大面积脑梗死静脉溶栓后脑出血转化发生情况及危险因素

范贵娜 万东升 孙丽萍

平顶山市第二人民医院，河南 平顶山 467000

急性脑梗死是临床常见缺血性脑血管疾病，患者常伴动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等，以头痛头昏、恶心呕吐、昏迷、吞咽困难、肢体偏瘫、肢体无力、大小便失禁等为主要临床表现，好发于50～60岁以上的人群，且具有较高发病率和致死率［1-2］。急性脑梗死是由于大脑供血突然中断而引发脑组织缺血、缺氧直至坏死，可能还会出现意识下降、呼吸循环障碍等症状，造成完全性瘫痪，严重危害人类的健康［3］。目前临床可根据脑梗死病灶区域大致分为中央坏死区域和周边其区域，只要及时恢复“缺血半暗带”区域脑血流灌注，其区域组织就可转归于正常脑组织，从而减轻神经受损程度［4］。缺血半暗带是急性缺血性卒中的救治关键，尽可能争取在发病时间窗内给予溶栓、抗血小板聚集、降脂、改善循环等急救治疗，目前临床常采取静脉溶栓、动脉溶栓、支架置入等方法恢复患者缺血脑组织的血流灌注，若梗死面积小且抢救及时，大多数患者均可治愈，且不留有后遗症［5］。静脉溶栓主要有重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant human tissue plasminogen activator，rt-PA）、替奈普酶等，上述药物均可达到恢复血流的目的［6］，但与其相比动脉溶栓、支架置入等方法血管再通率较高，溶栓效果显著，但其操作复杂，治疗费用较高，且基础设备要求较高，实用性受到限制，因此临床常选取静脉溶栓帮助患者恢复脑血流灌注，而对于不能进行溶栓的患者，还应采用丁苯酞、人尿激肽原酶、扩容等方法改善脑循环，促进病情恢复［7-8］。静脉溶栓通过静脉输液将溶栓药物送入体内，药物可作用于血栓上，溶解血栓，从而达到治疗目的，对于医师来说，是一种简单易行、快速安全的方法，但治疗后也会导致各种并发症发生，其中以脑出血转化（hemorrhage transformation，HT）最为严重，会加重患者脑组织损伤，不利于预后［9］。目前临床针对静脉溶栓治疗脑出血的研究较多，但对于大面积脑梗死静脉溶栓后脑出血转化发生情况及危险因素分析的文献甚少。因此，本研究对静脉溶栓后发生HT 的可能相关因素进行初步分析，以期为HT 的临床防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018-06—2021-06于平顶山市第二人民医院进行静脉溶栓治疗的大面积脑梗死患者158例，所有患者接受重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）进行溶栓治疗，发生HT的患者设为HT组，剩余患者为对照组。纳入标准：（1）符合急性脑梗死诊断标准［10］，且经CT显示梗死面积超过大脑中动脉供血区的1/3；（2）发病时间至溶栓时间＜6 h；（3）无颅内出血；（4）均接受rt-PA溶栓治疗；（5）患者或其家属知晓并同意参与本研究。排除标准：（1）近期存在脑外伤；（2）近期存在脑梗死史；（3）合并颅内肿瘤；（4）接受抗凝、抗血小板等治疗。

1.2 方法（1）rt-PA 治疗：所有患者采取rt-PA静脉溶栓，剂量0.9 mg/kg，最大剂量不超过90 mg，前10%剂量采用静脉推注，剩余剂量在60 min内静滴完成。溶栓期间若出现异常情况，立刻停止用药。溶栓24 h后检查患者是否发生HT，并进行后续对症治疗。（2）资料收集：在治疗前后对所有患者进行性别、年龄、发病至溶栓时间、慢性病史、溶栓前血糖水平、溶栓前和溶栓后1 h血压、美国国立卫生研究院卒中量表［11］（NIHSS）评分及是否溶栓1 h后存在房颤等情况进行收集，NIHSS评分标准：包含15条项目，总分0～42分，分数越高表明神经功能受损越严重。

1.3 HT 标准所有患者在溶栓24 h 后进行CT 复查，检查患者是否发生HT，HT 分为出血梗死（HI）、脑实质血肿（PH）两类4 型，分别为HI-1、HI-2、PH-1、PH-2［12］。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用两个独立样本t检验；计数资料以例数（n）和百分率（%）表示，组间比较用χ2检验；影响大面积脑梗死患者溶栓后HT的危险因素采取Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 溶栓24 h后HT发生情况溶栓24 h后，158 例患者中43 例（27.22%）发生HT，其中HI-1 患者13 例，HI-2 患者18 例，PH-1 患者3例，PH-2患者9例。

2.2 2组患者临床资料比较2组发病至溶栓时间、是否合并糖尿病、溶栓前血糖水平、溶栓前NIHSS评分、是否存在房颤、溶栓后1 h收缩压等情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.3 影响溶栓后HT发生的多因素分析经多因素Logistic回归分析，发病至溶栓时间＞3 h、溶栓前NIHSS评分＞15分、溶栓后1 h收缩压＞90 mmHg是导致大面积脑梗死患者静脉溶栓后发生HT的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 影响溶栓后HT发生的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of HT after thrombolysis

3 讨论

大面积脑梗死是大脑中动脉供血区域大于2/3 及早期占位效应的梗死，伴或不伴大脑前/后动脉供血区域梗死，患者常伴凝视障碍、视野缺损、完全性或表达性失语、神经功能缺失等症状，据相关数据表明大脑中动脉梗死患病率占缺血性脑卒中的2%～8%，且发生神经功能恶化和死亡的风险也很高，由于其具有较高的致残率及病死率，目前已成为世界范围内较为关注的疾病之一［13-14］。大面积脑梗死与一般急性脑梗死相比，其超早期脑梗死CT征象可见动脉高密度征及脑岛带征，且皮质、白质分界不清，而且其对脑组织的损伤更严重，患者预后较差［15］，因此，临床对于大面积脑梗死患者的诊疗及预后评估更加重视。据以往研究表明大面积脑梗死的患者治疗后出现并发症的风险远高于一般患者［16］。静脉溶栓治疗作为急性缺血性脑卒中最有效的治疗手段之一，能通过重组组织型纤榕酶原激活剂、替奈普酶等药物改善其症状，溶解血栓，能为患者争取更多的治疗机会［17］，因此，积极地开展静脉溶栓治疗对于大面积脑梗死患者而言是十分重要且必要的，而且静脉溶栓在改善患者预后方面也起到重要作用［18］。但静脉溶栓治疗难免会有一定的并发症发生，其中HT作为患者静脉溶栓后最严重且难以预测的并发症之一，会导致患者病情加重，增加医患纠纷的风险，也是一直以来是困扰临床医生的主要问题［19-20］。因此，找出引发脑梗死患者溶栓后发生HT的相关危险因素，并采取相应的处理措施，不仅能有效避免患者出现HT 的风险，改善患者预后，还可减少医护纠纷［21］。溶栓后发生HT 的具体病理机制可归为以下几点：（1）大面积脑梗死患者本身就存在脑实质区域供血中断的现象，其神经组织高度缺氧，易导致代谢产物聚集，在进行静脉溶栓治疗后极易加重血管壁损伤，引起侧支循环血液反流渗透到梗死区，造成HT；（2）大面积脑梗死患者心源性栓结构与正常人相比较疏松，易脱落破碎，尤其是在进行静脉溶栓期间，易导致血管再通再灌注，而本身已经受损伤的血管会因为二次受到血流冲击，导致破裂出血，引起HT［22-24］。此外，根据有无HT发生进行分组发现，溶栓前NIHSS评分、溶栓24 h后收缩压及病人发病至溶栓治疗时间是导致急性脑梗死患者静脉溶栓后发生脑出血性转化的独立危险因素［25］。

本研究将158例大面积脑梗死患者作为观察对象，进一步分析静脉溶栓后脑出血转化发生情况及导致其发生的危险因素，结果显示，158例大面积脑梗死患者溶栓后43例发生HT，发生率为27.22%，收集并对比2组患者临床资料后发现，在发病至溶栓时间、是否合并糖尿病、溶栓前血糖水平、溶栓前NIHSS评分、是否存在房颤、溶栓后1 h收缩压等比较均存在显著差异，后将上述因素经Logistic 回归分析得出，发病至溶栓时间＞3 h、溶栓前NIHSS评分＞15 分、溶栓后1 h收缩压＞90 mmHg是导致大面积脑梗死患者静脉溶栓后发生HT的独立危险因素。既往急性脑梗死治疗指南指出，年龄＞80岁的急性脑梗死患者禁止使用，但近年来也有研究表明静脉溶栓不会影响高龄急性脑梗死患者预后结局［26-27］。本研究显示，年龄并不是导致大面积脑梗死患者静脉溶栓后出现HT的危险因素，因此临床在面对符合静脉溶栓适应证的高龄急性脑梗死患者时，应及早进行溶栓处理，以减轻患者脑组织损伤。患者出现急性脑梗死时间越长，脑部中央坏死区域会逐渐向周边“缺血半暗带”扩大，造成不可逆损伤，血脑屏障破坏程度更严重，当溶栓血液灌注后，血液透过血脑屏障的可能性增加，更容易引起HT［28-29］。研究证实3 h内进行溶栓治疗的急性脑梗死患者发生HT的风险要远低于3 h后进行溶栓的患者。因此，尽可能缩短患者发病至溶栓时间，对于患者拥有一个良好的预后结局至关重要［30-31］。也有研究表明，急性脑梗死患者溶栓后HT风险与溶栓前NIHSS评分密切相关，本研究也显示大面积脑梗死患者溶栓前NIHSS 评分较高是导致患者静脉溶栓后发生HT的独立危险因素［32］。这主要是由于患者溶栓前NIHSS评分反映的是患者溶栓前神功功能受损情况，NIHSS分数越高，说明患者神经功能受损越严重，间接提示患者脑梗死面积越大，病情更严重，患者血脑屏障功能受损，出现HT的风险增加［33］。血压异常升高是导致患者急性脑梗死的重要原因，大多数急性脑梗死患者年龄较大，可能出现脑动脉粥样硬化、脑血管堵塞风险较高。静脉溶栓后血压较高可能会导致患者脑水肿程度加剧，影响预后，且血压高会导致血管内皮受损加重，使受损脑血管通透性增加，再次灌注后，血液会从受损血管内皮中渗出，导致HT发生［34-35］。因此，对急性脑梗死患者进行溶栓治疗时，常会应用舒筋活血药物，以此扩张血管，降低患者血压，这对预防静脉溶栓后HT具有重要作用［36-37］。

发病至溶栓时间、溶栓前NIHSS评分、溶栓后1 h收缩是导致大面积脑梗死患者静脉溶栓后发生HT的独立危险因素，临床可根据上述相关因素在静脉溶栓治疗时进行有效预测及预防，争取减少或抑制HT的发生，为患者预后康复提供有利条件。本研究由于样本量有限，对影响大面积脑梗死患者静脉溶栓后发生HT的影响因素归纳总结不够全面，还有待日后深入研究。