经电生理检测对踝管综合征的定位诊断和鉴别诊断具有重要的价值，较其它检查更能提供客观可靠的依据。