经口腔前庭机器人甲状腺手术的护理配合经验

田 秀，贺青卿，王小霞

(1.中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院麻醉科，山东 济南，250031；2.中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院普通外科)

甲状腺手术后的颈部瘢痕给患者带来了一定的社交障碍，甚至影响入学、就业。甲状腺手术的美容切口是国内外临床工作者研究的热点。2017年7月陆军军医大学第一附属医院施行了经口入路腔镜甲状旁腺瘤切除术[1]；但狭窄的操作空间、二维视野增加了操作难度，一定程度上限制了其推广。达芬奇机器人手术系统是目前最先进的内镜手术控制系统，是狭小空间下甲状腺手术的较好选择[2-5]。2020年4月16日解放军第九六〇医院贺青卿施行了国内首例经口腔前庭机器人甲状旁腺切除术，至今已开展经口腔前庭机器人甲状腺手术33例。相较经口腔镜手术，此术式存在明显优势：(1)手术视野三维高清、放大稳定；(2)增加腋窝3臂，便于牵拉、整块取标本与放置引流；(3)EndoWrist系统操作更灵活，便于上极精细解剖，在甲状腺左叶切除、男性甲状腺手术中更具优势；(4)达芬奇的滤颤功能，使操作更稳定。现回顾分析我院完成的33例机器人甲状腺手术的临床资料，将护理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2020年4～12月我院收治的甲状腺癌且自愿行经口腔前庭机器人手术的33例患者的临床资料，其中男13例，女20例；18～46岁，平均(32.5±12.7)岁。

1.2 手术方法 于下唇正中距唇约1 cm处做2 cm手术切口，取两侧第一磨牙正对唇处做1 cm切口，逐层切开。用分离棒建立隧道后，分别置入12 mm、8 mm、5 mm Trocar，接镜头臂、2臂、1臂。用超声刀、分离钳游离皮下组织，建立操作空间，下至胸骨上切迹，两侧至胸锁乳突肌。切开颈白线，充分显露分离甲状腺腺叶，注意保护喉返神经，根据病情决定切除范围及是否行淋巴结清扫。彻底止血，放负压引流管，经中央切口引出并固定。清点无误后，可吸收线关闭切口，纱布加压包扎，手术结束。

1.3 结果 本组33例患者均治愈出院，手术时间平均(3.5±1.8)h，平均住院(7.3±2.1)d。术后患者体表无疤痕，无术后并发症发生，对护士满意度平均98.3%±1.5%。

2 护 理

2.1 术中护理配合 术中护理应注意以下几点：(1)开机要点：先将床旁操作系统开机，拉出机械臂，关机。再将医生控制台、床旁操作系统、搭载系统核心处理器及三维立体高清设备的成像系统相互连接，一键开机自检。避免在机械臂收紧状态下主机开机自检，从而引起各机械臂碰撞。(2)体位安置方面：手术医生、巡回护士、麻醉医生三方配合为患者安置人字分腿位，注意两腿分开应<60°，防止髋关节脱位；选择小腿肌肉丰厚部位用约束带进行约束，防止麻醉苏醒过程中出现意外；安置头颈后仰仰卧位时，防止头颈过度后仰，避免发生甲状腺体位综合征及由于下颌部皮肤过紧游离皮瓣时导致颏部穿孔。(3)面部皮肤、口唇的保护：以眼贴遮盖双眼及鼻孔，用棉垫保护面部，外层贴以手术贴膜，完全覆盖面部及双耳，防止消毒液浸湿棉垫及流入双耳，同时也防止器械臂压迫面部造成医疗器械相关压力性损伤。术中于患者口唇部涂抹石蜡油，防止裂伤。(4)手术分离棒、标本袋的制作：术中用自制分离棒(小纱布缠绕3/0丝线制作)进行术野拭血，要求带显影线、无碎屑，且丝线缠绕松紧适宜，要求既能钝性分离组织又有足够的吸水性；根据标本大小剪8#手套指头、内面翻过来作标本袋。

2.2 术后护理 术后护理主要应注意以下几点：首先，准备床旁气管切开包，密切观察患者出血情况，如有颈部突然肿大，应立即通知医生进行床旁切开，防止术后出血导致窒息；其次，患者清醒后取半坐卧位，保证引流通畅。此外，术后3 d内以温凉流食、半流食为主，以减少对口唇部切口的刺激，促进愈合。

3 讨 论

经口腔前庭入路机器人甲状腺手术目前在国内尚处于起步阶段，在护理尤其术中护理方面没有经验可以借鉴。本研究回顾分析了我院施行的33例经口腔前庭机器人甲状腺手术，我们发现精准、完善的护理配合，可有效缩短手术时间、促进患者早日康复。

本研究的护理措施主要包括：(1)注意开机流程，避免机械臂产生不必要的碰撞导致机器障碍。手术室护士根据指示灯的颜色判断障碍来源并提出解决方案，以免浪费时间。(2)体位安置时应在充分暴露术野、便于麻醉的前提下，最大程度地保持患者的生理功能位，防止意外损伤。(3)对患者面部、口唇的保护是手术护理配合的关键，厚度适宜的棉垫辅以透明贴膜既能防止器械压迫面部皮肤，又能有效防止消毒液进入眼、耳。(4)分离棒、标本袋的制作看似简单却有技巧，如把握好纱布的尺寸、保留显影线、丝线缠绕三圈等；取腺叶的标本袋应用拇指带大鱼际，取淋巴结的标本袋应剪示、中、环指三分之二等。

综上所述，经自然腔道手术是微创技术的发展趋势[6]。精准、高效的护理配合可缩短手术时间，加速术后康复。