田理教授从肝脾肾三脏论治耳鸣的经验

曾珍

（成都中医药大学附属医院，四川成都610000）

耳鸣是因多种原因导致的自觉耳内鸣响，或细小如蝉鸣，或声大如潮声，或间断而发，或昼夜不息，静时尤甚的一种常见脑部疾病，严重影响睡眠、情绪和日常工作，病情进一步发展则易导致心理疾病，如焦虑、烦躁、抑郁等。耳鸣作为临床常见的疾病，发病率逐年升高［1］，发病人群也不再局限于老年群体。西医学中治疗耳鸣的方法很多，如病因治疗、掩蔽疗法、认知行为疗法、习服疗法、药物治疗、经颅磁刺激、高压氧治疗等［2］，但迄今尚无特效的方法。相比之下，中医治疗耳鸣具有一定的优势，笔者导师田理教授治疗耳鸣疗效显著，现将其经验介绍如下。

1 诊疗经验

1.1 从肝立论，重疏肝通窍田理教授认为耳鸣治肝多在“气机”二字，耳鸣患者临证多见：突发耳鸣，其声如潮或如雷，耳内闭塞胀闷感，甚或耳内疼痛，且多在情志抑郁或恼怒之后加重；或兼见头晕头痛、胸闷烦躁，胁肋胀痛，口苦咽干，小便黄赤，舌红，苔黄，脉弦涩等症状。据此表现，田师分析病机如下：肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，主疏泄气机。肝气舒畅调达，则耳聪目明；反之肝气郁结，气机阻滞，升降失调，导致耳鸣。肝胆互为表里，足少阳胆经入耳中，肝郁日久化火，肝火循经上扰清窍，亦可致耳鸣。正如《素问·六元正纪大论》云“木郁之发……民病……鬲咽不通，食饮不下，甚则耳鸣眩转”；《素问·脉解篇》曰：“耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也。”四诊合参，田师治疗多以清肝泄热、开郁通窍为法，选方丹栀逍遥散加减。临床发现，耳鸣患者多伴有一定程度的焦虑、抑郁等情绪障碍，故田师在辨证施治的同时也十分注重与患者的情感沟通和进行心理疏导，并嘱其多参与户外活动，多加强人际沟通。

1.2 从脾立论，重健脾化痰田理教授认为脾胃失调是耳鸣的重要原因。《素问·通评虚实论》云“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生”；《灵枢·口问》曰“人之耳中鸣者，何气使然?岐伯曰：耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣”；《脾胃论·卷上》曰：“饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也，浮者，阳气散满皮毛，升者，充塞头顶，则九窍通利也。”以上医籍中都提及耳窍的通利有赖于气血精微的濡养。据此，田师从以下几方面阐释脾胃失调致耳鸣的机理：①脾胃为后天之本，气血生化之源，运化有常，则气血化生充足［3］，一旦饮食不节，损伤脾胃，或劳倦过度，或思虑伤脾，致脾胃虚弱，清阳不升，浊阴不降，宗脉空虚，引发耳鸣。正如《脾胃论·五脏之气交变论》云：“耳、目、口、鼻，为清气所奉于天。”②脾胃受损，运化失司，水湿运化无权，聚湿生痰；加之平素嗜食肥甘厚腻，痰湿内生，二者相合，困遏中焦，枢纽升降失调，湿浊之气上蒙清窍，壅塞不通，导致耳鸣。此类患者多见耳鸣如蝉或“呼呼”作响，持续不息，在劳累或思虑过甚后加重，可伴有倦怠乏力，少气懒言，纳呆腹胀或痰多胸闷，头重如裹，舌淡胖、苔白腻，脉细弱等表现。谨守病机，治以健脾化痰、升清降浊为法，故田师多选用参苓白术散合二陈汤加减化裁，并不忘嘱患者荤素合理搭配饮食，勿再过食荤膻之物。

1.3 从肾论治，重补肾填精田理教授认为耳鸣多责之于肾虚。临床表现见：耳中蝉鸣，日渐加重，听力减退，腰膝酸软，兼见畏寒肢冷，夜尿频多，或见虚烦失眠，烦热盗汗，发脱齿摇。肾为先天之本，主一身阴阳，肾开窍于耳，肾气通于耳，肾中精气上输于耳才能维持耳的正常生理功能。《灵枢·脉度》曰“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音”；《灵枢·海论》云“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”；《丹溪心法》载“肾气通于耳，所主者精，精气调和，肾气充足，则耳闻而聪”；《景岳全书》云：“耳为肾窍，乃宗脉之所聚，若精气调和，肾气充足，则耳目聪明，若劳伤血气精脱肾惫，必至聋聩。故人于中年之后，每多耳鸣，如风雨如蝉鸣，如潮声者，皆是阴衰肾亏而然。”［4］基于以上理论，田师认为：肾藏精，主骨生髓，“脑为髓之海”，耳与脑相连，肾精充沛，髓海得养，则耳聪目明，听觉敏锐；反之如若恣情纵欲，损伤肾中所藏元气，或年龄渐增，肾元亏虚，精气不足，皆可致髓海空虚而出现耳鸣。故从肾论治耳鸣，注重补肾填精、益耳通窍，选方多以杞菊地黄汤加减。另嘱患者切勿再熬夜费神，应尽可能保持良好生活作息习惯。

1.4 三脏兼夹，多脏论治耳鸣作为一种临床症状，临床上往往虚实夹杂，责之因可不仅仅在于单一脏腑失调，故治疗上应坚持整体观念，以辨证论治为指导，应根据患者症状的轻重缓急有针对性地施治，或健脾益气、或疏肝解郁、或补肾填精；若多脏兼夹为病，或健脾疏肝、或滋养肝肾、或补肾疏肝，辅以行气化痰、活血通窍，选方多以参苓白术散、补中益气汤、柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、六味（杞菊、知柏）地黄丸为基础方加减，痰湿阻滞加二陈汤，饮食积滞加保和丸，肝郁化火用龙胆泻肝汤，肾阳不足用金匮肾气丸，气血瘀滞加丹参、当归，肾阴亏虚加女贞子、墨旱莲等，攻补兼施，灵活施治。

2 验案举隅

患者，女，53岁，2020年4月20日初诊。因“右耳耳鸣3个月余”就诊，症见耳鸣呈“蝉鸣”声，夜间明显，偶有头晕，稍感乏力，时有腰酸，晨起口干口苦，平素性情急躁，纳可，眠差，多梦易醒，夜尿1～2次/晚，二便调，舌暗红，少苔，舌中有裂纹，脉弦细。专科检查：双侧鼓膜轻度内陷。中医诊断：耳鸣，辨证为肾虚肝郁、耳窍失养，方用六味地黄汤合丹栀逍遥散加减。处方：熟地黄15 g，山茱萸10 g，山药10 g，牡丹皮10 g，盐泽泻10 g，茯苓10 g，炒栀子15 g，醋竹叶柴胡15 g，酒白芍10 g，酒黄芩10 g，酒黄连6 g，丹参15 g，骨碎补15 g，香附10 g，酒川芎10 g，炒酸枣仁15 g，桂枝10 g，甘草6 g。8剂，每日1剂，水煎服。

2020年4月27日二诊：患者服药后自觉耳鸣情况略有好转，睡眠有所改善，二便调，上方加女贞子10 g、墨旱莲10 g，继服8剂。

治疗半个月后患者耳鸣明显减轻，无夜尿，守方8剂以资巩固，嘱患者加强体育锻炼，调畅情志，适当劳作，注意休息。

按：该例耳鸣日久，夜卧不宁，心胸烦闷，时有腰酸，结合舌脉，证属肾虚肝郁、耳窍失养，治宜补肾疏肝，谨守病机，选方六味地黄丸合丹栀逍遥散加减，方中六味地黄丸三补三泻、滋养肝肾，柴胡、酒白芍柔肝疏肝，牡丹皮、炒栀子、酒黄芩、酒黄连疏肝清热，丹参、骨碎补活血通窍，酒川芎、香附行气通窍，另骨碎补还可补肝肾，炒酸枣仁养血安神，桂枝温阳散寒，甘草调和诸药。二诊症状减轻，故加女贞子、墨旱莲平补肝肾之阴。三诊患者耳鸣明显减轻，其余诸症皆好转，故守方续服，巩固疗效。

3 小结

耳鸣作为一种临床常见病症，历代医家从脏腑、经络、阴阳、虚实等多方面进行论述［5］，治法各有千秋。田师辨治耳鸣，坚持整体观念，以辨证论治为指导，重点抓肝气不舒、清阳不升、肾精不足三个主要的病机，分别治以疏肝解郁、健脾益气、补肾填精为法，再辅以活血通窍。并强调需加强与耳鸣患者的沟通，缓解其焦躁情绪，保持心态平和，告诫饮食有节，适度锻炼，规律作息。田师论治耳鸣，谨守病机，四诊合参，辨证精准独到，处方得当，化裁灵活多变，故临床收效甚佳。