血液净化中心疥疮暴发的处置与防控

庞欣欣 彭紫凝 邢玉凤 张雅歌 石秀杰 韩佳瑞

疥疮是一种由疥螨引起的世界范围内的接触性传染性皮肤病，以米粒大红色丘疹、水疱、脓疱和疥虫隧道等皮肤改变为主要临床表现，好发于阴部、大腿内侧等皮肤较薄部位，日久因搔抓可继发化脓感染、湿疹样变或苔藓化等[1-2]。疥疮主要通过皮肤接触传播，易在集体人群中流行，多见于身体虚弱、营养不良、免疫力低下人群[3-4]。每年大约有3亿人感染，自20世纪70年代中期以来，疥疮发病率一直持续上升[5]。2017年1月，某三级甲等医院血液净化中心发生了一起疥疮感染事件，原发患者确诊疥疮后，血液净化中心及医院感染防控科迅速反应，采取治疗及防控措施，在未关闭血液净化中心的情况下，使疥疮得到了有效控制，并且在全院范围内进行宣教，有效预防了在其他科室的传染。

1 临床资料

1.1 某三级甲等医院血液净化中心情况介绍

该血液净化中心共有3区，分为一般患者区、乙肝患者区、丙肝患者区。3区共有床位53张，每日规律2～3轮透析，床单一人一换，整张床一天一次消毒。患者大多是常年在此规律透析的患者，其中80%的患者年老体弱、抵抗力差，10%的患者不能自理，需家属或护工陪护。因常年规律透析，患者及陪护人员之间互相熟识，平素喜好在等待期间互相往来交谈或共用衣柜。部分患者自带被单，换洗不勤。

1.2 疥疮暴发经过

2017年1月15日，某67岁维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)男患者，在透析时被值班医师查房发现腹部及肘部有皮疹。患者自诉腹部皮疹已持续2周，肘部皮疹新发2天，瘙痒难忍，自行涂抹红霉素软膏，未好转。值班医师请皮肤科会诊后，诊断为“接触性皮炎”，建议停用可能致敏的一些口服药物，并给予氯雷他啶口服，同时外涂炉甘石洗剂擦洗。经治疗后，该患者症状未见明显好转，皮疹逐渐遍及全身，皮损处有抓痕、血痂、点状色素沉着、湿疹样变和脓疱等。此后10天内，其他4例MHD患者陆续出现相似皮疹，伴瘙痒，夜间难以入睡，部分出现水疱。2017年1月25日，再次请皮肤科会诊，原发患者皮肤镜检确诊疥疮，确诊后立即上报医院感染防控科。医院感染防控科迅速委派感染防控小组进行调查、治疗、防控等一系列措施。此时距离原发患者发现皮疹已经3周余，期间与医护人员、其他MHD患者和陪护人员无隔离，也未有特殊举措。

1.3 诊断

患者自诉皮疹处瘙痒，夜间难眠，查体见患者腹部、四肢、臀部皮肤红斑、丘疹，部分皮损处有抓痕、血痂、点状色素沉着、湿疹样变和脓疱等，于皮肤科针挑镜检，发现疥虫阳性[6]。

1.4 流行病学特征

2017年1月15～25日，该血液净化中心出现群发疥疮，导致感染疥疮患者5例，对时间、空间、人群分布归纳如下。①时间分布：发病的病例数最多在2017年1月20日（2例），占总发病率的40%，2017年1月15、17、23、24日各有1例患者发病，发病时间集中在10天内。②空间分布：5例感染病例空间分布：血液净化中心5例。③人群分布：性别分布：女性3例，男性2例；年龄分布：50～59岁1例，60～69岁1例，70～79岁2例，80～89岁1例；职业分布：退休患者5例。

2 防控管理措施

2.1 上报及调查

原发患者确诊疥疮后，迅速上报医院感染防控科，医院感控科立即委派感染防控小组进行流行病学调查，对患者、陪护人员及医护人员调查后整理时间、空间、人群的分布情况[7]，及时反馈，并提出一系列处置及防控措施。

2.2 处置及防控措施

在发现并确诊原发患者感染疥疮后，第一时间上报医院感染防控科，医院感染防控科立即委派感染防控小组进行调查、治疗、防控等一系列措施[8]。

2.2.1 环境消毒：为防止院内感染继续发生，取消透析患者自带床单等用品，患者透析床单按每人次更换，并依据传染病用品标准送洗。每更换一轮MHD患者，对透析中心、家属休息区物表及地面，尤其是对透析床铺及扶手用含有效氯大于1g/L的消毒剂以及空气消毒机进行消毒，同时嘱咐所有MHD患者及陪护人员在患者透析结束离开后及时换洗私人衣物，用开水烫洗并暴晒。

2.2.2 隔离患者：对感染疥疮患者统一时间透析，在此轮透析时间血液净化中心无其他MHD患者。对于不能自理需要陪护的透析患者，医护人员及时叮嘱患者的陪护人员在陪护时注意戴一次性医用口罩和手套，私人衣物及时换洗等。医护人员对感染患者采用的血压计等用品及时消毒，对感染患者采用专人护理，避免交叉感染。

2.2.3 及时治疗：依据日本疥疮诊断和治疗指南[9]，结合实际情况，所有与患者接触过的人员均纳入预防范围，给予外用药物硫磺软膏涂擦预防；已有轻微临床表现的患者，禁止与他人直接接触，并给予炉甘石洗剂及皮肤科特制药膏；已经确诊及瘙痒明显者，给予克罗米通乳膏外用，联合皮肤科特制洗剂，5天为1个疗程，嘱咐患者在此期间不洗澡，治疗4个疗程后，全身皮疹及水疱逐渐消退，所有患者皮屑镜检无疥螨及疥螨粪便。

2.2.4 反复宣教：原发患者确诊疥疮后，医院感染防控科委派感染防控小组及时对患者及家属宣教，杜绝患者及陪护人员之间交叉感染，同时血液净化中心主任对医护人员进行一系列培训，更加严格规范操作，医护人员每日反复叮嘱MHD患者及陪护人员互相之间勿共用被单，避免接触，透析上下机均要求对手部消毒，患者更换衣物及拖鞋等专人专柜，严禁共用衣柜、拖鞋等等。医院感染防控科召开全院范围防控大会，对所有科室进行强调预防控制传染病的重要性，嘱咐各个科室对住院患者进行宣教。

3 结果

医护人员无人感染，总共治疗5例患者，原发患者从治疗到完全治愈历时9周，皮肤水疱结痂脱落，皮肤脱屑明显好转，乃至无脱屑，全身皮肤无明显瘙痒，后持续8周观察，皮肤逐渐光洁，多次至皮肤科检查未发现疥螨及虫卵。其他已确诊感染或疑似感染患者治疗1～3周不等，治愈后持续8周观察，未出现反复。至今该医院血液净化中心感染患者未再复发，且未再发生其他传染性疾病。

4 讨论

疥疮是一种疥螨引起的传染病，可以通过人与人直接接触，或者通过衣物间接接触传染，而且在人群密集处最易传播疥螨[10]。医院为人员密集区，MHD患者需在医院规律透析维持生命，与疥疮暴发后感染的普通患者相比，MHD患者长期透析，营养不良，更易感染[11]。此外，皮肤瘙痒是MHD患者常见的临床症状之一，主要表现为全身或局部不同程度的皮肤干燥、脱屑、瘙痒[12]，与疥疮感染症状相似[13]，故该患者开始出现皮肤症状时未引起重视，造成医生误诊。

经过流行病学调查，本次疥疮暴发的原因有以下4方面。①临床症状未引起重视，因皮肤瘙痒是MHD患者常见的临床症状之一[14]，84%的MHD患者会出现明显瘙痒。其中2/3的患者会使用抗组胺药、类固醇和各种润肤剂等药物治疗，但是瘙痒症状缓解欠佳[12]。原发患者为老年男性MHD患者，皮肤干燥、角化程度较重，长期皮肤搔抓后出现散在皮疹，因此新发皮疹并未引起重视。②医生误诊。随着我国城市卫生条件的提高，疥疮发病率逐年走低，导致部分医师对其认识不足，容易误诊[15-16]。此外，原发患者疥疮一开始皮肤表现不够典型，因此，皮肤科医生误诊为接触性皮炎，在血液净化中心陆续出现几例相似患者后，皮肤科医生迅速调整诊疗思路，对患者进行患处皮肤镜检，及时确诊并提出治疗方案。③易感因素多。首先，感染患者5例均为MHD患者，伴有肾性骨病、肾性贫血等，因平素需控制饮食，胃肠道吸收功能较差，所以普遍有肾性营养不良，导致个体免疫力下降，而且长期个人生活卫生条件欠佳，导致为MHD患者为易感人群；其次，患者互相之间关系良好，互相接触较多，容易互相传播疥螨；MHD患者之间互穿他人拖鞋，或不自觉共用衣柜等等，容易引起继发感染；此外，消毒不完善，虽然医护人员对透析床位做到一人一换床单，但床位的扶手及床头等仅当日工作结束后进行消毒，在透析期间给患者量血压时，血压计也直接与患者接触，未做其他隔离措施，MHD患者可能因消毒系统不完善而间接感染[17]。

此次血液净化中心暴发疥疮感染得到迅速控制，并且医护人员无人感染，主要因为做到了以下4方面。①医护人员操作规范。血液净化中心是感染防控重点科室，医护人员日常严格按照日常操作规范，无菌观念强，全程带手套操作，按轮次严格消毒透析机，不反复使用透析器和管路，对MHD患者被单做到一人一换，并且把正常MHD患者与传染病患者做到分区透析。②发现及时。虽然患者一开始对皮肤瘙痒未予重视，但是医护人员及时发现患者肘部皮疹，并请皮肤科医生会诊协助诊治。③上报及时。尽管我国并未把疥疮列为法定传染病范畴[18]，但是在确诊原发患者为疥疮后，科室仍第一时间上报医院感染防控科，医院给予极大重视，迅速委派感染防控小组协助进行处置及防控。④处置及时。在确诊原发患者感染后，立即把感染患者隔离，并对症治疗，在未关闭血液净化中心的前提下，对感染的MHD患者单独分一批次透析，并对血液净化中心采取更严格的消毒措施，为防止院内感染发生，建议取消透析患者自带床单等用品，同时对医院所有患者进行宣教。

综上所述，疥疮具有较强的传染性，感染疥疮会出现明显瘙痒，严重影响患者的生活质量，同时对患者及其家属造成较大的心理压力。因此，应及早处置，防止感染扩散。医务人员应不断加强学习，提高对本病的诊断能力。MHD患者中如果出现发病集中、难以控制的皮疹和瘙痒症状，应当尽早考虑到此病，及时防控，预防扩散，并及时宣教。同时警示医务人员日常操作时应严格按照规范进行，严格消毒，杜绝感染。