经皮后凸成形术骨水泥弥散的相关因素△

朱庄臣，蒋 海，于兴明，周 磊，王俊勤，张喜善，焦 伟*

（1.山东第一医科大学第二附属医院，山东泰安271000；2.临沂市中心医院，山东临沂276400）

经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）最常用的方法。该手术方法创伤小，疗效显著，目前已广泛应用于临床。骨水泥的分散性是影响PKP疗效的重要因素。研究显示，椎体硬度的恢复与骨水泥在椎体内的分布呈正相关，骨水泥分布越广泛，其硬度及强度恢复越好［1］。如何使骨水泥在椎体内更好的分布，形成良好的弥散度是临床医生关注的焦点。本研究收集PKP患者的临床资料，探讨骨水泥注射量、手术时机、椎体压缩程度和骨水泥粘度等因素对骨水泥分散性的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年3月—2019年3月在山东第一医科大学第二附属医院因OVCF行PKP手术的103例患者，共112例椎体。其中，男48例，女55例。年龄65～90岁，平均（70.02±12.45）岁。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

患者取俯卧位，C形臂定位责任椎体及穿刺点，常规消毒铺巾，局麻后，透视下置入椎体成形器械，从椎体双侧椎弓根到达椎体，置入球囊撑开器，C形臂X线机透视下缓慢撑开压缩椎体，恢复椎体高度，调配骨水泥至“牙膏期或拉丝期”时，在规定的压力下缓慢注入骨水泥，注意观察有无骨水泥渗漏。手术过程严格无菌操作。注意记录骨水泥注入量。术后24 h复查CT，症状缓解无异常可带支具适度下地活动。术后规范口服抗骨质疏松药物。

1.3 评价指标

按骨折至手术的时间，将患者分为新鲜组（≤3周）50例，亚急性组（3～6周）48例，陈旧组（>6周）5例。按骨水泥注入量，分为高剂量组（>3 ml）38例，低剂量组（<3 ml）65例。按椎体压缩程度分为Ⅰ度（≤25%）45例，Ⅱ度（26%～40%）52例，Ⅲ度（>40%）6例。按骨水泥粘度分为高粘度骨水泥组53例，低粘度骨水泥组50例。

根据Genant半定量法的椎体骨变形分度方法对术前患者椎体压缩程度进行测量，术前椎体压缩率=术前椎体高度/估算的原椎体高度［2］。计算每个椎体压缩率时，取术前椎体的前缘和中部压缩率的平均值。而术后椎体的最高度则作为估算原椎体的高度。

术后患者均复查CT，根据CT三维重建测量手术椎体中骨水泥弥散体积。根据术中记录的骨水泥的注入量计算出骨水泥弥散系数，弥散系数=骨水泥的弥散体积/骨水泥注入量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验或单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

103例患者不同条件分类PKP骨水泥分布系数结果见表1。不同条件分组比较结果表明：

表1 103例患者不同条件分类PKP骨水泥分布系数（±s） 与比较

表1 103例患者不同条件分类PKP骨水泥分布系数（±s） 与比较

指标分级分类（例数）骨水泥弥散系数（c m 3/m l）P值手术时机0.0 0 2新鲜期（n=5 0）亚急性期（n=4 8）陈旧期（n=5）2.5 5±0.2 4 2.3 5±0.1 7 2.0 9±0.1 3骨水泥注入量低剂量（n=6 5）高剂量（n=3 8）2.5 4±0.2 5 2.3 4±0.2 4 0.0 1 4骨折压缩程度0.0 0 5 I度（n=4 5）I I度（n=5 2）I I I度（n=6）2.5 7±0.2 2 2.4 8±0.2 0 2.1 8±0.2 1骨水泥状态0.8 9 2高粘（n=5 3）低粘（n=5 0）2.4 3±0.3 7 2.4 2±0.2 3

手术时机：骨水泥分布系数依次为，新鲜组>亚急性组>陈旧组，差异有统计学意义（P<0.05）。

骨水泥注入量：骨水泥分布系数为，低注入量组>高注入量，差异有统计学意义（P<0.05）。

骨折程度：骨水泥分布系数为，I度组>II度组>III度组。其中，Ⅰ度与Ⅱ度组之间差异无统计学意义（P>0.05），I度组和II度组与Ⅲ度组间的差异均有统计学意义（P<0.05）。

骨水泥状态：高粘与低粘骨水泥间骨水泥分布系数的差异无统计学意义（P>0.05），但高粘度组大部分呈实心团块状弥散，而低粘度骨水泥多呈蜂窝状。渗漏率：高粘度骨水泥为2/53（3.77%），而低粘度骨水泥为3/50（6.00%）。

3 讨论

PKP骨水泥的分散是多种因素共同作用的结果。首先，选择最佳手术时机已成为众多医生关注的焦点。本研究通过比较PKP患者不同时间段骨水泥扩散系数，发现新鲜组>亚急性组>陈旧组，差异有统计学意义。提示手术至骨折时间越短，骨水泥的分散性和分布性越好。主要原因是骨折新鲜期，椎体骨折端周围有散在的血液，无实质组织，骨水泥注射后骨折端血液的流动性使骨水泥的分散阻力减小，骨水泥更容易扩散。骨折进入亚急性期后，骨折断端开始修复，骨折断端周围充满的积血逐渐被吸收，纤维组织逐渐增生，肉芽组织逐渐形成。这些组织对骨水泥的分散产生较大阻力，限制了骨水泥的分散范围。当骨折进入陈旧期时，钙盐沉积进一步增加，此时期骨水泥扩散阻力远大于新鲜期和亚急性期，扩散能力受到很大限制，骨水泥的扩散范围也变小［4，5］。因此，胸腰椎压缩性骨折患者应尽早手术，提高骨水泥的扩散系数，取得更好的疗效。

本研究根据Genant半定量法将椎体骨变形指数分为三组进行对比分析，发现骨折压缩越严重，骨水泥的弥散系数越小。因此，椎体压缩程度对骨水泥的分散和分布有一定的影响。与严重椎体压缩性骨折相比，轻度压缩椎体内骨水泥能更好地分散，椎体高度和刚度能更好地恢复。这将指导方大临床医师在今后的诊疗工作中，根据椎体压缩程度制定相应的手术方案，术中选择合适的针角和注射压力，并力争使严重的压缩性骨折也能通过操作者的操作技巧使骨水泥更好的分散分布，提高治疗效果。

在PKP技术的早期应用中，许多外科医生认为只要能保证手术的效果，骨水泥的注入量越多越好。相关研究证实［6，7］，少量骨水泥注射也能达到恢复椎体强度和刚度的目的，而骨水泥注射超过一定量更容易导致骨水泥渗漏；此外，椎体内积聚的骨水泥过多，会导致椎体钢度过强，与自身椎体不相容，更容易导致相邻椎体骨折。为了达到更好的弥散分布，控制骨水泥注射量成为手术的关键。本研究发现，随着骨水泥注射量的增加，骨水泥的分散系数逐渐降低，与低剂量组相比，高剂量组骨水泥的分散系数降低。因此，过多的骨水泥注射可能无法达到更好的弥散分布，应根据椎体自身情况和患者症状的缓解情况，充分评价和计算骨水泥注射的适宜量。

低粘度骨水泥能明显减轻OVCF患者的疼痛，但骨水泥渗漏的概率提高，手术风险升高。与低粘度骨水泥相比，高粘度骨水泥的粘度明显增加，分散能力降低。本研究还发现，与低粘度骨水泥相比，高粘度骨水泥的骨水泥渗漏率相对较低。同时还发现高粘度骨水泥的分散体是固体，而不是蜂窝状的低粘度骨水泥，这可能是其渗漏率低的主要原因。另外，研究还发现高粘度骨水泥与低粘度骨水泥的分散系数差异无统计学意义（P>0.05），说明二者临床疗效相近。

总之，经PKP骨水泥扩散系数受多种因素影响。随着骨水泥注射量、骨折时间和椎体压缩程度的增加，骨水泥的扩散系数逐渐减小。高粘度骨水泥与低粘度骨水泥具有相似的分散系数，但高粘度骨水泥渗透率较低，具有较好的安全性。