音乐治疗临床应用中的伦理问题及其应对

滕 健 何 平 沃尔夫冈·马斯特纳克

1 音乐治疗临床应用和伦理规范

1.1 音乐治疗的临床应用

音乐治疗涉及音乐、医学、心理学、社会学等多个学科领域，它是应用于临床医学的治疗方法,同时也是一门专业学科。现在对音乐治疗还没有统一的定义，不同的人对音乐治疗的理解也不同。世界音乐治疗联盟(The World Federation of Music Therapy， WFMT)对音乐治疗做出的定义是：音乐治疗是指具有资格的音乐治疗师使用音乐和/或音乐元素(声音、节奏、旋律与和弦)，通过一个有计划的过程推动和促进交流、联系、学习、迁移、表达、组织及其他相关的治疗目标，从而满足来访者或团体在躯体、情绪、心理、社会和认知方面的需要[1]。

我国当代音乐治疗始于20世纪70 年代末的音乐电疗应用，一直到90年代，随着西方音乐治疗理论、方法的传入，我国音乐治疗在传承传统音乐治疗和结合西方音乐理念基础上，经过多年发展，应用领域也逐步拓展到了音乐治疗的学科建设、应用机构建设、学术研究等领域[2]。

目前，音乐治疗在临床上的应用涉及神经科、精神科、心血管科、内分泌科、妇产科、儿科、骨科、皮肤科、肿瘤科等。例如，抑郁症、焦虑症、失眠、心脑血管疾病、内分泌失调、肿瘤患者的负性心理干预和辅助语言康复、肢体康复、认知康复、神经康复等方面已有较多临床研究和应用。通过研究证实，音乐治疗对于改善记忆和认知功能、减轻焦虑和抑郁状态、降低血压等方面均有一定的疗效[3-8]。

目前，音乐治疗普遍应用于国内多家三甲综合医院，精神卫生中心，康复、养老机构等。近些年音乐治疗模式在借鉴欧美等发达国家经验的同时，国内音乐治疗师也在探索本土化的音乐治疗临床应用模式。

1.2 音乐治疗的伦理规范

在音乐治疗中，治疗师与音乐一起对患者或来访者(在医疗机构中通常称为患者)的生活产生直接或间接的影响，患者与治疗师之间的动态关系成为重要的治疗因素。因此，除了治疗师所掌握的专业临床技能外，伦理素质和责任意识也非常重要[9]。

各国音乐治疗相关协会或学会都制定了伦理规范或伦理条例，强调伦理实践。美国音乐治疗协会制定的伦理法规围绕客观、一致、忠实、持续关注社会和音乐治疗领域的最大利益等伦理原则，强调音乐治疗师的职业能力和责任。澳大利亚音乐治疗协会的伦理道德规范，概述了专业实践的七个主要领域，提供了作为可接受实践标准的陈述，包括书面协议、知情与自愿、受益和风险等内容。韩国的音乐治疗学会和全国音乐治疗师协会也分别于2007年和2011年制定或修改了伦理规定，提出了作为专家、治疗师、研究者所应持有的态度和义务的标准[8]。而我国涉及音乐治疗应用和研究伦理道德的规范较少，仅在少数国内音乐治疗论著中有所提及。

然而，音乐治疗过程中出现的动态或情境往往较为复杂，且随着音乐治疗的发展、临床对象和环境的扩大，在临床中发生的伦理冲突不断多样化，涉及的利益主体日渐复杂化，从患者和治疗师，到相关机构的人员，再到监护人均牵涉其中。因此，即便了解伦理规范，治疗师在实践中亦会遭遇困难，有时也会经历伦理原则之间的冲突[10]。

2 音乐治疗临床应用的现存问题

2.1 方案设计不规范

音乐治疗是一个科学系统的治疗过程，治疗师利用音乐体验的各种形式以及在治疗过程中发展起来的，作为治疗动力的治疗关系来帮助来访疗者达到健康的目的[11]。音乐治疗包含了各种方法和流派，其共同的特点是音乐治疗需要包括三个要素：音乐治疗师、来访者(或患者)、音乐。三者缺一不可，音乐治疗师以音乐为媒介对来访者(或患者)进行有计划的心理或生理的干预活动。

不论是团体音乐治疗还是个体音乐治疗，都是系列性的干预介入，临床应用中的方案设计是否规范和合理对治疗干预结果有着决定性作用。系统的干预过程一般包括初期评估、制定目标和计划、方案实施、文档整理分析、综合评估等流程内容。但由于目前国内医疗行业里音乐治疗的理论系统和操作规范来自不同国家和地区，国内尚未建立统一规范的音乐治疗设计方案，具体实施细节并没有统一规定和内容要求，所以国内开展音乐治疗的机构也是各自制定方案。

2.2 知情同意流于形式，忽略风险告知

在实施音乐治疗临床干预前，为保证制定完善的治疗方案，治疗师通常需要调取患者的病历信息并了解个人家庭情况，这些都需要在患者充分知情的情况下进行，但实际操作过程中可能被忽略。有些患者或来访者签署了知情同意书，但所涉及的告知内容不够详实或未被告知，更多情况是告知与知情过程流于形式，知情同意是医患之间沟通交流的过程,而不是形式[12]。多个国家音乐治疗协会制定的伦理道德规范中强调，注册音乐治疗师采取一切合理措施，避免因音乐治疗或相关专业活动而对其来访者(或患者)造成伤害。音乐不同于药物，给人以放松情绪、调节身心、安全无害的印象，但是音乐治疗中使用的音乐类型众多，对不同患者呈现的效果也不尽相同，由于个体化差异的原因，音乐治疗的应用和干预可能会使患者产生已知或未知的不良情绪反应，所以不排除对患者的心理造成负面影响的可能性。这些风险往往在音乐治疗临床应用过程中未被告知。

2.3 隐私保护意识淡薄

音乐治疗是一个动态干预的过程，往往在临床应用和干预中需要录制和拍摄患者的参与过程和肢体情感表达行为，以便于治疗师和督导在干预后对影像资料进行反复观察和整理分析。这是通过前后对比将干预效果直观呈现的有效方式，但是与此同时出现的是患者隐私泄露的风险，很多涉及个人信息的影像和文字资料未经模糊处理便被发布在公共报刊和媒体上，患者的病情和音乐治疗干预情况也经常被治疗组以外的人员获悉，这些情况都在无形中对患者造成严重的人权侵犯和一定程度的心理创伤。

2.4 音乐治疗师资质把关不严

在美国、加拿大、澳大利亚、欧洲等国家和地区，音乐治疗师必须是经过专业院校学习毕业后，再申请完成国家音乐治疗协会规定的全职实习，通过审核，考核合格后，方取得音乐治疗师执业资格，进而在各类医院、特殊教育机构和心理咨询机构从事相关音乐治疗工作。

国内很多医疗机构虽然都开展了音乐治疗活动和临床研究工作，但是提供服务和干预的人员中很多都未受过专业训练，包括音乐相关专业的在校生或毕业生、有音乐爱好的临床医护人员、社会工作师、心理咨询师等，虽然上述各类职业都在音乐治疗中有着各自的优势，但是就专业水平而言，还与专业音乐治疗师有很大的差距，没有接受过正规音乐治疗专业学习和培训的音乐治疗实施者，对接受治疗的患者造成了潜在的风险，违反了音乐治疗伦理道德的基本要求，同时也对音乐治疗在国内的科学推广和发展造成不良影响。

2.5 治疗关系的复杂化

良好的治疗关系不仅可以促进治疗和干预的顺利开展,而且其本身就具有一定疗愈功能。音乐治疗师以患者为中心的治疗理念为其带来心理上安全的氛围，并与患者一起从事艺术性的自我表达活动。然而，在建立了良好的治疗和互动关系后，患者容易对治疗师产生依赖甚至仰慕，可能出现逾越治疗关系的行为。例如，治疗时间谈论与治疗无关的事情，在治疗以外的时间邀请治疗师外出吃饭、喝咖啡，赠送治疗费用外的礼品，甚至是建立爱情关系或性关系等[13]，导致音乐治疗过程中治疗关系的复杂化，使治疗效果遭到影响甚至中断。

2.6 信息化时代的挑战

目前，线上音乐治疗也在一定程度上得到广泛推广和应用。在非面对面的情况下，治疗师也可以为患者或来访者进行干预操作。信息化时代为线上音乐治疗带来便利的同时，也面临着伦理难题。以互联网为媒介的音乐治疗的疗效由于干预手段和方法使用的限制，临床应用中会遇到来自音乐创作、同步共情和隐私保护等方面的挑战。例如，无法像在音乐治疗室中一样挑选乐器，由于通讯延迟情况无法与音乐治疗师共同演奏或演唱，导致治疗过程中出现双方隐私泄露等情况出现。

3 应对策略

3.1 明确治疗目标并规范临床干预方法

3.1.1 阐明音乐治疗的背景和目标

音乐治疗师须向患者阐明音乐治疗的背景和目的，例如，针对的是减少抑郁和焦虑状态、调节疼痛、改善生活质量或人格稳定因素等。还应说明将采用的音乐治疗模式及技术方法，如接受式或主动式音乐治疗中的哪种具体干预技术，使患者了解音乐治疗是如何开展并影响情绪和病症的，以达到对患者何种程度的生理、心理与社会关系等方面的缓解和重塑。

3.1.2 选定干预技术路线

音乐治疗的应用一般从生理、心理、审美三个角度进行干预设计，根据患者的疾病诊断、个人需求和治疗目标制定干预计划。例如，涉及临床应用的研究，应结合定量和定性的研究方法，根据干预方案选定测量工具进行数据统计。心理数据主要通过各类心理量表获得，如汉密尔顿焦虑量表、焦虑自评量表、汉密尔顿抑郁量表、抑郁自评量表、症状自评量表、世界卫生组织生存质量评定量表等；生理数据可包括血压、心率、血清素、催产素、皮质醇、α-淀粉酶、促肾上腺皮质素、脑源性神经营养因子、呼吸频率、静息心率、心率变异性等；社会功能、审美及其他相关数据主要通过深度访谈、视频及录音数据和内部观察获得。根据不同应用和研究内容选取相应的技术手段和工具。

3.1.3 规范数据统计分析

音乐治疗中的统计分析一般包括定量数据处理和定性资料处理。定量数据处理包括单因素描述统计(集中趋势测量、分布测量) 和比较分析(试验组和控制组不同路径数据的比较分析等)。定性资料处理包括对初次面谈、治疗过程记录、视频音频分析等进行整理，结合理论分析与定量数据，尽量从价值中立的角度对文档中可能反映的治疗方法、医疗政策、社会状态等社会现实进行归纳、评估、分析和总结。

3.2 落实知情同意和隐私保护

3.2.1 签署知情同意书

在音乐治疗干预前，应请患者详细阅读知情同意书，知情同意书必须详实和全面，包括方法、技术、目的、目标、规则及限度等，涵盖干预全程所涉及的内容及权益保障，如果有任何不理解的问题，由治疗师解释术语或资料，并规范知情同意过程，根据情况签署一式多份知情同意书，患者自留一份，充分保证患者的知情权和自主决定权。

3.2.2 隐私保护的内容

我国的《黄帝内经》中就提出过保密问题，明确了医生问诊时应“闭户塞牖”的要求,即不让与病情无关的人了解患者病情及相关情况。明代陈实功在“五戒十要”的医德规范中指出：“设有不便之患,更宜真诚窥视,虽对内人,亦不可谈。”在西方,延用至今的医德圭臬《希波克拉底誓言》更明确规定了保密原则:“无论所见所闻何事,无论职业或私人之事,都应不予泄漏,吾将严守秘密,不予外传。”[14]关于保密这一原则，在国内外医疗领域和音乐治疗领域均作为一项重要伦理规范，对患者的隐私进行保护是取得患者信任的关键，因此隐私保护或保密协议应该在干预开始前签订，并阐明具体保密内容，包括干预过程中所取得的数据与资料归治疗师及医疗机构所有并在得到患者授权下规范使用，但患者的合法权益不会因为治疗而受到侵犯，患者的个人资料由医院或者治疗师负责保密；伦理委员会、治疗师可以查阅相关的资料，但是都不得对外披露其内容；除非法律需要，患者的身份不会被泄露；设计临床研究结果的内容将在不泄露患者身份的前提下用于科学发表等。

3.3 说明风险、获益及权利义务

充分告知音乐治疗临床应用中可能发生的不良反应和风险，如某类音乐或干预形式对患者产生的负面情绪体验等情形。向参加音乐治疗的患者说明，治疗期间将由临床经验丰富的治疗师进行干预，对患者的疑问进行解答，提供及时、周到的治疗服务。

干预前请患者对音乐治疗做详细的了解，治疗师有义务提供与该干预有关的信息资料，为患者解释所关心的问题，然后由患者本人自愿决定是否参与临床音乐治疗干预，并有权在任何阶段退出(需提前告知治疗师)。与此同时，接受音乐治疗的患者也应履行相应的义务，配合治疗师的相关安排等。

同时，还应制定音乐治疗临床应用中的应急处理预案，如发生与治疗相关的损害，医疗机构或治疗师将根据损害程度，依据国家相关法律、法规进行赔偿。

3.4 审核音乐治疗师资质

目前，中国经过正规培训的音乐治疗师仍很少，随着社会需求的增长，音乐治疗专业人才显得尤为紧缺，基于专业发展和伦理道德的双重需要，国内医疗机构应根据实际情况，审核上岗音乐治疗师的资质，如国内外高校音乐治疗专业毕业生、国内外音乐治疗协会注册音乐治疗师、国内外音乐治疗师行业委员会注册音乐治疗师等专业人员，也可将受过国内外系统正规音乐治疗培训的其他人员纳入音乐治疗团队开展相关辅助工作，以确保患者接受的音乐治疗是科学、系统、规范的。

3.5 治疗关系的自查自纠

治疗师在整个治疗干预过程中呈现给患者真诚、接纳和尊重的态度，使患者能够逐渐放下防备、减少阻抗，迈向健康的艺术自我表达，从而达到令人满意的功能水平[15]。并且，治疗师应时刻审视自己与患者的治疗关系，当发现有偏差时能够及时做出修正，并向患者或来访者重申治疗师的伦理规定。使双方在信任平等的关系基础上开展治疗。

3.6 线上和线下治疗相辅相成

线上远程治疗无疑是线下音乐治疗方式的有益补充，但涉及治疗师资质、患者疾病诊断资料、家属情况了解等方面，建议经过线下审查后，再选择性或交替性地开展线上治疗。并根据治疗方案和计划，在合适的音乐治疗技术安排时选用线上治疗的方式，以保证治疗和干预效果不受通讯信号和场地情况的限制。同时，在知情同意书中增加线上治疗隐私保护的相关内容。

音乐治疗的应用涉及音乐治疗领域和临床医疗领域，因此不能单独以某一规范为基准，需要相互参考，根据应用和研究需要进行约定伦理道德的共性对策和法规，并提高治疗师的自我约束和管理意识。

音乐可能是一个全球性的领域，具有在精神和身体之间实现平衡的潜力。它不仅对缓解疼痛和抑郁有很好的效果，而且对患者或健康人的生活质量也有益处[16]。音乐治疗的积极影响不止于此，还需要通过临床应用不断进行探索和研究，在借鉴国外音乐治疗伦理规范的同时，结合我国音乐治疗发展的现实状况，进一步修订完善我国的音乐治疗执业伦理规范，特别是针对音乐治疗本土发展确定相关规范，提高从业音乐治疗师的专业伦理道德素养，保证应用和研究成果真实无误，保护患者的切身利益，为中国乃至国际音乐治疗的研究和发展做出有益探索。