镜像视觉反馈训练对周围性面瘫合并干眼综合征患者的效果观察

冯建宏 周 权 汤清平

湖南省脑科医院，湖南 长沙 410007

周围性面瘫中医称“口僻”，西医称“特发性面神经麻痹”，其表现为患侧口角下垂、鼻唇沟变浅、额纹消失、鼓腮漏气，部分患者可有患侧乳突疼痛及听觉过敏症状［1］。长时间闭目不能导致患侧泪腺分泌减少，瞬目次数减少，使得周围性面瘫患者常合并干眼。周围性面瘫可导致眼睑闭合不全、角膜溃疡、角膜瘢痕产生及视力下降。镜像视觉反馈（mirror visual feedback，MVF）最早是20 世纪90 年代由外国学者提出，其融合了视觉、想象、模仿和动作等元素，利用视觉中的肢体镜像反馈激活人脑中的镜像神经元系统，重建患肢的运动功能。它基于视觉记忆功能，以促进运动功能的恢复［2］。这种疗法可以激活受影响区域的神经元，缓解间歇层抑制，从而促进受影响侧的运动通路。研究表明，MVF 诱导的运动功能改善可能归因于主运动皮层的重塑，这增加了皮层的兴奋度和整体电力活动，已用于不同形式的神经病变疼痛的康复以及缺血性脑卒中肢体康复治疗［3］。

干眼症是由泪液分泌不足或泪液蒸发过度引起的，与眼表干燥、不适、视力受损和疼痛等症状有关，还可导致泪膜渗透压增加和眼表炎症。目前常用的评估方法有自我报告问卷，眼表疾病指数，还有临床试验，包括泪液基础分泌试纸试验（Schirmer-1 test，SIt）、泪液破裂时间（tear break-up time，BUT）、角膜和结膜染色等。治疗干眼症时，可使用泪液替代产品或泪点恢复眼表和泪膜的原有稳态，也有一些药物被用来刺激泪液的产生，或使用多种润滑剂替换泪液可改善眼表不适。由于这些产品缺乏天然泪液中的生物活性成分，并不能很好维持治疗作用，也不能从根本上改变泪液的分泌不足或改变泪液的动力学异常。

镜像视觉反馈主要用于肢体康复及缺血性脑卒中的治疗，且已具有明显的疗效。目前很少有报道关于镜像视觉反馈训练用于周围性面瘫的恢复情况，以及对干眼症的改善作用。因此，本次研究通过对干眼症状、面神经功能恢复情况的观察，了解镜像视觉反馈训练对周围性面瘫合并干眼症患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料经医学伦理委员会审批，回顾性分析湖南省脑科医院康复医学科治疗的50 例周围性面瘫合并干眼症患者的临床资料，观察组25例，对照组25例。观察组男13例，女12 例；年龄18～58（33.19±3.03）岁；病程1～7（4.13±0.14）a。对照组男15 例，女10 例；年龄18～57（34.01±3.17）岁；病程1～7（4.32±0.16）a。2组患者一般资料比较无显著差异（P＞0.05）。

纳入标准：（1）符合《神经病学》中的相关标准，以面部表情肌无力，病侧额纹消失，眼轮匝肌麻痹，眼裂闭合不完全，口角下垂，示齿时口角歪向健侧，咀嚼时食物常滞于齿颊之间。（2）符合《国际泪膜与眼表协会干眼专家共识2017 版》［4］诊断标准：①有眼部症状：干燥、疲劳、异物感，视力下降。②视觉模拟量表（VAS）评分≥40，泪膜破裂时间（BUT）≤10 s 和Schirmer-1 试验≤10 mm/5 min；（3）急性发作期，病程＜14 d；（4）告知所有受试者本研究内容，并签署同意书。

排除标准：（1）中枢性面瘫；（2）脑卒中患者及脑卒中后遗症期患者；（3）外伤所致的面部损伤；（4）颅内肿瘤导致的面神经受累；（5）6个月内有眼部手术史，维生素A 缺乏及眼部感染；（6）无法坚持配合治疗者。

1.2 治疗方法对照组给予常规药物治疗联合常规康复训练，药物醋酸泼尼松片（上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020675），5 mg/d，1 次/d，疗程5 d 后停用；甲钴胺片（卫材药业有限公司，国药准字H20143013），0.5 mg/d，3 次/d，连续治疗14 d。维生素B1（惠式制药有限公司，国药准字H44040630），10 mg/d，3 次/d，连续治疗14 d。常规康复功能训练给予鼓腮、抬眉、上推双侧脸颊、闭眼训练等，动作重复15次，每次总康复训练时长约20 min，3次/d，连续训练2周。

观察组在对照组相同治疗方法上加以镜像视觉反馈训练。安排独立空间，放置50 cm×50 cm镜子，与患者及家属充分沟通后，协助患者完成相关训练。指导患者完成两侧面部提升、揉搓、闭眼、瞬目等训练，患者通过镜子集中观察自身运动呈现，将所见的健侧所呈现的动作提供视觉反馈，让患者认为自己患侧也在控制面部运动，2次/d，20 min/次，共2周。

1.3 观察指标

1.3.1 眼表疾病指数：眼表疾病指数（ocular surface disease index，OSDI）［5］，一份经过验证的问卷，用于评估干眼症的特征和严重程度。

使用OSDI 问卷调查，共12 道题目，总分=总分×25/回答题目数目。在治疗前及3 d、7 d、14 d 对患者进行问卷调查，分数范围0～100分，分数越高，症状越严重。

1.3.2 泪膜破裂时间：BUT测试通过测量眨眼和在下穹窿注入荧光素钠后第1 次出现干斑之间的时间间隔来评估泪膜的稳定性。BUT低于10 s 表明眼睛干涩，至少有中度严重程度。BUT 评分［6］：检查3 次取平均值。0～2 s计4 分，3～5 s 计3 分，6～8 s 计2 分，9～10 s计1分，＞10 s计0分。

1.3.3 泪液基础分泌试纸试验［7］：泪液基础分泌试纸试验将Schirmer试纸条（重庆庞通医疗器械有限公司）置于下眼睑外侧1/3 处5 min，然后测量湿部的长度。低于10 mm/5 min 的分数表明眼睛干涩至少中度。SIt 评分［6］：0～2 mm 计4 分，3～5 mm 计3 分，6～8 mm 计2分，9～11 mm计1分，≥12 mm计0分。

1.3.4 House-Brackmann（H-B）面神经功能分级［8］：①痊愈：Ⅰ级为正常功能，②显效：Ⅱ级为轻度功能障碍，可见面部轻度不对称；③有效：Ⅲ级中度功能障碍，可有面积挛缩；④无效：Ⅳ级可有明显面肌瘫痪，Ⅴ级仅有少量面部运动，Ⅵ级无面肌支配运动。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者OSDI评分比较治疗前、治疗第3天时对照组与观察组OSDI评分未见明显差异（P＞0.05）；治疗第7天，与对照组相比，观察组OSDI评分下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗第14天，2组OSDI评下降，且观察组较对照组下降更显著（P＜0.05）。见表1、图1。

图1 2组OSDI评分比较Figure 1 Comparison of OSDI scores in the two groups

表1 2组患者OSDI评分对比 （分，±s）Table 1 Comparison of OSDI scores between two groups （scores，±s）

表1 2组患者OSDI评分对比 （分，±s）Table 1 Comparison of OSDI scores between two groups （scores，±s）

组别对照组观察组t值P值n 25 25治疗前39.25±5.22 40.35±3.93 0.29 0.77治疗后3 d 35.33±6.24 37.21±5.77 1.76 0.12治疗后7 d 31.35±3.44 28.97±4.13 2.12 0.04治疗后14 d 29.47±5.06 25.83±4.93 3.76 0.02

2.2 2 组患者BUT 评分比较治疗前、治疗第3 天时对照组与观察组BUT 评分未见明显差异（P＞0.05）；治疗第7 天，2 组BUT 评分均增加，与对照组相比，观察组BUT评分均增加更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗第14天，2组BUT评分均增加，且观察组较对照组增加更明显（P＜0.05）。见表2、图2。

图2 2组患者BUT评分比较Figure 2 Comparison of BUT scores between the two groups

表2 2组患者BUT评分对比 （分，±s）Table 2 Comparison of BUT scores between two groups （scores，±s）

组别对照组观察组t值P值n 25 25治疗前4.67±1.02 4.64±1.31 1.01 0.51治疗后3 d 5.03±0.79 6.21±0.92 1.33 0.37治疗后7 d 10.22±1.24 13.10±1.13 4.77 0.04治疗后14 d 13.47±2.36 16.83±1.77 7.11 0.01

2.3 2 组患者SIt 比较治疗前、治疗第3 天时对照组与观察组SIt 测定未见明显差异（P＞0.05）；治疗第7天，2组SIt较治疗前、治疗后3 d增加，且观察组SIt与治疗后3 d比较差异有统计学意义（P＜0.05），2 组SIt 比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗第14 天2 组SIt 均增加，且观察组较对照组增加更明显（P＜0.05）。见表3、图3。

图3 2组患者SIt对比Figure 3 Comparison of SIt between two groups

表3 2组患者SIt对比 （mm/5 min，±s）Table 3 Comparison of SIt between two groups （mm/5 min，±s）

表3 2组患者SIt对比 （mm/5 min，±s）Table 3 Comparison of SIt between two groups （mm/5 min，±s）

组别对照组观察组t值P值n 25 25治疗前4.54±1.34 4.72±1.29 0.484 0.630治疗后3 d 7.12±1.04 7.56±1.33 1.303 0.199治疗后7 d 7.34±1.26 8.34±1.58 2.474 0.016治疗后14 d 8.64±1.52 10.46±1.29 4.565＜0.001

2.4 H-B面神经功能治疗前2组患者H-B神经功能分级均为Ⅳ级，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2组H-B面神经功能分级相比差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组总有效96%，对照组为92%，2 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 2组患者H-B面神经功能分级对比 ［n（%）］Table 4 Comparison of H-B nerve function between two groups ［n（%）］

3 讨论

周围性面瘫是临床常见疾病，因面神经的非特异性炎症导致的周围性面肌瘫痪［9］。面神经炎的治疗常采用激素疗法、理疗、针灸等治疗［10］。传统的综合康复治疗对面瘫是有一定疗效，其主要通过对面肌的运动训练，加强神经电生理途径的反馈，促进点-化学传导，激活损伤的运动及感觉通路，有效缓解患侧口角下垂、鼻唇沟变浅、额纹消失、鼓腮漏气等症状。周围性面瘫导致闭目不能，患侧泪腺分泌减少，瞬目次数减少，目前治疗效果欠佳。镜像视觉反馈疗法由RAMACHAN-DRAN等［11-13］于1995 年提出，可用于治疗脑卒中后运动功能障碍，该疗法通过视觉刺激患者的大脑想象功能，促进相关运动功能恢复，具有较好的疗效。

目前未见镜像视觉反馈训练对合并周围性面瘫干眼综合征患者影响的相关研究，对镜像视觉反馈训练的研究主要集中在脑卒中肢体功能康复、神经功能的恢复［14-21］。周围性面瘫由于面神经受损，贝尔麻痹常导致眼球暴露于空气时间过长，导致眼睑闭合不全，角膜溃疡，角膜瘢痕产生及视力下降。镜像视觉反馈训练融合了视觉、想象、模仿和动作等元素，利用视觉中的肢体镜像反馈激活人脑中的镜像神经元系统，可加快受损的神经功能恢复，有效的感官刺激可以激活镜像神经元，这也可能触发皮质改造，从而恢复运动功能。

本研究中2 组患者H-B 面神经功能比较未见明显差异，表明镜像视觉反馈训练对面神经功能的改善不明显。治疗前、治疗第3天时对照组与观察组OSDI、BUT、SIt测定未见明显差异；治疗第7天，观察组OSDI评分下降，BUT评分、SIt提高；治疗第14天，2组OSDI评下降，观察组BUT评分、SIt较对照组提高，表明眼表疾病指数、泪膜破裂时间、泪液基础分泌试纸试验在2 组患者治疗第7 天开始具有显著差异，将3 种不同评分标准相结合，结局指标能够客观、充分地反映了镜像视觉反馈训练对干眼症状的改善。随着治疗时间的延长，眼表疾病指数、泪膜破裂时间、泪液基础分泌试纸试验对干眼症状的改善也在提升，表明辅以镜像视觉反馈训练可能激活三叉神经眼支神经，进一步缓解间歇层抑制，从而促进受影响的泪腺分泌改善，促进眼泪分泌增多，兴奋度和整体电力活动增加。但2 组面神经功能改善并不明显，可能与诱导的运动功能改善不明显相关，归因于主运动皮层的重塑刺激不足，或与其治疗时程不足相关。

镜像视觉反馈训练治疗干眼症的机制尚未完全阐明。HUNTER 等［22］认为其基础机制与视觉、触觉和自感知之间的不匹配整合有关。JONES等［23］认为，镜面神经元系统可能在镜像治疗机制中发挥作用，镜像疗法是一种运动图像，创造了想象肢体运动的视觉反馈。以上均与卒中后肢体治疗相关，与干眼症相关的研究认为针刺对干眼症有疗效，可能是通过调节迷走神经活动来减轻炎症，导致泪腺免疫蛋白合成和分泌增加。因此，与自主神经系统相关的炎症标志物或临床参数应在进一步的研究中进行评估［24-25］。DALLA等［26］的研究表明，周围性面瘫患者在接受电刺激与镜像疗法的治疗相同，并未见患侧面瘫明显改善。这与我们本次研究结果一致，镜像视觉反馈训练对损伤的面神经功能改善不明显，可能与诱导的运动功能改善不明显相关，可能归因于主运动皮层的重塑刺激不足，或与其治疗时程不足相关［27-35］。

常规治疗结合镜像视觉反馈训练对周围性面瘫合并干眼症患者是有效的，干眼症状明显改善，且优于传统的康复治疗并药物治疗，值得进一步探究其具体机制。