导致进行经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术的腰椎间盘突出症患者病情复发危险因素的研究进展

2021-12-02朱若清汪乃钱朱金亚李宇卫

当代医药论丛 2021年22期

朱若清，汪乃钱，朱金亚，李宇卫

（南京中医药大学，江苏南京 210000）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是临床上较为常见的一种脊柱退行性病变。腰腿痛是此病患者主要的临床症状[1]。大部分LDH 患者的腰腿痛症状可经过保守治疗得到缓解，但有约20% 的患者无法获得理想的治疗效果[2]。近年来，随着脊柱微创手术技术的不断进步，经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）被广泛地应用于LDH 患者的治疗中。此手术具有术中出血量少、术后疼痛程度轻、恢复快等优点[3-5]。但是，进行PELD 后的LDH 患者的病情依然存在复发的可能。在进行PELD 后的至少6 个月内，LDH患者未出现由术前同一节段腰椎病变引起腰腿疼痛症状，之后发生同一节段的椎间盘再次突出，即可判定其病情复发[6]。据调查，进行PELD 后的LDH 患者病情的复发率为5% ～15%[7-8]。本文主要是分析导致进行PELD 的LDH 患者病情复发的危险因素。

1 患者自身因素

1.1 年龄大

多数年轻LDH 患者腰椎退变的程度较轻，突出髓核组织的颜色更接近于正常髓核组织的颜色。老年LDH 患者髓核组织的颜色较深（呈黄色或黄褐色），质地由韧变硬，黏弹度由低变无，呈小块状或破碎状，可与神经根和周围组织相黏连[9]。老年LDH 患者椎间盘的生物力学性能较差，进行PELD 后其纤维环修复的速度较慢，更易出现残留髓核再次突出的情况。老年LDH 患者腰椎退变严重，椎间盘结构不清，手术视野较差，可影响术者判断突出的椎间盘是否已经完全摘除，可能会引起减压不彻底，增加手术的难度，手术时可能会出现更大的纤维环破口，进一步增加了术后髓核从破口突出的可能。Yao Y 等[10]对进行PELD后的3378 例LDH 患者的临床资料进行统计分析发现，此病患者的年龄≥50 岁是导致其病情复发的危险因素。

1.2 肥胖

肥胖是导致进行PELD 的LDH 患者病情复发的危险因素。研究发现，若LDH 患者的体质量指数（Body Mass Index，BMI）＞28，会显著提高其病情的复发率[10]。BMI ＜28 的LDH 患者有更好的预后[11]。人体的椎间盘具有缓冲减震的弹性垫作用。患者超重会影响其椎间盘的缓冲作用，从而引发椎间盘受损。邵睿等[12]认为，在相同的体位下，LDH 患者椎间盘所受的力与其体重呈正比，且椎间盘的受力会随着体重的增加而增加。当LDH 患者椎间盘的受力超过自身所能承受的范围时，可能会出现椎间盘再次突出的情况。同时，LDH 患者的体重增加会损伤其软骨终板（软骨终板是椎间盘的营养途径之一）。若LDH 患者的软骨终板受损，其椎间盘的营养供给会受到影响，因此肥胖的LDH 患者纤维环的修复能力较体重正常的LDH 患者更差，其病情的复发率也更高[13]。张坡等[14]也发现，超重的LDH 患者体内存在大量的脂肪，这增加了手术中在其椎间盘置入工作套管和对此部位进行减压的难度，可增加其术后病情复发的风险。因此，超重的LDH 患者应适当地减轻体重，进行PELD 后需尽量避免早期下床活动，禁止负重，防止椎间盘从纤维环破口中再次突出。

1.3 病程长

研究发现，LDH 患者的病程越长，其进行PELD 后恢复的时间越长，手术的效果也越差。研究发现，对病程在6 个月以内的LDH 患者进行PELD 的效果较好[15]。原因可能是，病程较长的患者椎间盘退变的程度较重，病灶四周血管的吻合网较少，术后椎间盘的修复能力较弱，其病变椎间盘承受轻微的应力便可导致病情复发[16]。因此，病情较为严重的LDH患者应及时接受手术治疗，以利于其术后尽早恢复。

1.4 有长期吸烟史

Miwa S 等[17]的研究发现，LDH 患者有长期吸烟史是导致进行PELD 后其病情复发的独立危险因素。香烟中含有尼古丁、一氧化碳、氰化氢等物质。这些物质可通过影响组织灌注、血液氧合、细胞增殖等途径影响韧带的愈合。例如，尼古丁可引起血管收缩，使椎间盘的血流量变少，引发椎间盘退变[18]，减少髓核的含水量，降低椎间盘的生物力学性能，导致进行PELD 后的LDH 患者后纵韧带恢复稳定性的时间延长。同时，长期吸烟可引起椎间盘纤维环氧化，导致纤维环的营养供应变差。进行PELD 后，长期吸烟的LDH 患者椎间盘纤维环愈合所需的时间较长，髓核再次突出的几率较高。此外，长期吸烟可能诱发咳嗽，咳嗽会增加椎间压力[19]，易导致手术后LDH 患者的病情复发。

1.5 有糖尿病史

与未合并糖尿病的LDH 患者相比，合并糖尿病的LDH患者进行PELD 后病情的复发率更高。糖尿病患者椎间盘的浮力密度低于非糖尿病患者，导致其椎间盘突出的易感性增加。Yaman 等[20]对进行PELD 后病情复发的LDH 患者进行分析发现，病情复发组患者糖尿病的发生率为20%，病情未复发组患者糖尿病的发生率为9.9%，组间相比，OR=2.27，95%CI：0.70 ～7.38。纤维环中绝大多数的胶原蛋白由Ⅰ型胶原蛋白和Ⅱ型胶原蛋白组成。Ⅸ型胶原蛋白是纤维环中的次要胶原蛋白，可通过共价键与Ⅱ型胶原蛋白相结合，从而增加椎间盘对机械力的抵抗力。糖尿病主要是通过降低椎间盘中的Ⅸ型胶原蛋白水平促进椎间盘突出的发展[21]。Sakellaridis N[22]认为，由糖尿病引起的微循环障碍会导致LDH 患者椎间盘的营养减少，影响其术后纤维环的修复。因此，在治疗的过程中应严格控制LDH 患者的血糖水平，以确保其临床疗效。

1.6 发生中央型及高位LDH

中央型LDH 患者椎间盘的突出物位于椎管的中央，在放置工作通道时需要去除更多的关节突，手术中的出血量较大，手术的时间较长，手术后残留的髓核组织也较多，导致其病情的复发率较高[23-24]。研究发现，高位LDH 患者进行PELD 后病情的复发率明显高于低位LDH 患者。与低位LDH 患者相比，高位LDH 患者病变节段椎间盘的髂棘高、椎间孔小，病理改变复杂，导致其手术的难度及病情的复发率均更高[25]。

2 手术相关因素

2.1 术者经验不足

PELD 的学习曲线陡峭，要求术者对人体椎间盘的解剖结构有全面的认知，并且能够熟练地进行经皮穿刺操作。在穿刺时，如果旁开角度过大，工作管道位于关节突关节侧面，会导致关节囊、肌肉和韧带等难以与黄韧带相区分。若旁开角度过小，则棘间韧带、棘上韧带又难以与黄韧带相区分，影响手术操作的准确性[12]。同时，在对LDH 患者进行早期手术的过程中，更可能会出现纤维环破损和髓核摘除不彻底的情况。手术后，纤维环局部瘢痕愈合组织可刺激硬膜囊，导致LDH 患者的腰腿痛症状再次发作，摘除不彻底的髓核会随着其运动量的增加而再次突出[26]。

2.2 手术操作不当

在对LDH 患者进行PELD 期间，若手术操作不当会损伤其小关节，导致由两个后方关节、一个前方关节构成的三关节复合体遭到破坏，从而降低其腰椎的稳定性，引起其腰腿痛症状再次发作。手术后，LDH 患者椎间隙的高度降低，前后纵韧带变得松弛，椎管容积变小，增生的瘢痕组织易引发神经根管继发性狭窄。术后瘢痕组织若发生黏连，可引起神经根压迫，甚至会导致神经根被纤维束带卡压，从而导致LDH 患者的病情复发。术中髓核摘除不彻底、纤维环破损也会导致进行PELD 后的LDH 患者病情复发。在对LDH 患者进行PELD 的过程中，即使对其进行射频热凝纤维环成形术也无法完全避免术中遗留的髓核组织从纤维环的薄弱处再次突出。如果将此病患者的髓核彻底摘除又将会引起椎间隙坍塌，使手术节段失稳，腰椎间盘退变速度加快，进而可导致其病情复发。因此，目前临床上主张彻底摘除LDH 患者病变的髓核，同时尽量避免破坏其健康的髓核。

2.3 术后下床活动的时间过早

近年来，快速康复理念在临床上得到广泛的应用，脊柱外科医生往往会建议LDH 患者在术后第二天开始下床行走。但有研究者认为，延迟LDH 患者术后下床活动的时间可以降低其并发症的发生率。Qin F 等[27]认为，在LDH 患者进行PELD 后的早期，让其站立和行走均会导致其受损的椎间盘承受巨大的压力，从而可刺激局部神经，增加其病情复发的风险。他们根据LDH 患者进行PELD 后首次下床活动的时间将其分为术后3 ～24h 组、24 ～72h 组和3 ～7 d组，经研究发现在进行PELD 后的3 ～7 d 让LDH 患者下地行走的效果较好。