糖尿病肾病从络论治研究进展*

2021-12-02沈双魏聪常丽萍贾振华

天津中医药 2021年6期

沈双，魏聪，常丽萍，贾振华

（1.南京中医药大学，南京 210046；2.络病研究与创新中药国家重点实验室，石家庄 050011；3.国家中医药管理局中医络病学重点学科，石家庄 050011；4.国家中医药管理局心脑血管络病重点研究室，石家庄 050011）

糖尿病肾病（DKD）是现代医学病名，在中医学中，并无此称谓，古今医家认为其属于中医“消渴病”继发“肾消”“尿浊”“水肿”“癃闭”等病证范畴。对DKD的病因病机认识有“气虚血瘀”“肾络瘀阻”“微型癥瘕形成”“精损络闭”“毒邪学说”等，本虚标实是其病机特点，但并未形成统一标准。DKD并不能等同于“肾消”“水肿”“尿浊”“癃闭”，有其自身的发生发展变化规律。因此笔者将对DKD的中医病名、病因病机、治则治法加以综述。

1 糖尿病肾病古今探源

1.1 中医病名沿革中医古籍中并无DKD病名的记载，但根据其发病机制和临床表现来看，认为DKD与消渴日久继发的“尿浊”“下消”“肾消”“水肿”“关格”“溺毒”“肾劳”等具有相关性。唐代王焘引《古今录验方》云：“消渴，病有三……渴而饮水不能多，小便数，阴痿弱，但腿肿，脚先瘦小，此肾消病也。”[1]首见“肾消”之名。金元四大家之一刘完素所著《素问病机气宜保命集》中进一步论述：“肾消者，病在下焦，初发为膏淋，下如膏油之状，至病成而面色黧黑，形瘦而耳焦，小便浊而有脂。”[2]宋代《太平圣惠方·卷第五十三·治消肾小便白浊诸方》中记载：“夫消肾，小便白浊如脂者。此由劳伤于肾，肾气虚冷故也。肾主水，而开窍在阴。阴为小便之道。脬冷肾损，故小便白而如脂，或如麸片也。”[3]明代《景岳全书》云：“下消者，下焦病也，小便黄赤，为淋为浊，如膏如脂……其病在肾。”[4]明代戴原礼所著《证治要诀》中记载：“消渴久至小便无臭且甜，溺于桶中可见状如猪脂物浮于面，溅至边可见烛泪状物，精不禁即真元竭。”[5]其中小便“浊而有脂”“白而如脂”“如膏如脂”等描述与蛋白尿的表现极其相似。从这些古籍记载可以看出，无论是“肾消”“消肾”“下消”，都是继发于消渴病，并且都突出了“尿浊”的特点，类似于DKD早中期微量蛋白尿及轻微水肿等临床表现。宋代《圣济总录》云：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚惫，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而出现水肿。”[6]宋代张永撰《卫生家宝》中论述：“疾久之，或变为水肿……至死不救。”[7]由此指出，消渴病久则转变为水肿，并且病情严重，类似于DKD中后期大量蛋白尿，导致低蛋白血症引起的水肿。DKD发展过程中，逐渐现出精神不振，疲乏无力等症状，则属于中医“虚劳”“肾劳”的范畴。当DKD发展至终末期肾衰竭，其表现当属于中医“溺毒”“关格”的范畴，清代何廉臣在《重订广温热论》中论：“溺毒……头痛而晕，视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或伴发癫痫状，舌苔起腐，间有黑点。”[8]结合清代李用粹《证治汇补·癃闭》中记载：“关应下而小便闭，格应上而生吐呕，阴阳闭绝，一日即死，最为危候。”[9]这些症状描述与DKD终末期尿毒症阶段的症状及其相似。

以上古籍论述虽然记载了和DKD类似的病因和临床症状，但并不能完全囊括DKD的发病特点和症状，并且许多症状并不是DKD所特有的临床表现。考虑到DKD在中医中必须同时满足“消渴病”和“肾病”，因此，国医大师吕仁和教授的观点受到广大学者认同，吕仁和教授[10]根据DKD的病位、发病机制和临床表现，认为本病中医病名应为“消渴病肾病”，概括性表达了DKD病位及病机，系统把握DKD发生发展的全过程，对于指导DKD的临床辨治及治疗均有一定的指导意义。

1.2 病因论述

1.2.1 先天肾元亏虚 DKD流行病学国外报道20%～40%的糖尿病患者合并DKD[11-12]，文献报道国内2型糖尿病患者DKD患病率为10%～40%[13-16]。这表明并不是所有糖尿病患者都会进展为DKD，有研究表明DKD的发生呈明显的家族聚集性且与遗传因素显著相关[17]，这可能是DKD的多基因遗传性造成的。中医学说认为遗传与先天禀赋有关。清代尤在泾《医学读书记·通一子杂论》[18]云：“元气……为一生盛衰之本”，元气禀于先天，藏于肾中，肾中元气伤则五脏皆伤，元气不足，气化失常，水谷精微不归正化而形成痰湿、浊饮等病理产物。元气虚则肾气虚，肾气不足，失于固摄，湿浊相混而下则为溲甜，精微下漏而出现尿浊（蛋白尿）。另一方面，《证治要诀》云：“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，更有浮溺，面如猪脂，此精不禁，真元竭也。”[5]精微物质的漏出加重了肾精亏损，肾精是肾气化生的物质基础，肾脏气化封藏功能下降，病情进一步加重，形成恶性循环。水肿也是DKD的常见症状，也与肾元亏虚密切相关，宋代官修医学著作《圣济总录》中记载：“消渴病久，肾气受伤。肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿。”[6]

1.2.2 脾虚运化失司脾主运化，饮食入胃，脾脏将胃吸收来的精微物质转化为气血津液，转输供养全身。《素问·奇病论》[19]记载：“……故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”说明素日饮食不宜或不节制，多食肥甘厚腻，继则中满积热，日久伤津，致脾胃虚弱。脾胃居中，为气机升降之枢纽，脾气亏虚，升清失责，胃失和降，浊阴上逆，气血乏源，人体枢轴转动滞涩，致心火炎于上而生燥热，肝肾无有滋润而成阴虚，脾虚失于固摄，致使精微物质下输膀胱，尿液有浮油如脂，即为现代医学所说的蛋白尿。正如《明医指掌·赤白浊精滑梦遗证》记载：“盖脾湿则化气不清，而分注于膀胱者，亦混浊而稠厚。”[20]脾肾关系密切，脾胃为后天之本，肾为先天之本，李东垣《脾胃论》所云：“元气之充足，皆有脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”[21]又如清代章楠《医门棒喝》中论述：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”消渴日久，积热伤津，损及脾气，脾虚则不能升清，谷气下流；脾病及肾，肾虚则封藏失司，水谷精微下注而为蛋白尿[22]。

1.2.3 肝失疏泄《灵枢·本脏》记载：“肝脆，则善病消瘅，易伤”。说明肝脏功能虚弱，容易发生糖尿病并发症。刘完素在《三消论》中论述：“消渴可致精神耗乱，过度致燥热郁盛。”[23]患者长期处于精神紧张、过度忧思、易怒状态等，导致肝失疏泄，肝气郁结，进而化火伤阴，加重消渴。久则伤及肾阴，阴损及阳；同时肝木克脾土，进而损伤脾脏，脾失运化，肾失封藏，诱发精微下注，形成DKD。清代尤在泾《金匮要略心典》云：“肝喜冲逆而主疏泄，水液随之上下也。”[24]肝主疏泄功能正常，则水液随肝气升降出入，布散五脏六腑全身经络，若肝失疏泄，则水液运行失常，水液停聚则为水肿。正如唐容川《血证论》所云：“气与水本属一家”“气行水亦行”“治气即治水”。

1.2.4 失治误治正如西医防治DKD的原则一样，强调早期发现，控制血糖是DKD的首要防治手段。若消渴日久，不加以干预，则愈加损耗五脏真阴，久则累及肾脏，进而发展为DKD。另外，现代医学研究表明，高血压及冠心病日久也可引起血糖升高，进而引发糖尿病，间接导致DKD[25]。

1.3 病机论述

1.3.1 消渴热说《素问·阴阳别论篇》记载“二阳结谓之消”，王冰注解道“二阳结”指“胃及大肠俱热结也，肠胃脏热，则喜消水谷”，突出邪热内盛是糖尿病（DM）发病的重要因素。DKD由DM发病日久累及肾脏衍变而来，因此燥热也是导致DKD发病的最重要因素。王暴魁教授[26]认为“消渴热”是DKD的关键病机，他结合古代医家的论述，认为血糖为水谷精微所化，是行于血中之精气，参与机体代谢，为血中之阳。长期高血糖状态，血中阴阳失衡，阳盛化热，故可认为是血内有热。血热日久，内窜肾络，迫血妄行，肾络盛大，可出现糖尿病肾病早期的高滤过、高灌注的表现。正如《备急千金要方·消渴》所述：“消之为病，当由热中所作也，小便多于所饮，令人虚极短气……渐以增剧，四体羸慑，不能起止，精神恍惚，口舌焦干而卒。”[27]又如朱丹溪《丹溪心法·消渴》中论述：“热伏于下，肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸疼，精走髓空，饮水自救，此渴水饮不多，随即溺下，小便多而浊，病属下焦，谓之消肾。”[28]

1.3.2 浊邪学说岳仁宋教授认为若精微物质不循常道，则会转化为浊邪，即所谓“非其位则邪”，并提出“离经之精便是浊”[29]。认为“精不足”是DKD发病之根，由精易浊，浊邪阻滞脉络，郁于体内形成痰热、湿浊、瘀血等，或疏泄太过，精微物质外漏，而形成高血脂、高尿酸、糖尿、蛋白尿等。

1.3.3 微型癥积说吕仁和教授在整理古代文献的基础上，参照现代医学知识，结合临床实际，提出DKD“微型癥积”病机假说[30]。王耀献教授[31]师承吕仁和教授“肾络癥瘕”的学术思想，并且十分重视“虚、热、痰、瘀”等致病因素在“肾络癥瘕”形成中的作用，提出“内热致癥”，认为糖尿病肾病早期，饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，化生痰湿，蕴久化热，或情志不畅，气机郁而化热，内热不断蓄积郁滞，热邪伤及肾络，且随着病情进展，热邪一方面耗伤肾络精气，正气亏虚，一方面炼血耗津为瘀，灼津为痰，痰瘀阻络，渐致“热、痰、瘀”等邪气盘踞肾络，肾络郁结肿胀，加之肾之络脉细小迂曲，易入难出、易滞易瘀等特点，“肾络癥瘕”形成。

1.3.4 精损络痹说柳红芳教授[32]提出DKD的核心病机为精损络痹，肾为先天之本，强调五脏病变以肾为核心，肾虚又以肾精亏损最为重要。DKD到了临床尿蛋白阶段，属于人体阴精范畴的尿蛋白的大量漏出加重了肾精的亏虚。肾精化生肾气，肾精亏损则肾气、肾阴、肾阳化生乏源，肾脏气化功能失常，进而引起病邪的产生和停蓄。病邪以湿、瘀、浊等为主，病邪久蓄，入脏腑血络，邪痹肾络，终致络脉痹阻，又进一步影响肾脏气化功能。精损与络痹互为因果，相互促进，形成恶性循环。

1.3.5 毒损肾络说南征教授[33]将“毒邪学说”与“络病学说”相结合，提出“毒损肾络”的病机理论，痰、浊、热、瘀等生理或病理产物未能及时排出，蓄积致气滞、痰凝、湿阻、水停、血瘀等，邪气盛而化生“热毒”“湿毒”“浊毒”“瘀毒”，阻滞肾络，使肾之气络郁滞，气滞则血瘀，进而影响到肾主水、藏精之功能，导致津血输布、互换代谢失常，表现为肾小球滤过率增加，肾小球结构破坏，尿中出现微量白蛋白，随着病情的发展，肾小球系膜扩张，毛细血管基底膜增厚，肾小球硬化，最终导致肾体用俱病[34]。

1.4 治则治法及用药论述

1.4.1 总则：分期结合分型 DKD治疗上采用分期结合分型辨证的治则治法。消渴病肾病由消渴病发展而来，早期仍属阴虚燥热，脾虚不能运化水谷精微，肾虚不固，治疗上当以清热滋阴为主，兼以运脾滋肾气。DKD中期内热煎灼津液，络道滞涩，血滞为瘀，炼液为痰，热与痰、瘀等病理产物胶结于肾，气阴耗伤严重，逐渐形成气虚血瘀的证候表现，治疗上仍应标本兼顾，治以活血散结，益气固肾。DKD晚期正气渐虚，阴损及阳，至阴阳两虚，痰、瘀等病理产物渐成癥瘕阻滞肾络，固结于肾，肾虚血瘀表现明显，多出现畏寒肢冷、腰膝酸冷，面色黧黑，肌肤甲错，治疗上温阳补肾利水为主，仍需清泄余热，化瘀通络。

1.4.2 醒脾法张宗礼教授运用“醒脾法”治疗DKD，以“四叶汤”运脾开郁、升清畅气，方中紫苏叶、荷叶、枇杷叶、桑叶4味药轻清，升降相宜，味平气清，行气醒脾，化湿散瘀，不滋腻，润而不伤气[35]。在此基础上分期结合分型论治，DKD早期多表现邪实，本虚不甚，邪实多为湿热或水湿，可累及脾气、脾阳，治疗上脾虚湿困重在醒脾行气化湿，湿热蕴脾则醒脾清热化湿。DKD中期即临床蛋白尿期，湿热或水湿进一步加重，此期脾气、脾之阴阳均可受累，甚者累及肾之阴阳，并多兼血凝不通，脉络瘀阻。湿困脾阳重在醒脾温阳化湿，湿浊中阻，脉络瘀阻重在醒脾化湿泄浊兼活血化瘀。DKD晚期即肾功能衰竭期，湿邪已化浊毒，脾肾之阴阳衰惫，浊瘀胶结，此期常用大黄、蒲黄炭、海藻炭等吸附浊毒，通腑泄浊，使邪有出路，然此期正亦大虚，需用固肾之金樱子、芡实、覆盆子等固摄精微。

1.4.3 温肾法张仲景提出肾虚致消之论，创肾气丸治疗消渴，对后世治疗消渴及DKD有着重要的指导意义。唐代孙思邈在治疗肾虚消渴，小便无度者，亦不忘温阳之法，常配伍使用肉苁蓉、桂心、巴戟天等温补肾阳之品。当代李新华教授擅用温肾固摄法治疗DKD蛋白尿阴阳两虚证，常用右归饮加味[36]，方中肉桂、附片温壮元阳，补命门之火，加熟地黄、山茱萸滋阴以制约附片、肉桂之辛热；山药性甘平，主入脾经，健脾补肾，为补后天以资先天；龟甲、鳖甲为咸寒之药，可滋阴补肾；杜仲、枸杞子滋补肝肾；黄芪补气；桑螵蛸补益肾阳，固精缩尿。

1.4.4 挽精逐浊法岳仁宋教授创立“挽精逐浊法”以补肾健脾、填精固漏以达“但扶正气，听邪自去”的DKD治法[37]。常用升降散调畅气机、助精气化；水陆二仙丹补虚固摄、助其封藏。土茯苓、萆薢也是常用治疗DKD的药对，土茯苓清热解毒利湿，萆薢“分清去浊”，两药合用祛除浊邪，调畅气机，气化功能恢复，郁于经络中的精微物质可被人体重新利用，即“邪去正安”“浊去精生”。在补虚固本的同时，考虑到DKD大量蛋白漏出，重视填精补漏。

1.4.5 消癥通络法王耀献教授分期论治DKD，早期热灼津伤，痰热瘀结阻滞肾络，肾络微型癥瘕初现，病情可逆，治疗上以清源、促排、清热为原则，益气养阴为主，兼顾清热凉血散结辅以养阴，常用连翘、牡丹皮、玄参、生地黄等。DKD中期内热郁积日久，气阴严重耗伤，痰瘀深入肾络胶结不化，渐成气虚血瘀之证，治疗上以益气化瘀消癥为主，重视填精补肾，常用熟地黄等。DKD晚期肾络癥瘕逐渐扩大蔓延，正气渐虚，累及阴阳，终至阴阳两虚，“五脏之伤，穷必及肾”，此期肾阳虚明显，肾虚不固，精微外泄，大量蛋白尿，蛋白丢失过多加重肾精不足，精不化气，肾气肾阳益虚，形成恶性循环。此期以温阳利水为主，佐以清泄余热，化浊消癥，方用真武汤加以消癥散结类药物。DKD终末期即尿毒症期，此期阳虚阴寒，肾络癥瘕坚固不移，闭阻肾络，出现少尿甚至无尿；浊毒内生，蓄积体内，弥漫三焦，此期当泄浊消癥与补肾培元并重，以黄芪、杜仲、土鳖虫、海藻、熟大黄、土茯苓为主。王耀献教授还注重DKD的心血管并发症，合并者加用祝谌予先生的葛红汤加强活血化瘀之力[38]。

1.4.6 填精通络法柳红芳教授提出填精通络法分期治疗DKD[32]，早期肾精损伤程度较轻，临床表现为肾气、肾之阴阳单方面的亏虚，脏腑气机紊乱，气化不及，湿浊、血瘀痹阻肾络，治疗上重视调节气机升降出入，化湿通络除痹，从而恢复肾脏的气化功能，常用三仁汤清利湿热，也可佐以辛燥化湿之品，DKD中后期，精损加重，湿瘀、浊邪痹阻日久导致肾络不畅，气血不通，无以滋养肾精，肾精益亏，治疗上以填补肾精为主，结合祛邪通络除痹，同时结合固涩肾精佐以少火生肾气，此期正愈虚邪愈盛，祛邪药物选用的原则是祛邪而不伤正。DKD全程均存在不同程度的血络瘀痹，因此活血通络药物的运用贯穿全程。

1.4.7 解毒通络法南征[33]主张从“毒”论治DKD，确立了益肾解毒通络导邪的治疗法则，并创立“消渴肾安汤”，在临床上疗效尚佳。其中，榛花、大黄、土茯苓3味药解毒通络相伍为君；黄芪、黄精、覆盆子3味药扶正益肾共为臣药；丹参、穿山甲、血竭、紫荆皮、木蝴蝶、金荞麦共奏化瘀通络之功，是为佐使；《温疫论》[39]中云：“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，厚朴破戾气所结，草果辛烈气雄，除伏邪盘踞，3味协力，直达其巢穴，使邪气溃败。”南征教授将此3味药作为导引之药加入方中，使诸药力深入肾之浮络、孙络、缠络。全方标本兼治，扶正祛邪，攻补兼施，共奏通肾络、解肾毒之功。