英国卫生部门与教育部门学校医疗服务之争

高迪思 胡云天 宋卓君 甄 橙

1907年，英国通过《教育(行政规定)法》[the Education(Administrative Provisions)Act]，建立第一个学校医疗服务处，正式开始构建福利型学校卫生[1]。1974年，英国学校卫生服务机构转为国家卫生服务机构，有关学校医疗服务的公开信息大量减少。本研究通过回顾1907年～1974年英国学校卫生工作情况，试图梳理英国学校卫生相关历史，了解卫生部门和教育部门在英国学校卫生工作中的角色和作用。目前，我国学校卫生体系建设同样涉及不同部门的合作与分工[2-3]，通过本文的研究，也希望为国内学校卫生工作提供历史的借鉴和参考。

由于英国不同地区学校卫生工作有着不同的组织方式，本研究中的英国主要指英格兰和威尔士两大地区。研究中的卫生部门包含国家卫生部和地方卫生局；教育部门包含国家教育部、地方教育局和教育委员会。

1 英国学校卫生服务基础

在学校医疗服务机构出现之前，英国的公共卫生工作多集中于环境改善和社区传染病防治方面，很少关注个人健康。1907年，英国第一个学校医疗服务机构成立，公共卫生“新时代”服务得以开启[4]。

1.1 卫生部门与教育部门的合作：引入医疗检查

20世纪初期的英国，人们因受疾病传播的影响，开始关注公共卫生问题。为了解英国公民的健康状况，1903年，英国政府成立身体机能跨部门委员会(The Interdepartmental Committee on Physical Deterioration,ICPD)，旨在“准确估计居民体质健康，指出身体体质退化的原因，以及提供减少这种现象的方法”[5]。1904年，ICPD发表《身体机能衰退报告》(以下简称《报告》)，为改善居民健康提出几组建议，其中一组专门围绕学校卫生展开，要求“定期对学校中的儿童和青年进行健康检查”，并“将对学生的系统检查纳入每个学校的公共职责”，除此之外，还建议任命一名医疗检查员[6]。医疗检查员不必亲自检查所有儿童，只需检查教师特别指出的学生，“通过对教师进行卫生方面的培训，根据他们(教师)的观察和记录来进行判断” 。

《报告》标志着公共卫生政策历史上的一个转折点，为广泛的卫生服务改革运动奠定了基础。此后与公共卫生服务有关的措施纷纷出台，包括1907年的《教育(行政规定)法案》等[7]，强调引进学校医疗检查[8]。

1.2 卫生部门与教育部门的分歧：学校自动进入权

除了《报告》强调医疗检查，英国1875年的《公共卫生法》也曾提及个人医疗检查，它将学校纳入“房屋”的范畴，要求地方卫生当局进行定期调查，发现疾病隐患。但它并不赋予自动进入权，卫生官员必须证明隐患存在，才可进行调查。在此基础上，教育部门也提出附加条款，如果学校管理者认为卫生部门下达的通知不合理，可向教育部提出上诉[9]。1907年，英国达勒姆(Durham)农村地区的卫生官员爱德华·杰普森(Edward Jepson)决定针对“安全隐患”，调查区内某所董事会学校的校舍及建筑物。杰普森写信给地方政府委员会，提到校务委员会最近发出要求卫生部门人员加强注意学校卫生状况的通告，请求校务委员会支持他履行职责。然而地方政府委员会答复：“根据《公共卫生法》第一百零二条法案，无论是否有卫生部门的命令，卫生部门医务人员无权以职务为由坚持进入学校检查学校产业。”[10]

卫生部门官员的这种限制并没有持续很久，1906年(学生)医疗检查制度(the system of medical inspection)在英国建立，不同领域的人被任命为学校医务人员，负责学生健康的监督和学校医务工作的协调[11-12]。英国医疗检查和喂养跨部门委员会(The Interdepartmental Committee on Medical Inspection and Feeding)对此评论：“大量的卫生部门医务人员被委任为教育部门医务人员，这种安排有许多的便利，有利于卫生部门的医务人员视察学校以防止传染病的传播。”同年，工党议员威尔·索恩(Will Thorne)向下议院提交《国家教育法案》，该法案第八条赋予地方教育局任命医务人员并“有责任在儿童进入公立小学的时候(或之前)对其进行体检”的权利[13]。自此，卫生部门官员获得了自动进入学校的权利。

1.3 小结

英国学校医疗服务的建立，最初来源于卫生部门与教育部门引入医疗检查的提议，这个建议具体由卫生部门执行，但因为涉及到学校等相关事务，教育部门自始便参与其中，甚至掌握了卫生部门人员“进出”学校的权限，而随着学校医疗检查制度的引入，卫生部门官员获得了更多的权利，并得以进入教育部门任职，两部门之间的合作逐渐加深，英国学校卫生工作在此基础上初步开展。

2 战争期间的英国学校卫生服务(1907年～1945年)

1907年～1945年历经两次世界大战，英国的学校卫生工作也受到了战争的影响，卫生部门与教育部门努力维持学校卫生日常工作，但最终二者还是出现了分歧，导致学校卫生工作出现裂痕。

2.1 卫生部门与教育部门的合作：医疗检查权

1907年英国政府颁布《教育(行政规定)法案》，要求教育部门拟定适当的医疗检查计划。教育委员会咨询了大量卫生部门官员，最终制订了组织学校医疗服务的相关政策，并表示建立学校医疗服务的目的“不是取代卫生部门长期以来(根据各种公共卫生法)行使的权力”，而是有助于防止国家教育部以下的部门设立新的，可能相互竞争的机构，以促进国家所有卫生服务的统一，因此学校卫生服务“必须在卫生部门官员的直接监督下进行医疗检查工作”[14]。1919年，教育委员会常任秘书罗伯特·莫兰特(Robert Louis Morant)将伦敦芬斯伯里(Finsbury)区的卫生官员乔治·纽曼(George Newman)任命为教育委员会医务部第一任首席医务官[15]。

对纽曼的任命引发了关于卫生部门官员能否胜任教育部门工作的争议[16]，教育委员会的医疗官詹姆斯·克尔(James Kerr)[17]尤为反对，他认为“学校卫生十分之九的工作与卫生部门无关，任命卫生部门官员为学校医疗的领导者将使学校卫生倒退20年”。英国医学会医务政治小组委员会(The Medico-political Sub-committee of the British Medical Association)也认为“实际的检查工作无法由卫生官员亲自有效地进行”[18]。利物浦教育局局长莱格(J.G.Legge)则曾告诉莫兰特，他“还没有准备好接受另一个人(代替莱格本人)下达例行医疗检查的命令”[19]。

尽管教育委员会一再表示，之所以将卫生部门医务人员委任为学校医务人员，是为了确保学校医疗服务与公共卫生服务工作的协调，但财政也是重要因素[20]。当卫生部门的医务人员被任命为高级学校医务人员时，能够减少费用支出，这也是教育部门在建立学校医疗服务的过程中需要解决的难题之一。学校医疗服务的经费属于教育额外支出，教育部门不得不依靠与卫生部门的合作来减少自己的财政负担。

2.2 卫生部门与教育部门的分歧：医学治疗权

1918年《费舍教育法》(The Fisher Education Act)颁布，教育部门安排医疗检查的权力范围扩大，对小学提供医疗服务的权利转变成一项职责，但1919年的《卫生法》规定，“教育委员会在给儿童和青少年进行医疗检查和治疗方面的所有权利和职责”应移交给国家卫生部。教育委员会常务秘书刘易斯(Lewis Amherst Selby Bigge)表示反对，认为教育委员会应对学校医疗服务的发展行使更大的控制权，毕竟这项服务的经费来自教育拨款。最终教育委员会保留了对学校医疗服务的控制权。

战争期间，由于学校提供医疗服务的规模和范围都发生了重大变化。教育部门提供的服务数量大大增加，服务范围涉及轻微疾病、牙齿和视力缺陷等疾病，卫生部门的医师负担过重。第二次世界大战引发的儿童“疏散浪潮”也为学校医疗服务管理带来严重负担[21]，一些儿童传染病，如疥疮、脓疱、癣和虱子成为医务人员关注的重点[22]，鉴于此，教育部门要求再次扩大医疗服务控制权，并提议由教育委员会负责2岁以上儿童的医疗。然而卫生部门官员对此强烈反对，认为这“将加剧学校医疗服务与其他公共卫生服务的分离”。1943年，教育委员会同国家卫生部讨论了这些问题，最终达成协议，教育委员会同意地方教育局继续安排中小学生的医疗检查，但提供医疗服务的责任将移交给国家卫生部。一些官员对此提出反对，认为“学校的医疗检查和治疗服务都必须是由国家教育部控制下的教育机构的重要组成部分”[23]，也有一些学校医务人员表示支持，认为检查和治疗的分离，对于建立综合性的国家卫生服务来说是一个很小的代价，而且它还将会“为新型学校医疗服务打开一扇新的大门”[24]。

2.3 小结

1907年～1945年，尽管处于战争状态，但学校医疗服务工作仍然发挥了一定的作用：儿童健康状况改善，平均身高上升，营养状况好转，传染病发病率大幅度下降[25]，龋齿率下降[26]。在这个过程中，两个部门在学校医疗服务中相互合作，但仍然就职责范围产生较大的分歧，教育部门希望能够扩大服务儿童的范围，但卫生部门认为这是管辖领域的入侵，最终以医疗检查和治疗服务的分开而暂告一段落。

3 战后英国学校卫生服务(1945年～1974年)

1945年以后，学校医疗服务仍在发生变化，学校医疗服务机构更名为学校卫生服务机构。而根据1944年的《巴特勒教育法》(The Butler Education Act)，原有的教育委员也被废除，管理学校卫生服务的相关权利被移交给国家教育部。1948年，新的国家卫生服务机构成立，医疗检查与医学治疗的分歧仍在持续。

3.1 卫生部门与教育部门的分歧：牙科服务

政府希望地方教育局在新的国家卫生服务机构成立时，能将治疗方面的服务交给新的国家卫生服务机构。尽管地方教育局放弃了对大多数医疗服务的责任，但主张保留学校牙科服务的控制权，国家卫生部驳回了这一建议，理由是这将破坏两个部门之间的协议，还会损害为全体人民建立全面牙科服务的长期目标，但同时，国家卫生部也认识到“如果想要提供充足的牙科服务，还需非常远的一段路程”，因此表示地方教育局将在未来相当长的一段时间内继续提供牙科治疗[27]177。

1962年，下议院特别委员会(the House of Commons Select Committee)发表了一份评估报告，批评国家教育部没有采取有效措施改善服务，不愿敦促地方当局充分利用国家卫生服务。此外，特别委员会还认为，国家教育部部长应由国家卫生部部长担任。在对特别委员会报告的答复中，政府仍然拒绝将学校牙科服务的责任从国家教育部移交给国家卫生部，但也接受了委员会的许多建议，国家卫生部牙科主任获得了国家教育部牙科主任的额外头衔，两个部门的牙科人员大量合并，并试图通过合作，以制定年度检查方案、修订地方当局提交统计报表等方式，来提高学校牙科服务的效率[27]193-194。

3.2 卫生部门与教育部门的合作：防治传染病

20世纪40年代～60年代，学校卫生服务最重要的职能之一是防治结核病和脊髓灰质炎。在这一过程中，卫生部门和教育部门展开了密切的合作。20世纪40年代，地方教育局在大规模X光检查(用于检查肺结核)的发展中发挥了重要作用。20世纪50年代，地方当局开始广泛接种卡介苗预防结核病[28]。20世纪60年代，每个地方教育主管部门都为小学生接种疫苗做了一些规定，每年学校医务人员将为40多万儿童接种疫苗[29]36。

20世纪50年代中期，英国开始使用脊髓灰质炎疫苗，国家卫生部为此制订了计划，为25万～50万名、年龄在2岁～9岁的儿童接种疫苗[30]。1957年，国家教育部决定向所有15岁以下的儿童提供医疗服务，因此，首席医务官提醒地方当局，希望医务人员“在1958年初投入到这项工作里来”[31]。1961年，国家卫生部长宣布阿尔伯特·萨宾(Albert Sabin)在美国研制了一种口服疫苗，这导致向学龄前儿童提供脊髓灰质炎疫苗的数量急剧增加[29]37-38。

3.3 小结

1945年～1974年，由于新的国家卫生服务机构成立，教育部门和卫生部门在学校卫生服务中的职责逐渐清晰，政府希望教育部门保留医疗检查的职责，将治疗的责任移交给卫生部门，但两个部门就牙科服务的提供仍然存在一些分歧，尽管卫生部门并不同意让教育部门继续提供牙科治疗与检查服务，但不得接受教育部门对牙科服务的管理。因此，二者在分歧中展开了合作。而在疾病预防，尤其是传染病预防方面，教育部门与卫生部门合作，由卫生部门制定详细的计划，教育部门严格执行，各部门密切配合，疾病预防成果斐然。

4 结语

回顾1907年～1974年英国学校卫生工作，教育部门与卫生部门因医疗检查而相互合作，因医学治疗而出现分歧。分析二者出现分歧以及合作的原因，职责、权力、利益三方面的因素必不可少。

从职责的角度看，英国学校卫生的出现来源于公共卫生不断发展的需要，卫生部门在一开始便参与其中，承担一定职责。而与其他的公共卫生事务不同，学校卫生的诸多工作涉及学校，因此，一些具体事项需要由其隶属的教育部门来执行，在这个过程中，教育部门也应承担相应的职责。由此可见，学校卫生工作是卫生部门和教育部门共同的职责，两部门在学校卫生初始时，即交织相伴，有合作也有分歧。

从权力的角度看，医疗检查属于一项新兴的政策，教育部门和卫生部门在此领域的权力归属尚未明晰，在此领域开展合作，有利于二者对行使医疗检查这一权力的完全分配，并共同抵御潜在的竞争。与医疗检查不同，医学治疗这一领域并非横空出现，其权力归属主要在卫生部门，当教育部门将学校医疗服务扩大至医学治疗时，对卫生部门来说，无疑是一场权力的入侵。因此，为了防止在医学治疗这一原有领域上的权力流失，卫生部门又与教育部门产生了分歧。

从利益的角度看，医疗检查作为英国福利型学校卫生最突出的一项政策[32]，其性质偏向于公益，所得利润甚微，相反，还需大量的财政支持。对于教育部门来说，这一新兴政策的经费属于教育额外支出，不得不依靠卫生部门的帮助来减少财政负担，而卫生部门之所以接受合作，除了考虑到进入医疗检查领域后获得的相应权力，或许也考虑到了医疗检查后续带来的医学治疗相关利益。与公益性质的医疗检查不同，医学治疗属于有偿服务，卫生部门在提供治疗服务的基础上，将获得一定的利益回报。当教育部门想要将医疗检查的服务延伸至医学治疗时，卫生部门的利益将会受到较大的影响。因此，对于医疗检查这一公益性质的学校卫生服务，教育部门和卫生部门开展合作，能够减轻财政压力，实现利益双赢；而对于医学治疗这一获利性质的学校卫生服务，卫生部门不愿将已有的利益再分与他人，因而与教育部门产生分歧。

无论是英国教育部门还是卫生部门，关于权力与利益的考量，从未直接表明态度，二者似乎一直不断地纠缠于儿童的权利与福祉中。但米歇尔·福柯(Michel Foucault)曾告诫我们，那些标榜着真理的话语形态需要分析和警惕，英国卫生部门和教育部门均属于实权的一方，使用这些能指和话语时并不能表示其根本目的。真正的权力通过话语来实现，在人为的操纵下，权力被隐蔽地转运，话语的内涵更加趋向于利益的本质。因此，也可以做出这样一个假设，英国卫生部门和教育部门关于学校卫生的出发点，虽然试图使之贴近当时的公共卫生环境，从而符合市民大众的利益，但是由于其特殊的立场，这些话语被赋予诸多不切合实际的内涵，并最终因为权力与利益的较量，导致二者走向了最后的分歧。