左束支起搏的研究进展

2021-12-03阳玉晶韩宏伟

岭南心血管病杂志 2021年3期

阳玉晶，韩宏伟

（武汉亚洲心脏病医院，武汉 430022）

提要：希氏束起搏作为一种生理性起搏的方式，保持了心脏正常的电及机械同步性。然而，在其实践过程中存在植入难度大，起搏参数不理想、起搏阈值升高等诸多问题，限制了其在临床的运用及普及。自左束支起搏被提出后，因其同样夺获传导束而具备生理性起搏的优势，且操作相对简单，心电参数良好，再次掀起生理性起搏的热潮。故本文就左束支起搏的解剖、定义、可行性、优势以及临床运用等方面做一综述。

心脏起搏作为治疗缓慢性心律失常的唯一可行手段，使用至今已有62 年的历史。随着临床运用的需要及技术的发展，其适应证早已从治疗心动过缓，拓展到治疗心动过速、心力衰竭。而传统的右心室心尖起搏，因其非生理性起搏方式导致的房室收缩不同步，室内、室间收缩不同步，增加了心力衰竭、心房颤动的风险［1-2］，而右心室其他部位起搏亦未体现其优势［3］，故而右心室起搏并无优势可言。双心室起搏虽在一定程度上可改善左束支阻滞合并左心室射血分数减低的心力衰竭患者预后［4］，但对于左心室电极植入困难者，心脏再同步化治疗（CRT）无应答者及左心室射血分数保留患者仍束手无策［5］。此时，希氏束起搏（HIS bundle pacing，HBP）作为一种生理性的起搏方式，其保留了传统的电传导方式，改善了电-机械活动的延迟，房室收缩不同步性，室内、室间收缩不同步性，避免了传统起搏方式引起的血流动力学改变，成为心脏起搏学者追求的方向。然而，近20 年的临床实践发现其存在植入难度较大，起搏参数不理想、起搏阈值升高等［6-7］局限，这些又限制其在临床上的运用和普及。2017 年Huang 等［8］在左心室电极、希氏束电极植入未成功时，创造性地将起搏电极植入希氏束以远的左束支区域，夺获左束支，获得良好而稳定的心电参数，掀起了左束支起搏的热潮。本文就左束支的解剖、左束支起搏的定义、可行性、优势以及临床运用等方面做一综述。

1 左束支的解剖

左束支是希氏束的延续，希氏束在到达肌性室间隔上缘，分为左、右束支。左束支呈网状或带状，分出后立即横穿室间隔到达左心室侧，呈网状分布于室间隔内膜下，并分出左前分支和左后分支，分别进入前后两组乳头肌。

2 左束支起搏的定义

左束支起搏（left bundle branch area pacing，LBBP），也可称左束支区域起搏（LBBaP），是指通过静脉系统，经室间隔将起搏导线植入左心室间隔面内膜下的左束支区域，起搏夺获左束支主干或近端分支。其与HBP 一样，分为选择性左束支起搏（S-LBBP）及非选择性左束支起搏（NS-LBBP）［9-10］，S-LBBP 是指仅夺获左束支，腔内心电图表现为S-V 可见等电位线，体表心电图呈典型的右束支阻滞图形，即V1导联呈M 型或rsR 型，I、V5～V6导联多为宽大S波，NS-LBBP 不仅夺获左束支，还夺获部分心肌，腔内心电图表现为S-V 无等位线，体表心电图呈不典型右束支阻滞，即V1导联多为QR型（R波窄而无切迹），I、V5～V6导联S波也窄而无切迹。可通过心电特点判断是否夺获左束支，包括以下3 条（前2 条必须满足，第3 条非必需）：（1）起搏图形为单极起搏V1导联呈右束支传导阻滞（right bundle branch block，RBBB）形态；（2）高电压起搏下起搏达峰时间<70 ms，且高低电压起搏的起搏达峰时间基本一致；（3）记录到P电位。

3 左束支起搏的可行性及优势

LBBP 是通过夺获左束支而起搏心室，同HBP 一样，属于生理性起搏的范畴。Chen 等［11］的前瞻性研究通过对比右心室起搏（RVP），证实了LBBP 的可行性及稳定性，且较右心室起搏有更窄的QRS 波［（111.85±10.77）msvs.（160.15±15.04）ms］，也有较低的起搏阈值［（0.73±0.2）V］。Qian 等［12］通过猪实验模型，证实了LBBP 与窦性心律及HBP 时有相似的心室激动顺序，是一种生理性的起搏方式。而Hou 等［13］在人体研究中，通过单光子发射体层摄影（SPECT）心肌灌注成像也证实了LBBP 与HBP 有相似的左心室收缩同步性。相对于HBP，因左束支在左心室间隔面分布较广，易于固定，通过现有的希氏束植入工具，即采用3830 电极和C315His 输送鞘，使其操作相对简单，成功率高，且耗时短，并能获得很满意的起搏阈值及R 波振幅。Li 等［14］拟对33 例房室传导阻滞患者行LBBP，仅3 例未成功植入，成功率达90.9%，且未成功者均为结构性心脏病患者，其中2 例为二尖瓣置换术后患者，1 例为膜部型室间隔缺损患者。而Li 等［15］发现，对70 例症状性心动过缓患者行LBBP 的平均植入时间仅需18 min，X 线曝光时间仅3.9 min。Chen 等［16］通过犬实验证实了对比HBP，LBBP有更低的起搏阈值［（2.3±0.66）V/0.4 msvs.（0.67±0.15）V/0.4 ms，P=0.014］，且更高的R 波振幅［（2.67±0.42）mVvs.（11.33±3.06）mV，P=0.008］。而Huang 等［8］第一次创造性地将电极植入室间隔左心室面时即发现仅0.5 V/0.5 ms的输出阈值即可夺获左束支纠正完全性左束支传导阻滞。不仅如此，LBBP 因跨越了希氏束，起搏夺获左束支主干或近端分支，使其对希氏束及远端病变，如房室结退行性病变累及希氏束，快心室率心房颤动行房室结消融，提供了生理性起搏的方法。而Guo 等［17］对146 例行LBBP 的患者进行短中期的观察随访，证实了其心电参数稳定性。而钱智勇等［18］的研究证实了LBBP 导线的中长期参数稳定，而起搏图形若发生变化需警惕导线移位。蔡彬妮等［19］的研究同样说明了LBBP 手术成功率高，导线参数满意且中远期稳定性良好，并发症少。

4 左束支起搏的临床应用

自2017 年LBBP 首次被提出后，革新了HBP 领域，再次掀起了生理性起搏的热潮，并界定了LBBP 心电特点及规范的操作步骤［10］，进而使其在临床上得以广泛应用。其适应证同右心室起搏一样，可用于各种缓慢性心律失常，如病态窦房结综合征、房室传导阻滞，其QRS 波群时间较右心室起搏明显缩短，且部分可纠正完全性左束支传导阻滞，而心室感知、起搏阈值及阻抗并无明显差异［14-15，17］。而在一些报道中，LBBP 起搏还用于右心室起搏所致的心肌病患者，能有效地纠正右心室起搏所致的心脏扩大和心功能下降［20-21］。LBBP 不仅用于单纯的右心室起搏，在射血分数下降的心力衰竭合并完全性左束支阻滞的心脏再同步化治疗中亦有明显临床获益。Zhang 等［22］报道了11 例LBBP 用于有心脏再同步化治疗适应证患者，其纠正了LBBB，左心室较前明显缩小，且改善心功能。而对比LBBP及双心室起搏（BVP）的研究中，发现LBBP 组QRS 波时限较双心室起搏组缩短，且超反应比例明显高于双心室起搏组［23-24］。而吴圣杰等［25］在回顾11 例LBBP 用于左束支传导阻滞患者的心脏再同步治疗的疗效及安全性时，证实了LBBP 可作为双心室起搏及HBP 植入失败后行之有效的方法，且在左心室射血分数<40%的6 例患者中，5 例存在超反应。其在随后的心脏同步化治疗的非随机对照研究中发现，LBBP 组与HBP 组患者左心室射血分数增加的绝对值相似（+24%vs.+23.9%，P=0.977），且明显高于BVP 组，心功能也较BVP 组改善明显，而LBBP 组的R 波振幅明显高于HBP 组［（11.2±5.1）mVvs.（3.8±1.9）mV，P<0.001］，且起搏阈值明显低于HBP 组［（0.49±0.13）V/0.5 msvs.（1.35±0.73）V/0.5 ms，P<0.001］［26］。Edo 等［27］成功将LBBP 用于心房颤动患者房室结消融后希氏束植入失败的患者中，并获得良好的起搏参数。Hu 等［28］近期也报道了1 例完全性房室间隔缺损修补术后完全性房室传导阻滞（AVB）患儿拟行永久性起搏治疗，术中无法标测希氏电位而行LBBP，获得良好的起搏参数（0.5V/0.4 ms）。