综合医院安宁共同照护模式的构建与实施效果分析

李 硕 张鑫焱 吕茵茵 赵婧楠 路桂军 沈 犁

安宁疗护是一种发挥人道主义精神的照护模式，为患者及其家属提供支持性照顾，减轻其压力与痛苦，协助与支持患者亡故后其家属的哀伤抚慰，体现出对患者的尊重，使其感受到真诚，进而启发其对生命意义的探索，照护团队成员在照护过程中也不断学习和自我成长。安宁疗护服务主要有三种形式：安宁病房、安宁共同照护和居家安宁。安宁共同照护简称安宁共照，主要服务于因安宁病床不足而滞留在非安宁病房的生命末期患者，通过原本医疗照护团队申请，院内安宁共照团队会诊，提供安宁疗护服务，患者主要照护责任仍由原团队医护人员负责，安宁共照团队则提供安宁疗护专业建议、协助与辅导原团队末期照护知识及技能，使住在非安宁病房的生命末期患者也能享受安宁疗护服务，提升末期生命质量。随着肿瘤发病率逐年增加，恶性肿瘤居我国的死亡原因第二位[1-3]，越来越多的恶性肿瘤患者遭受疼痛、呼吸困难、呕吐、焦虑、抑郁等痛苦症状的困扰，家属在面对即将丧亲的悲痛时，还承受着巨大的经济负担和繁重的照护压力，身心俱疲，常伴有焦虑、抑郁等负面情绪[4]。2017年2月，原国家卫生和计划生育委员会印发了《安宁疗护中心基本标准和管理规范(试行)》，大力推广安宁疗护服务[5]，并将临终关怀、舒缓医疗、姑息治疗统称为安宁疗护(palliative care)[6]。安宁共照团队成员包括：医生、安宁疗护专科护士、社工、药师等。笔者所在医院自2019年开展安宁共同照护服务以来，经过2年的摸索、运行，在患者照护品质、照护流程方面均取得良好效果，现报告如下。

1 安宁共照模式的构建

1.1 安宁共照服务流程

安宁共照团队接到原照护团队申请会诊后，启动安宁共照流程，根据患者及家属要求，制定安宁共照计划。见图1。

图1 安宁共照流程图

1.2 安宁共照服务内容

笔者所在医院安宁共照团队，秉承“以患者和家属的需求为中心”的“全家、全程、全人、全队”四全照护理念，从患者身体、心理、社会、灵性四个方面开展安宁共照服务。安宁共照服务的主要内容是与原医疗团队一起制定患者的照护计划，症状控制、舒适护理、协助解决患者和家属的心理社会问题。通过安宁共照介入后，使患者疼痛、呼吸困难、睡眠障碍、恶心呕吐、便秘等症状皆有所改善。团队成员对患者进行一般资料、身体、心理、社会的评估，确定患者是否符合住院安宁疗护准入条件、患者和家属的需求和主要问题，与患者家属解释安宁疗护服务内容和共同商讨安宁照护方案，征询患者和家属意见，符合条件的患者则实施安宁共照服务。除此以外，安宁共照团队每周进行大查房，团队成员针对患者情况，从身体、心理、社会、灵性四个方面分析现存问题以及患者在接受安宁照护过程中的需求进行深入探讨，通过综合分析患者及其家庭的需求，对重大决策问题进一步商讨，制定个体化安宁照护方案。

1.3 安宁疗护质量控制

质量指标(quality indicators)是反映某个结构或现象质量的详细、可度量的描述，是一种用于描述、监督和评估医疗卫生质量的方法[7]。2015年，我国的安宁疗护照护质量在全球80个国家或地区中排名第71位[8]。国际上，安宁疗护质量指标分为三类，第一类以结构-过程-结果模式为理论框架，第二类以美国国家高质量安宁疗护共识项目指南为指导，第三类是用其他方法构建的质量管理指标[9]。笔者所在医院采用基于结构-过程-结果模型的安宁疗护质量控制评价指标，过程指标包括三项：患者吗啡的使用率、压疮发生率、患者不执行心肺复苏同意书签署比例；结果指标包括三项：患者疼痛控制满意度、家属满意度、善终结局，作为安宁共照患者护理质量评定指标。每日进行质量监控，确保安宁共照服务有效措施的落实，同时会针对无效措施不断改进；也会与原照护团队共同评估、计划、实施和评价，及时收集资料进行统计、反馈，形成协同共照模式，建立质量持续改进循环，见图2。

图2 安宁共照护理质量持续改进循环架构图

2 对象与方法

经过2019年12月～2021年5月在笔者所在医院实施安宁共照模式一段时间后，对接受安宁共照的72名患者进行服务效果调查分析。

2.1 调查对象

选取笔者所在医院2019年12月～2021年5月，于安宁共照病房住院的72名患者为研究对象，其中，诊断为恶性肿瘤患者71人，占比98.61%，非恶性肿瘤1人，占比1.39%；年龄10岁～87岁，平均(63.11±14.27)岁；男性39人，占比54.17%，年龄(63.67±15.13)岁；女性33人，占比45.83%，年龄(62.45±18.39)岁。

2.2 调查工具及评价指标

2.2.1 自行设计安宁疗护评估表

评估表包括3部分内容：(1)患者一般资料情况，包括性别、年龄、诊断、总住院天数、吗啡是否使用、压疮是否发生、善终护理指导是否执行、患者是否不执行心肺复苏(do not resuscitate,DNR)。(2)满意度部分，含患者疼痛控制满意度和家属对安宁服务总体满意度，量表经预调查及专家评定，其Cronbach's α系数为0.795，重复测量Pearson相关系数为0.698，具有良好的信度和效度。患者疼痛控制满意度共分10项内容，每项内容分别进行评价，采用Likert 5级评分法，评价分为非常满意、满意、一般、比较不满意、不满意5个等级，评价满意、非常满意的百分比为实际满意度。家属对安宁服务总体满意度共有10项内容，对每项内容分别进行评价，采用Likert 5级评分法，评价分为非常满意、满意、一般、比较不满意、不满意5个等级，评价满意、非常满意的百分比为实际满意度，评价不满意的要说明缘由。(3)善终评估，该量表经预调查及专家评定，其Cronbach's α系数为0.751，重复测量Pearson相关系数为0.658，具有良好的信度和效度。善终评估表共5项内容，每项内容分别进行评价，内容涉及患者对生命时长知晓度、对现病情的接受度、后事交代、死亡心理准备、死亡前3天痛苦程度，采用Likert 4级评分法，每项内容分值相加得到患者善终总分，分值越高，代表患者善终结局越好。

2.2.2 心理痛苦温度计量表

美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)推荐的心理痛苦温度计(distress themometer，DT)[1]是用来测量患者心理痛苦程度的量表，该量表分为两部分：(1)心理痛苦程度评估：包括从0分(无痛苦)～10分(极度痛苦)共11个尺度，指导患者在最符合自己近1周所经历的痛苦水平的数字上做出标记。1分～3分为轻度痛苦，4分～6分为中度痛苦，7分～9分为重度痛苦，10分为极度痛苦；(2)心理痛苦相关因素调查表：该问题列表包括癌症患者病后遇到的各种问题，包含5个项目40个问题，即实际问题(6个)、家庭问题(4个)、情感问题(9个)、身体问题(20个)、信仰/宗教问题(1个)。量表采用“是”“否”进行评价。

2.3 调查方法

在接受笔者所在医院安宁共照首诊时对患者本人和患者离世后对家属，分别发放问卷进行调查，填写完成后直接交给病区护士长，再由安宁共照团队成员进行统计。调查表共发放72份，回收有效问卷72份，有效回收率为100.00%。

2.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差、率等进行描述性统计，计数资料用频数和百分比进行描述，单因素分析采用两独立样本t检验、卡方检验进行统计分析，采用Pearson相关分析法分析性别、年龄、诊断、总住院天数、吗啡是否使用、压疮是否发生、善终护理指导是否执行、患者是否不执行心肺复苏、疼痛控制满意度、家属对安宁共照服务满意度的相关关系，采用多重线性回归分析患者善终结局的影响因素和相关性，以P<0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 安宁共照模式实施前后结果层面指标比较

安宁共照模式实施后，从实施结果中可以看出，患者疼痛控制满意度、家属对安宁共照总体满意度和善终评估均有提高，并具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 安宁共照模式实施前后结果层面指标比较

3.2 安宁共照模式实施前后过程层面指标比较

安宁共照模式实施后，从实施过程中可以看出，患者吗啡使用率和DNR同意书签署率均有上升，压疮发生率有所下降，并具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 安宁共照模式实施前后过程层面指标比较 单位：例(%)

3.3 患者善终结局相关因素进行单因素分析

筛选与患者善终结局相关因素进行分析，发现患者性别、年龄、住院天数、疼痛控制满意度、家属满意度、心理痛苦程度、吗啡使用率为善终结局的影响因素，具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 影响患者善终结局的单因素分析

3.4 安宁疗护患者善终结局的多重线性回归分析

将单因素方差分析结果中差异具有统计学意义的变量进行多重线性回归分析，赋值方法，见表4。多重线性回归分析发现心理痛苦是患者善终结局的独立影响因素(P<0.05)，见表5。

表4 赋值方式

表5 安宁疗护患者善终结局的多重线性回归分析

4 讨论

4.1 综合医院实施安宁共照模式可改善患者善终结局

本研究结果显示，在安宁共照模式下，原照护团队经过安宁共照团队的专业指导后，患者疼痛控制满意度由26.88%增加至93.27%，提升66.39%；家属对安宁共照总体满意度由19.35%增加至88.73%，提升69.38%；吗啡使用率由12.50%提升至88.90%，提高76.40%；患者DNR同意书签署比例由6.94%增加至100.00%，提升93.06%；压疮发生率由6.94%下降至4.20%，下降2.74%(P<0.05)。晚期肿瘤患者因恶液质、皮肤营养状况差、长期卧床等原因容易出现压疮等皮肤状况，因此，皮肤护理是安宁护理工作的重点之一[10]，同样纳入笔者所在医院安宁疗护质量结局衡量指标。国内有研究显示，多学科协作和规范化的癌痛管理，可减轻癌痛患者的疼痛程度，提高患者的满意度[11]，笔者所在医院安宁共照团队为患者提供身体、心理、社会、灵性全方位个体化照护服务，使患者在生命的终末期减轻或缓解疼痛。患者家属在患者疼痛症状控制或改善后，家属焦灼的心情也得到缓解，其对安宁共照服务的满意度也随之提升。国外有研究显示，安宁疗护结局指标中重要的组成部分是安宁疗护质量[12-13]，并且我国也有研究结果显示，多学科团队的干预能够在一定程度上提高患者安宁疗护质量及家属对安宁疗护质量的满意度[14]。

4.2 心理痛苦是影响患者善终结局的重要因素

如表5所示，心理痛苦是生命末期患者善终结局的影响因素(P<0.05)，并且与生命末期患者善终结局呈负相关，说明患者在生命末期心理越痛苦善终结局越差。国内有研究显示，安宁疗护联合希望理论干预有助于提升肿瘤晚期患者的生命质量[15]。本研究再次验证了安宁共照模式可为大多数患者家属所接受，除原照护团队外，安宁共照团队中的医生、护士、医务社工共同组织患者及家属进行多样化阅读生命系列活动，并完成四道人生(道歉、道爱、道谢、道别)，最后无憾、无痛、有尊严地离世；同时，为患者及其家庭提供有效社会支持，使之保持良好的生存状态，减轻/减少心理痛苦，以利于提升患者善终结局。

4.3 建立安宁共照服务模式的必要性

安宁疗护是为了满足临终阶段的患者及其家属的需求而产生和发展起来的照护模式[16]，其内涵是“全人、全家、全程、全队”的“四全照顾”理念开展临床照护，“全人”即患者身体、心理、社会及灵性的整体照顾；“全家”即对患者及家庭成员的照护，帮助整个家庭解决身体、心理、经济等困境；“全程”即从患者接受安宁疗护开始至患者死亡后家属的悲伤辅导的整个过程照顾；“全队”即通过安宁疗护团队的工作，让患者及家庭获得善终的结果。服务包含一系列疾病诊治和照护服务内容，是医疗卫生体系和社会照顾体系的重要组成部分[17]。据统计，截至2018年，我国能提供安宁疗护服务的医疗机构仅2 342家，服务覆盖率仅为1%，无法满足我国目前庞大且日益增长的安宁疗护服务需求[18]。大部分的晚期恶性肿瘤患者选择在综合性医院接受安宁疗护，但因受到安宁疗护床位设置和政策的限制，大型综合性医院无法满足日益增长的安宁疗护患者的需求，使患者生命末期的生命质量大打折扣[19]。为此，安宁疗护作为一种更加注重改善患者症状的医学方法和医疗过程，得到越来越多的关注[20]。笔者所在医院安宁共照服务模式，为安宁疗护患者提供完善的“四全”照护，同时也缓解患者原有医护团队能力不足的困境，为患者、家属、家庭之间搭建沟通的桥梁，使患者和家属及其家庭各方面需求得到满足。安宁共照团队与原治疗团队之间通过反复沟通、不断修订诊疗计划，为患者制订出不同时期的安宁疗护方案，可进一步提升患者生命末期的生命质量。因此，制定客观、系统的安宁照护评价指标可为安宁疗护质量提供客观的评判标准，及时发现并改进不足，为高质量的安宁疗护提供保障。

5 结语

安宁疗护是为终末期患者和家属提供的全方位照护，包括生理、心理、精神和社会支持，目标是帮助终末期患者舒适、平静和有尊严的离世[20]。开展安宁疗护是一项复杂的系统工程，政府与社会的理解和支持必不可少[21]，需要建立和健全相关的法律制度、有效的资源配置、政策扶持和持续的资金支持[22]。同时，我国的安宁疗护正处于起步阶段，也面临着医疗保险、模式应用与转变、人才培养等方面的困难[23]，需要构建符合我国国情与传统文化相适应的高质量安宁疗护质量评价体系[24]，又需要临床医生、护士、社工、家庭成员等全社会成员共同参与，以实现高质量的服务供给。尽管许多医院已经有安宁病房的设置，但是面对众多的末期患者，仍然难以满足需求。安宁疗护是一种高科技加高人性的现代医疗，强调以“人”为主导，而非以“疾病”为主导的医疗，重视生命的长度同时也重视生命的品质，为岁月增添生命，也为生命增添岁月，需要一群有组织的人，做有制度的事，才能源远流长。