原发性浆细胞白血病1例

罗其彬 马庆峰 山东第一医科大学附属肥城医院 肥城市人民医院，山东省肥城市 271600

浆细胞白血病(PCL)是一种非常罕见的侵袭性单克隆疾病，是通过外周血中存在超过2×109/L的浆细胞或分类≥20%的浆细胞来诊断的。PCL 可分为两型：原发性 PCL无多发性骨髓瘤或其他浆细胞疾病病史；继发性PCL是复发性或难治性多发性骨髓瘤(MM)的白血病转化。虽然原发性和继发性PCL被认为是不同的临床疾病，但预后均较差。PCL占MM病例的0.5%～2%，年发病率在(0.4～1.2)/100万之间[1]。诊断时的中位年龄约为61岁，比MM的年龄低约10岁[2]。中位生存期为6.8～12.6个月，自体干细胞移植后可延长至3年以上[3]。本文报告了1例因反复感冒就诊于我院的原发性PCL病例并对相关文献进行复习，以加深医护人员对该病的认识，为原发性PCL的诊断与治疗提供参考。

1 病例资料

1.1 简要病史 患者男，52岁。因“反复感冒1个月，憋喘3d”就诊于我院。查血常规发现白细胞显著增高，以“白细胞增多原因待查”收入院。

1.2 诊断检查 发育正常，神志清楚。全身皮肤黏膜颜色正常，无蜘蛛痣、出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未触及明显肿大。左侧颈部可触及1cm×1cm大小肿物，质软，无触痛，活动可。扁桃体Ⅰ度肿大。心、肺听诊未闻及异常杂音。腹部平坦，腹软，无压痛，无反跳痛。肝肋下三横指，脾肋下未触及，墨菲征阴性，肝、肾区无叩痛。脊柱正常，四肢无畸形，关节无肿胀及压痛，双下肢无浮肿。巴宾斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。实验室检查结果如下：白细胞：71.3×109/L；红细胞：3.26×1012/L；血红蛋白：109g/L；血小板：43×109/L。外周血涂片：幼稚浆细胞占79%，成熟红细胞未见缗钱状排列。乳酸脱氢酶：1 041U/L；铁蛋白895ng/ml；谷丙转氨酶78U/L；球蛋白18.4g/L；白球比2.5；血糖、血脂、肾功能、凝血实验、电解质检查无异常。骨髓细胞学：骨髓增生明显活跃，原、幼浆细胞占81%，粒、红二系受抑。POX染色阴性，PAS染色阴性。流式细胞学：浆细胞占有核细胞总数的70.19%，其免疫表型为CD38++、CD138+、CD19+少量，CD56-、CD33+部分，胞内免疫球蛋白Lambda轻链限制性表达，提示为单克隆浆细胞。染色体核型分析：细胞生长不良，未见可分析的分裂象。综合患者临床症状体征、病史、细胞形态学、流式细胞学检查，考虑为原发性浆细胞白血病(Primary PCL,PPCL)。

1.3 治疗转归 诊断明确后给予PAD方案化疗(硼替佐米+多柔比星+地塞米松)，辅以护肝、碱化尿液、抑酸、止吐等对症治疗，因患者免疫力低下，加用阿昔洛韦咀嚼片口服。后续又按原方案继续化疗3个疗程，疗效尚可,目前患者仍在治疗随访中。对PCL患者进行治疗需要采取严格的风险管理措施，使用免疫调节剂和蛋白酶体抑制剂的新型三联疗法，例如VRd(硼替佐米、来那度胺和地塞米松)或KRd(卡非佐米、来那度胺和地塞米松)进行诱导治疗通常是令人满意的选择[4]。蛋白酶体抑制剂硼替佐米在原发性和继发性PCL中均表现出相对良好的反应，在某些情况下可完全缓解。硼替佐米联合地塞米松和美法仑也被证明具有良好的反应，而沙利度胺和来那度胺仅表现出短暂的部分反应。诱导治疗后，建议进行自体干细胞移植(适用于符合移植条件的PPCL患者)以实现疾病的长期控制。同种异体干细胞移植可以考虑用于50岁以下的患者。

2 讨论

浆细胞白血病的临床特征表现为严重贫血、血小板减少、肾功能不全、高钙血症和肿瘤负担增加(反映为乳酸脱氢酶和β2-微球蛋白升高)，以及明显的骨髓浆细胞浸润。外周血浆细胞的持续明显增多是诊断浆细胞白血病的主要依据，也是与多发性骨髓瘤相鉴别的主要特征。原发性PCL病例中的浆细胞通常表现出多种形态，从经典浆细胞、浆母细胞和毛细胞样形态到明显的变性特征。浆细胞胞体一般较小，呈圆形或卵圆形，核周淡染区明显，细胞核形态较规则，多为圆形或轻度核凹陷，核染色质较粗，核仁单个，一般不太明显，可见双核浆细胞，多核浆细胞一般少见;胞质呈灰蓝紫色或深蓝紫色，部分细胞可见空泡变性。

PCL和MM是两种不同的临床病理实体，具有不同的治疗方案和预后。在这两种疾病中均发现高钙血症、低血小板计数和红细胞破坏，但大多数PCL患者具有异常的核型。研究报道[5]，转录组分析显示PPCL和MM之间的异构体相对丰度存在显著差异，即使它们都有17p缺失。包括RNA剪接机制在内的mRNA加工途径成为它们之间生物学差异最显著的机制之一。在大多数原发性PCL病例中，诊断时已经存在遗传学异常。而各种基因突变的逐渐积累使MM更具侵袭性，从而导致继发性PCL。两种形式的PCL通常都表现出IgH易位，尤其是在染色体14q32中。 此外，染色体1q21扩增、MYC异常和Ras基因突变在PCL中比MM更常见。11q13易位几乎是原发性PCL所独有的。

与MM一样，不良的细胞遗传学异常是预后不良的主要决定因素。年龄≥60岁，血小板计数≤100×109/L和外周血浆细胞计数≥20×109/L也被认为是不良生存的预测指标[6]。只有不到10%的患者能存活5年以上。尽管研究表明，使用新型药物和自体干细胞移植(AuSCT)患者的生存结局有所改善，但预后仍然很差[7]。目前对PCL的诊断没有前瞻性的研究，许多人由于诊断不足而延迟接受早期积极的治疗策略。由于PCL的侵袭性和高死亡率，我们需要进行多中心前瞻性研究，以更深入地了解病因并更新早期诊断和有效治疗的指南。