叙事医学在临床研究生培养中的探索*

赵 丽 张 威 刘艳成 尤 莹 张九龄 赵胜军

1992年美国哥伦比亚大学医学院将文学叙事纳入医学教育之中，这也是叙事医学的萌芽，2006年丽塔·卡伦在她的专著中定义了叙事医学的概念[1]。叙事医学是由具有叙事能力的临床工作者所实践的医学，其强调将叙事能力应用于临床实践活动中，倡导反思性写作和精细阅读的叙事训练。叙事医学充分发挥文学优势，帮助医生更全面地关注患者，更准确地体会患者情感，更合理地制定诊疗计划，从身与心两方面关照患者[2]。随着医学的发展，医学模式已由以疾病为中心模式向以病人为中心的生物心理社会模式转变[3]。目前对叙事医学相关研究尚处于起步阶段，大部分文献都提到了叙事医学的应用，尤其在医学人文教育方面，但文献中对叙事医学应用的效果没有进行举例说明。因此，本研究旨在探讨叙事医学理念在专业学位硕士研究生培养中的应用，为专业学位硕士研究生培养提供教学参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究收集了2018级、2019级在承德市中心医院和承德医学院附属医院就读的专业学位硕士研究生228人，专业为临床医学，包括内科学、外科学、神经病学、康复医学、老年医学、妇产科学、儿科学、重症医学、急诊医学等。入选研究生均为知情同意后自愿参加本研究。所有研究生均接受了承德医学院研究生标准化培训。

1.2 研究方法

本研究采用对照试验方法。按随机数字表法将新入学的专业学位研究生分为试验组和对照组。每组114名。对照组采用常规教学方式，试验组在常规教学的基础上加入叙事医学教学，叙事医学教学从研究生一年级下学期开始。常规教学包括：礼仪培训、临床诊疗培训、理论授课等。试验组在以上培训基础上进行叙事医学教学(时间6个月)，培养医学生的叙事医学理念、医学人文意识、关爱意识。叙事医学教学具体包括:(1)课堂授课：每月进行一次集中叙事医学授课，邀请知名医院及院内有叙事医学经验的教授讲授叙事医学理论知识和叙事医学临床应用方法；(2)叙事微电影赏析：每两周进行一次集中叙事微电影播放，包括人物传记、临床故事节选、医学记录片等；(3)平行病历还原和情景剧创作表演：两所医院研究生采用自愿结组的方式分成若干组，每组5人～8人，每两周进行一次情景剧表演，每次4组，由专业教师对每组研究生表演进行点评；(4)课堂讨论：每周组内研究生进行一次叙事医学讨论，包括分享一周内临床亲身经历的故事，叙事培养的体验等；(5)平行病历书写：每两周书写一篇平行病历，字数1 000字以上，由专业教师进行评分点评。

2 评定方式

2.1 研究生调查问卷

分别在研究生一年级上学期结束(所有研究生均未进行叙事医学教育)和研究生一年级下学期结束(试验组研究生进行叙事医学教育)进行评定。采用调查问卷自评的方式比较试验组和对照组之间的差异，内容包括：研究生叙事医学了解情况、渴望叙事医学课程、研究生倾听患者病情的感受、平行病历书写、医患沟通、个人对未来的期望等内容。每个项目0分～5分，满分5分，采用不记名的方式进行自我评定。

2.2 患者调查问卷

采用盲法调查：研究生一年级下学期结束，随机选取一位研究生接管的患者，向该患者发放调查问卷，问卷内容为患者对研究生的临床诊疗满意程度、专硕医师的服务意识、专硕医师关心患者程度、患者对专硕医师信任程度等内容。每个项目0分～5分，满分5分，采用不记名的方式进行评定。

3 结果

3.1 研究生一般情况

对照组与试验组比较，两组研究生在性别、所在医院、年级、应往届生源、所学专业方面差异均无统计学意义(P≥0.05)，见表1。

表1 研究生一般情况 单位：例(%)

3.2 研究生自我评价

试验组和对照组研究生上学期结束问卷结果，了解叙事医学情况，渴望接受叙事医学课程，叙事医学教育影响研究生学习，平时关注叙事医学相关的书籍、微信公众号，经常写患者故事、平行病历，叙事医学教育对综合能力培养有帮助，听患者诉说痛苦，在临床中接管患者很容易，以及对未来医学生涯充满希望方面，差异均无统计学意义(P≥0.05)。两组研究生下学期结束问卷结果，渴望接受叙事医学课程，叙事医学教育影响研究生学习，听患者诉说痛苦，在临床中接管患者很容易，以及对未来医学生涯充满希望方面，差异均无统计学意义(P≥0.05)；在了解叙事医学，平时关注叙事医学，写叙事故事、平行病历，对研究生综合能力培养，与患者关系方面，差异有统计学意义(P<0.05)。两组研究生上学期结束后对叙事医学并不是很了解，他们认为叙事医学教学并不会影响他们的研究生学习，两组研究生渴望研究生教育中能够有叙事医学课程。下学期结束后，两组研究生均能够耐心地听患者诉说的痛苦，对未来医学生涯充满希望。通过叙事医学教育，试验组研究生在平时会用更多时间关注叙事医学相关的书籍、微信公众号，经常写叙事故事、平行病历，他们与患者的关系像朋友一样，提高了他们的综合能力。见表2。

表2 接受叙事医学教育前后研究生自我评价

3.3 患者对研究生评价

患者接受研究生的诊疗，研究生服务理念提高方面，差异均无统计学意义(P≥0.05)。患者与研究生交流，将病情告诉研究生，研究生解释问题，患者对研究生诊疗满意情况，期待下一次诊疗服务，会推荐其他患者诊疗方面，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组研究生主管患者均接受研究生的诊疗服务，对研究生服务理念比较满意。通过接受叙事医学教育，试验组研究生所管患者与研究生交流十分融洽，能够将病情详细地告诉研究生，平时不懂的问题研究生可以解释得很清楚，对研究生十分满意，期待下一次还是这名研究生诊疗，会推荐其他患者接受研究生的诊疗。见表3。

表3 患者对研究生诊疗服务评价

4 讨论

4.1 国内叙事医学的现状

培养医学生的叙事能力，有助于他们运用叙事能力将医学知识转化为易于理解的故事性内容，充分展示自己的叙事能力，进而帮助医学生理解医生这一职业的内涵，提升专业素质以及职业发展能力[4]。目前大部分医学院校只注重医学理论知识考核，并没有将叙事医学能力作为评定学生的标准。医学生在本科阶段大部分时间放在课堂理论知识学习，并没有完全深入到临床实践，造成医学生的叙事医学能力欠缺。

4.2 叙事医学对研究生培养的作用

从表2可以看出，大部分研究生在入学初并不了解叙事医学相关内容，随着研究生学习以及与患者接触，他们对叙事医学产生了兴趣，部分研究生参与了叙事医学教育，他们认为叙事医学教学不会影响他们的正常学习，叙事医学对他们的学习有帮助。

本研究发现，没有接受叙事医学教育的研究生很少关注叙事医学书籍及微信公众号，他们几乎不会去写叙事故事和平行病历。而接受叙事医学教育的研究生对叙事医学有更深入的认识，平时会更关注叙事医学相关的书籍、微信公众号，经常写叙事故事、平行病历，对他们的综合能力培养有帮助，在他们临床实践中起到了一定的作用。由此可以看出，叙事医学教育可以培养研究生的人文素养，拉近研究生与患者之间的距离，与患者的关系像朋友一样，能够与患者很好地进行沟通交流。

4.3 叙事医学是研究生与患者之间的纽带

叙事医学体现在医护人员通过叙事的方式感受患者的疾苦，增加医护对疾病的感受，提升临床医疗工作质量。同时，叙事医学还是改善医疗护理计划、综合管理疾病的有效措施。从表3可以看出，接受叙事医学教育组研究生诊疗服务的患者，能够将病情详细的告诉主管研究生，平时不懂的问题研究生可以解释得很清楚，他们十分信任研究生。这说明拉近与患者之间的距离，会打消患者对临床医生的抵触感，他们更喜欢与研究生交谈，将自己的疾病痛苦真实的告诉研究生。

张小群等[5]通过总结国内外叙事医学在临床中的应用认为，通过叙事医学教育可以提高医学生的叙事能力，加强他们的人文关怀情感，以达到提高其临床综合能力的目的。研究生分管患者比较少，他们比上级医师有更多时间与患者接触，所以患者更接受他们的诊疗。与未接受叙事医学教育的研究生对比发现，接受叙事医学教育的研究生接管的患者十分期待下一次还是这名研究生为其诊疗，会推荐其他患者接受这名专硕医师的诊疗服务。这说明接受叙事医学教育后，研究生能够理解患者的疾苦，对患者给予最真挚的人文关怀，研究生走进患者内心深处，患者从心里接受研究生的诊疗服务。

4.4 叙事医学转变了研究生的服务理念

平行病历是一种反思性写作，每一个平行病历就是一个有情感、有视角、有主体参与的故事，包含时间性、独特性、人物(主体)、疾病状态(因果/偶然性)、伦理批评元素[6]。平行病历用文字展现患者的生活经历、心理状况、情感诉求、身体感受等。医学生在书写平行病历时会思考患者为什么会发生情感变化，自己在与患者接触中交流是否恰当，进而反思如何与患者更好地交流，怎样提升自己的临床沟通交流能力[7]。研究生用叙事理念去进行临床诊疗，可以反思自己行为，及时转变服务理念，用一种全新的视角审视临床实践中发生的故事，从而消解他们对患者的偏见。

4.5 叙事医学教育提高了临床诊疗效果

临床医生是叙事医学教育的最终对象，而研究生是成为临床医生的关键一步。培养研究生的叙事医学能力最终服务于临床工作，帮助临床医生处理与患者的关系。患者对正式的临床医生往往比对研究生或实习生更加信赖。患者对医生的一言一行都十分关注，医生稍不注意就有可能让患者产生被忽视或者被欺骗的错觉[8]。培养研究生的叙事医学理念，提高他们的叙事医学能力，在一定程度上能有效缓解医患矛盾，提高诊疗效果。

4.6 反思国内叙事医学教育

叙事医学是一种跨学科的医学教育与临床实践相结合的理念，近几年来在我国快速地发展，我们看到了叙事医学所带来的改变。但是，围绕叙事医学理念开展的研究生教学比较少。我们需要通过理论研究和实证研究探索叙事医学实践的临床路径和教学方式，以助其适应我国的医疗环境和文化环境，使叙事医学真正在我国落地生根[9]。笔者从2017年开始尝试把医学人文融入到部分研究生教育中，发现通过医学人文教育会提高专业知识、临床实践能力，患者的满意度会更高[10]。在后续的研究生培养中，将叙事医学教育加入到部分专业学位研究生教育中，通过叙事医学培养，研究生的综合素质得到明显提升，与患者沟通更加通畅，更喜欢临床工作，并且他们对未来的临床工作充满期待。

目前国内没有详细的叙事医学教学大纲，叙事医学教育处于起步阶段，有的高校开设了独立的叙事医学课程，还有的院校尝试在其他的医学人文课程中融入叙事医学内容[11]。部分专业学位硕士研究生也开展叙事医学教育，包括课堂讲授、叙事医学病例还原、叙事微电影赏析、情景剧创作与表演、课堂讨论、平行病历书写等。大部分研究生接受平行病历书写、课堂讲授、课堂讨论、叙事微电影赏析，而情景剧创作与表演、平行病历还原等形式的教学研究生参与比较少。研究生的临床科研工作比较繁忙，情感剧创作与表演和平行病历还原会消耗他们的时间，因此，研究生参与度比较低。在叙事医学教育中要兼顾他们临床科研学习与叙事能力培养的时间，探索如何将叙事医学教学与临床教学更好地结合，满足研究生的学习要求，使叙事医学理念培养更好地服务研究生的临床实践活动。

5 结语

叙事医学理念可以提高专业学位硕士研究生的人文素养，拉近与患者之间的距离，提高临床诊疗效果；也可以丰富他们的临床实践经验，提高临床技能。在今后的研究生培养中，笔者会更加注重叙事医学理念培养，学习国内外叙事医学教育经验，采取多种形式的叙事医学教育活动，为研究生创造更多的叙事医学实践活动，提高他们的叙事能力，为他们未来的职业生涯奠定基础。