老年暴发性1型糖尿病1例并文献复习

张亚欣，于海雁，李耀双，苏文凌

患者，女，74岁。因“腹泻3 d,乏力伴恶心、呕吐1 d”于2019年11月5日入院。入院前3 d无明显诱因出现腹泻，为黄色稀便，3～4次/日，未行诊治，1 d前出现乏力，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴口干。于当地医院查FPG 33 mmol/L，尿酮(++)，为求进一步诊治转入我院。既往体健，否认糖尿病史及家族史。查体：T 37.0℃，P 96次/min，R 24次/min，BP 112/70 mmHg，BMI 23.43 kg/m2。神志清晰，深大呼吸，呼气中稍有烂苹果味，余无特殊。血常规：WBC 17×109/L，N 84.4%，Hb 142 g/L；hs-CRP 28.72 ng/L；血生化：K+4.63 mmol/L，Na+136.5 mmol/L，Cl-88.9 mmol/L，BUN 15.6 mmol/L，SCr 113 μmol/L。考虑糖尿病酮症酸中毒，立即予小剂量胰岛素静脉滴注、补液、抗感染等治疗，随后予胰岛素泵治疗。11月6日晨起患者恶心、呕吐等症状好转，血糖降至9.4 mmol/L，血气分析正常，尿酮转阴；11月8日复查肾功能、电解质等指标正常。但患者酮症酸中毒纠正后血糖波动于4.6～21.2 mmol/L，日内变动幅度最高12.9 mmol/L；查HbA1c5.9%，谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体、胰岛素自身抗体均为阴性；11月10日行胰岛素C肽释放试验示血糖0 min 5.14 mmol/L,120 min 24.93 mmol/L; C肽0 min 0.01 ng/ml,120 min 0.04 ng/ml，提示胰岛β细胞功能衰竭。综合以上结果，诊断为暴发性1型糖尿病。继续予胰岛素泵控制血糖。后根据患者意愿改为“三短一长”胰岛素治疗，多次调整胰岛素剂量，最终降糖方案(门冬胰岛素早、中、晚各4 U，德谷胰岛素4 U)。出院3个月后电话随访，仍维持上述方案，监测FPG 8～10 mmol/L，2 hPG 10～15 mmol/L，出现一次运动后低血糖(3.2 mmol/L)，未发生高血糖急性并发症。

讨 论暴发性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes mellitus,FT1DM)是日本学者Imagawa等[1]于2000年提出的1型糖尿病(T1DM)新亚型，以起病急骤，代谢紊乱严重，而HbA1c接近正常，胰岛相关抗体多呈阴性为特点。患者发病年龄1～80岁，多为成年起病，但国内外老年病例鲜有报道。

FT1DM的病因和发病机制仍不明确，目前认为与遗传、环境(病毒感染、药物、妊娠)、自身免疫等因素有关[2-4]。其病理机制为胰岛β细胞超急性完全破坏，同时可能伴有胰腺外分泌部损伤。患者β细胞功能短时间内几乎完全丧失，临床表现较经典T1DM病程更短，酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)程度更重。此外，FT1DM患者发病前常有上呼吸道或消化道前驱感染症状，部分患者胰酶、转氨酶升高，甚至出现胰腺炎。

FT1DM的诊断需具备以下3点[5]:(1)起病急，通常在高血糖症状出现1周内迅速出现酮症或DKA，或以酮症初次就诊；(2)首诊时随机血糖≥16 mmol/L，且HbA1c<8.7%；(3)尿C肽<10 μg/d，或血清空腹C肽<0.3 ng/ml及胰高血糖素负荷后(或餐后2 h)C肽<0.5 ng/ml。此外，应注意FT1DM也可以在糖耐量异常或T2DM基础上发生[6]，这类患者较单纯FT1DM患者HbA1c水平更高，并不适用于上述诊断标准中HbA1c水平，目前主要通过短期内胰岛功能迅速衰竭来确定。本例患者既往无糖尿病史，本次以DKA起病，同时存在感染指征：入院后出现低热，体温最高37.5℃，查WBC、N、hs-CRP升高。结合患者年龄、BMI，考虑2型糖尿病(T2DM)，感染诱发DKA，脱水引起肾前性肾功能障碍，予补液纠酮等治疗后，患者DKA纠正，肾功能恢复。但治疗过程中患者血糖波动大，这种情况多见于T1DM或T2DM病程较长的患者，是胰岛功能衰竭的表现。后续检查回报：胰岛相关抗体均为阴性，HbA1c5.9%，脱水纠正后复查Hb 122 g/L，患者无贫血，也未发现妊娠、透析等导致红细胞更新加速，影响HbA1c因素。HbA1c反映近2～3个月的血糖水平，患者HbA1c与血糖分离，提示胰岛功能急性破坏，排除T2DM考虑FT1DM。完善胰岛素C肽释放试验示自身胰岛素分泌绝对缺乏，符合FT1DM胰岛功能超急性破坏特征。结合患者病史，临床特点、辅助检查结果及治疗效果最终诊断为FT1DM。

FT1DM急性期合并DKA时，应立即予大量补液及小剂量胰岛素静脉滴注治疗；待DKA纠正后，改为胰岛素泵或每天多次胰岛素皮下注射治疗，避免使用胰岛素促泌剂或单纯口服降糖药治疗。相较于自身免疫性T1DM患者，FT1DM胰岛β细胞功能更差，同时还伴有α细胞功能障碍，导致患者血糖波动更大，低血糖发生风险及严重程度更高[7-9]。本例患者住院期间血糖波动大，平均日内变动幅度10.66 mmol/L，出现过2次低血糖，与文献报道相符。对低血糖风险较高者，尤其是老年患者，降糖治疗应个体化，将预防低血糖放在首位[10]，适当放宽降糖目标，同时避免出现高血糖症状和急性并发症。

综上所述，FT1DM起病急，进展快，胰岛功能几乎完全破坏，代谢紊乱严重，预后极差，应引起临床医生重视。同时，对于初诊的糖尿病患者，不论其年龄、体型如何，都应详询病史并积极完善血糖、HbA1c、胰岛功能、胰岛相关抗体等检查，明确其糖尿病分型，为患者提供更准确有效的治疗。