核苷类似物改善肝细胞癌切除术患者预后的作用机制及应用前景

龚文锋，张杰，钟鉴宏，向邦德，黎乐群

(广西医科大学附属肿瘤医院肝胆胰脾外科 广西肝癌诊疗工程技术研究中心，南宁 530021)

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)是导致肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)主要的致病因素[1]。90%的HCC患者合并慢性HBV感染[2]。HBV将DNA整合到宿主肝细胞DNA是诱发HCC发生、发展的关键因素，可导致原癌基因的激活以及抑癌基因的功能丧失，引起肝细胞持续DNA损伤[3]。肿瘤复发及肝功能损害是导致HCC预后不良的原因之一，抗病毒治疗可以减少术后复发及保护肝功能[4-7]。研究表明，在围手术期给予核苷类似物(nucleoside analogues,NAs)抗病毒治疗能减少HBV相关性HCC患者术后复发，延长无复发生存期及总生存期(overall survial，OS)[8-10]。

NAs抗病毒药物不能抑制HBV的促癌进程，但能改善HCC患者肝功能、降低复发率、延长OS，对于低水平HBV-DNA的HCC患者，抗HBV治疗仍具有保护肝功能的作用，并可使患者在无复发生存期及OS方面显著获益[5]。因此，国内外指南推荐HBV-DNA阳性的HCC应辅以抗病毒治疗[11-14]。此外，手术可引起机体自身免疫状态的改变，从而导致HBV再激活，即使术前给予抗病毒治疗，仍有3%的HBV-DNA阴性患者发生术后HBV再激活，再次给予抗HBV治疗仍可保护肝功能并改善远期OS[4,15]。

NAs抗病毒治疗在HBV相关性HCC综合治疗中具有重要作用，抗病毒治疗改善HCC预后的作用机制及应用研究已更新。现就NAs改善HCC切除术患者预后的作用机制予以综述，以探索其应用前景。

1 抗HBV治疗改善HCC患者预后的作用机制

由于NAs抗HBV治疗的高效性及低耐药性，恩替卡韦、替诺福韦等NAs已成为抗HBV的一线治疗药物[16]，其改善HBV相关性HCC患者近期及远期预后的作用及意义已被广泛认可及应用，但其改善HCC患者预后的作用机制目前尚未完全明确。

HBV导致HCC的发生、发展并非单一因素所致，而是多因素共同作用的结果，如HBV直接插入宿主细胞的基因组导致突变，或通过长期的慢性活动性乙型肝炎引起，还可以编码重要病毒蛋白，促进HCC发生、发展及影响预后。综合目前的研究结果，NAs抗HBV治疗改善HCC患者预后的作用机制可分为直接抗肿瘤机制与间接作用机制。

1.1直接作用机制 NAs抗HBV治疗有一定的直接抗肿瘤作用[17]。HBV-DNA负链有S、C、P及X四个开放区，能编码全部已知的HBV蛋白质，其中X区基因可编码含有154个氨基酸的碱性多肽，对HCC细胞的增殖具有促进作用，同时HBV-X蛋白介导的去乙酰化酶Sirtuin1增加可促进HBV相关性HCC的发生，NAs可通过下调HBV-X蛋白抑制去乙酰化酶Sirtuin1增加，从而起到直接抗HCC的作用。有观点认为，NAs可以有效减少HBV相关性HCC的晚期复发，但对早期复发的预防效果尚无确切临床证据[5]。另有观点认为，抗病毒药物可从多个途径激活和强化T细胞的免疫功能，从而获得更好的远期预后，并降低HBV相关性HCC的复发风险[18]。Andrisani[19]的研究表明，除通过将病毒共价闭合环状DNA嵌入宿主DNA影响肝细胞的基因突变外，HBV感染还可在表观遗传学机制(乙酰化，磷酸化等)上改变肝细胞及HCC细胞的特性，而这种表观遗传学变异是动态、可逆的，可通过抗病毒治疗降低HBV载量，进而提高肝细胞的遗传稳定性，在一定程度上逆转肝细胞表观遗传学的变化，从而改变肿瘤分子生物学特性。

1.2间接作用机制 目前的相关临床研究认为，NAs抗HBV治疗主要通过以下几方面间接改善HCC患者的预后：①NAs对HBV-DNA的长期抑制可降低血清HBV载量，减轻HBV-DNA持续复制对肝脏的损伤程度，从而延缓肝硬化的发生及发展，最终降低HCC发生、发展的风险；②NAs抗病毒治疗可以有效减轻肝炎的炎症程度，有利于肝细胞的自我修复，长期抗病毒治疗可以改善肝切除术后的肝储备功能，良好的肝脏储备功能是HCC患者后续能耐受HCC综合治疗的前提及保障，以能够更好地延长HCC患者术后无复发生存期及OS；③围手术期的抗病毒治疗有利于抑制HBV的再激活、有效减轻术后肝功能代偿不全的发生、促进术后肝功能恢复，在降低手术并发症发生率、提高围手术期安全方面发挥显著作用，最终间接影响HCC患者的预后；④长期抗病毒治疗与目前无法彻底清除HBV感染遗传物质共价闭合环状DNA有关[20]。由于共价闭合环状DNA的存在，抗病毒治疗一旦停止，HBV就有再激活的可能性[21]，病毒再激活将造成肝功能损害，促进术后肿瘤复发，影响患者生存预后。

2 NAs在治疗HBV相关性HCC中的应用

经过大量的临床实践，目前抗病毒治疗在HBV相关性HCC的治疗中具有重要地位，特别是对于HBV高复制患者，抗病毒治疗可以显著改善HCC患者的远期预后。但目前尚缺少HBV-DNA阴性HCC患者围手术期抗病毒治疗的相关高级别临床证据。此外，目前关于NAs治疗HBV相关性HCC的抗病毒药物选择、剂量、用药适应证、用药时机等的认识基本统一。

2.1NAs治疗的适应证 中华医学会最新版《慢性乙型肝炎防治指南》[16]指出，应依据HBV-DNA、丙氨酸转氨酶、肝硬化程度、年龄、家族史等因素综合评估，决定是否需要启动抗病毒治疗。美国肝病研究协会的慢性乙型肝炎防治指南[22]则更注重血清学指标对抗病毒治疗的影响，对于丙氨酸转氨酶水平高于上限2倍，HBV-DNA升高超过2 000 IU/mL (乙型肝炎e抗原阴性)或超过20 000 IU/mL (乙型肝炎e抗原阳性)的患者，推荐行抗病毒治疗。国内外指南的抗病毒治疗适应证均为最大限度地有效长期抑制HBV-DNA复制，减轻肝炎的发生发展，减少其他肝病并发症的发生。而对于HBV相关性HCC患者来说，肿瘤的进展和复发是影响患者生存的主要因素，我国乙型肝炎发病率较高，因此《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》[11]中指出，对于乙型肝炎表面抗原阳性的HCC患者，若HBV-DNA水平较高，则不需要考虑丙氨酸转氨酶水平，围手术期均推荐给予NAs抗病毒治疗，且抗病毒治疗应贯穿HCC治疗的全过程。也有研究表明，对于HBV-DNA阴性患者，建议围手术期接受持续的抗病毒治疗，终身口服抗病毒药物，可降低围手术期的病毒再激活率并改善患者的远期预后[4,15]，但目前尚缺乏更高级别研究证据的支持。

2.2抗病毒治疗药物的选择 抗病毒药物包括NAs、聚乙二醇α干扰素及利巴韦林。其中NAs是长期控制HBV-DNA载量的首选药物[20]。《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》[11]推荐，对于HBV感染特别是病毒复制活跃HCC患者，口服NAs应该贯穿治疗全过程，宜选择强效低耐药的治疗药物，如恩替卡韦、替诺福韦或丙酚替诺福韦等(证据等级1)。

拉米夫定是上市时间最长、疗效确切、不良反应较少的药物，随后出现的替比夫定具有与拉米夫定相同的优点，但存在持久应答率低、病毒耐药率高的缺点。阿德福韦的耐药变异率低，对拉米夫定耐药者仍有效，但抗病毒作用较弱、起效慢、存在潜在肾毒性。在目前论证抗病毒治疗改善HBV相关性HCC患者预后的循证医学证据中，恩替卡韦、替诺福韦(包括富马酸替诺福韦酯和富马酸丙酚替诺福韦片)被列为抗HBV治疗的一线药物，均具有较高的抗病毒活性及较低的耐药性[23-24]。然而，目前对于恩替卡韦和替诺福韦酯效能的研究结果不一致。大规模队列研究显示，采用替诺福韦治疗的慢性乙型肝炎患者的HCC患病率低于恩替卡韦[25-26]。循证医学研究显示，替诺福韦酯在控制HBV病毒载量方面优于恩替卡韦，且不良反应的发生率未增加，两者具有相同的安全性[27]。近年一项多中心临床研究显示，替诺福韦和恩替卡韦在预防慢性乙型肝炎患者HCC的发生方面无显著差异[28]。一项Meta分析表明，与恩替卡韦相比，替诺福韦酯控制HBV及降低HCC发生风险的效果更好[29]。Choi等[24]的队列研究报道，替诺福韦酯在降低HCC术后复发率及延长OS方面疗效优于恩替卡韦。因此，目前替诺福韦和恩替卡韦治疗HBV相关性HCC的疗效差异尚不确切，仍需要进行更多循证医学研究。

对于抗病毒治疗应答不佳的HBV相关性HCC患者，相关指南建议更换NAs种类，或行药物联合(如恩替卡韦联合替诺福韦或聚乙二醇α干扰素或α干扰素)治疗[16,22,30]。鉴于干扰素诱发骨髓抑制、肝功能损伤等不良反应的发生率高于NAs，其应用的相对禁忌证包括高血压、糖尿病、肝硬化等，故临床肿瘤患者应慎用聚乙二醇α干扰素和α干扰素，这有助于控制肿瘤临床治愈的长期疗效。

2.3NAs抗病毒治疗用药时机 HBV相关性HCC患者常合并恶性肿瘤及HBV感染，往往存在免疫力低下，手术本身对患者造成不可忽视的创伤打击，有16%～28%肝切除术后未接受抗病毒治疗的患者出现HBV再激活，而仅3%接受抗病毒治疗的患者出现HBV再激活[4,24]。围手术期HBV的再激活将进一步损害肝功能，甚至造成爆发性肝炎、肝衰竭等严重预后不良并发症。据文献报道，19.1%的未接受抗病毒治疗患者在术后1年内发生肝衰竭[24]。因此，为了避免HBV再激活影响HCC患者近期及远期预后，大部分学者认为，HBV相关性HCC患者围手术期宜尽早行NAs抗病毒治疗，且与术前乙型肝炎e抗原状态及HBV-DNA的水平无关[4,5,11-14]。

NAs抗病毒治疗并不能完全消除HBV，其治疗目标是尽可能地减少HBV复制，以降低HBV再激活及其激活后发生肝脏损伤的风险。Qi等[31]的研究认为，HBV相关性HCC患者需长期抗病毒治疗，无论HBV-DNA水平及乙型肝炎e抗原状态的改变与否。近年来，高效低耐药抗病毒药物不断出现，以恩替卡韦、替诺福韦等为代表的NAs的5年耐药率仅1.2%[28]。因此，为HCC患者提供尽可能多的肝脏保护干预措施是综合、持续的抗肿瘤治疗的首要因素，而非耐药问题。通过长期的抗病毒治疗才能使患者获得更加理想的肝脏储备功能，从而能够更好地接受其他抗HCC综合治疗，以延长患者生存期、改善患者预后。

3 NAs在HCC的靶向免疫治疗中的应用

靶向免疫治疗是未来HCC治疗的趋势，贯穿于HCC治疗的整个过程。靶向免疫治疗的临床应用也取得了较理想的效果，目前，靶向免疫治疗对HCC患者的效果及预后观察受到广泛关注，而对于靶向免疫治疗与NAs抗病毒治疗之间疗效及安全性影响的关注较少，这是目前需要明确的临床问题之一。

3.1NAs在HCC的靶向免疫治疗中的安全性 靶向免疫治疗可显著提高晚期HCC患者的客观缓解率及延长OS，而绝大部分靶向免疫治疗的药物临床试验未观察到HBV再激活现象，且患者耐受性良好[32]。然而，程序性细胞死亡受体1(programmed cell death receptor 1，PD-1)单抗会导致HBV的再激活[33-36]。但研究显示，PD-1引起HBV再激活的风险较低，且在PD-1的小样本前瞻性研究中并未观察到HBV的再激活[37-38]，但不排除HBV-DNA监测不充分对研究结果的影响。目前PD-1单抗导致HBV再激活的机制尚不清楚，PD-1/程序性细胞死亡配体1(programmed cell death-ligand 1，PD-L1)通路作为广谱的免疫抑制检查点，在正常肝细胞及肿瘤细胞中均表达，阻断PD-1/PD-L1通路可能破坏肝细胞，导致大量潜伏在肝细胞内的HBV及相关遗传物质释放入血[36]，从而引起血清HBV水平增高。因此，对于HCC患者靶向免疫治疗期间对HBV的影响，仍需长期大量临床研究随访证实。靶向免疫治疗在对HBV造成负面影响的同时，还可通过NAs抗病毒治疗控制HBV复制造成的肝脏损害。

3.2NAs在HCC的靶向免疫治疗中的有效性 对于HBV相关性HCC患者，慢性病毒感染、T细胞耗竭持续存在时，常伴随T细胞PD-1表达或其他组织细胞PD-L1表达的增加，这是HBV免疫逃逸机制之一，从而导致HBV感染常以慢性感染为主[39]。Ferrando-Martinez等[40]的研究证实，HBV患者持续的NAs抗病毒治疗会引起肝细胞PD-1/PD-L1的下调。谢东英等[41]研究表明，抗病毒治疗能降低PD-1、PD-L1表达水平，并增加HBV特异性CD8+T淋巴细胞的数量和功能。由此可见，HBV感染状态与PD-1表达的关系密切，而PD-1表达直接关系到PD-1单抗的抗肿瘤治疗效果。

此外，PD-1单抗能够激活细胞免疫发挥抗肿瘤作用，可能提高抗病毒治疗的疗效，其主要机制是PD-1单抗通过增强CD8+T细胞的功能，激活机体细胞免疫状态，对抗病毒起到一定的辅助作用[42-43]。因此，NAs与PD-1等免疫检查点抑制剂在抗肿瘤、抗病毒方面具有协同作用。

4 小 结

目前，在HCC免疫治疗不良反应中，免疫相关性肝炎受关注更多。现对免疫治疗和抗病毒治疗之间协同关系或潜在不良反应的了解甚少，根据抗病毒治疗效果及常规监测HBV相关性血清学指标较难判断免疫相关性肝炎或病毒相关性肝炎的存在。因此，迫切需要更多研究阐释两者的关系，以更好地评价两者联合应用的疗效及安全性。同时，NAs作为目前慢性乙型病毒性肝炎治疗的一线药物，其治疗HCC的过程中累积了大量的医学证据，规范的NAs抗病毒治疗是提高肝切除术患者围手术期安全性、改善术后疗效的重要手段。然而，NAs在HBV相关性HCC肝切除术中应用的相关问题仍有待进一步研究确定。