肿瘤科医生对临终患者姑息性镇静治疗态度调查*

2021-12-02何路生陈佳增谭金华

医学与哲学 2021年21期

何路生杨婷陈佳增谭金华傅静

姑息性镇静(palliative sedation,PS)指通过使用镇静药物，诱导患者意识水平降低或达到无意识状态，以减轻患者难治性症状所带来的痛苦[1]。临终患者往往会出现谵妄、疼痛、呼吸困难等难治性症状[2]，由于症状的复杂性与严重性，常规治疗无法缓解，而PS是姑息医学中经常使用的最后干预手段[3]。虽然一些国家和国际医疗组织构建了PS实践框架[4-5]，但仍然没有统一的术语对此进行描述。在我国，因担忧PS可能成为变相安乐死的一种方法而对其研究尚未深入[6]。本文通过对肿瘤科医生的PS治疗经验与态度的调查，了解医生倾向使用的术语、应用经验及PS在临床实践中的态度，为在临床推广使用PS提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

通过便利抽样选取某地区4所三甲医院肿瘤科临床医生210名。纳入标准：在肿瘤科工作年限>1年的执业医师。排除标准：于调查期间休病、事假和产假的医师；共发放问卷210份，回收有效问卷206份，有效回收率为98.1%。

1.2 方法

1.2.1 调查方法

通过自制问卷,调查临床医生的人口学资料、肿瘤科临床医生态度和PS治疗经验。采用电子问卷和现场问卷相结合的方法收集数据。

1.2.2 统计学方法

使用Excel软件建立数据库，双人录入数据。应用 SPSS 21.0统计软件处理数据，等级资料相关性分析采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象一般人口学特征

调查对象以女性、硕士以上学历、中级职称为主，具体人口学特征见表1。

表1 一般人口学资料

2.2 术语选择

在回答首选术语问题时，74.6%的人选择了“PS”。约18.8%的调查对象选择“难治性症状镇静”，5.2%的调查对象选择“终末期镇静”，1.4%的医生倾向于“持续性镇静”。

2.3 调查对象的PS经验

大多数调查对象曾被患者或家属问及过PS(分别为79.6%和73.3%)；68.4%的医生在过去一年中曾开过PS处方，只有14.1%的调查对象从未开过PS处方(全部属于工作年限1年～5年的医生)，工作年限与是否开出处方有相关性(P<0.001)；苯二氮卓类是最常用的PS药物(41.2%)，其次是巴比妥类药物 (29.6%)和阿片类药物(24.3%)；调查对象认为PS适应证为：难治性疼痛、呼吸困难、谵妄、恶心/呕吐和心理困扰(分别占100.0%、96.1%、86.4%、31.6%和5.3%)；绝大多数调查对象认为PS与医生辅助死亡(94.2%)和安乐死(94.7%)之间有明显的区别。调查对象总体评估症状是否难治(85.3%)比药物剂量选择是否合适(81.4%)、是否处于临终阶段(62.1%)更容易。见表2。

表2 调查对象PS相关经验

2.4 调查对象对PS的态度及影响因素

86.4%的调查对象认为临终患者应用PS很重要，其中47.1%的人认为PS非常重要。在开PS处方时，52.5%的调查对象有“不痛苦”“轻度痛苦”的感觉，而21.5%的调查对象称他们“重度痛苦”。工作年限越长，临床经验越丰富心理痛苦程度越低(r=-0.424，P<0.001)，态度越积极(r=0.284，P<0.001)，见表3。

表3 工作年限对调查对象实施PS态度的影响

3 讨论

3.1 肿瘤科医生对术语的选择

本次调查结果表明，与医学文献中使用的其他术语相比，PS是绝大多数肿瘤科临床医生的首选术语，与美国医生术语选择相一致[7]；治疗意图关系到肿瘤科医生如何定义PS，但在使用镇静药物时出现意外副作用的情况下，医生则认为 PS不是一个适用的术语。这可能是由于实施PS的目的是为了控制临终患者所出现的顽固性症状，以缓解其痛苦程度，并不是治愈疾病。而镇静药物出现副作用时会对患者健康造成损害，其结果与治疗目的相违背。“终末期镇静”使用意向比例较小，可能是因为该术语意味着患者生命即将结束，在伦理上会产生较大争议[8-9]。实施PS时应根据病情选择不同的镇静深度，姑息镇静的有效性不是通过镇静水平来判断，而是通过症状缓解程度来判断。因此，很少有医生会选择“持续性镇静”这一术语。

3.2 肿瘤科医生 PS经验分析

超过2/3的调查对象被患者或家属问及PS，表明患者及家属对PS了解程度不高且与国外有较大差距[10]，需加强临床沟通增进患者及家属对PS的了解程度，减少PS在临床应用中的伦理争议，提升患者及家属的满意度[11]。指南建议首选药物是苯二氮卓类[5]，阿片类药物不会产生足够的镇静作用，因此不推荐用于诱导PS[12]，但调查发现仍有1/4的医生使用阿片类药物，表明我国姑息治疗医生对药物的使用规范认识不够深入，临床药师应指导临床医生规范用药[6]；绝大多数调查对象认为生理性难治性症状PS使用率远大于心理性症状。受传统观念的影响，为患者缓解生理痛苦的重要性远大于心理痛苦，且对心理症状的评估面临了较大的道德和临床挑战，生存痛苦是否应该作为PS的适应证仍争议较大[13]；超过1/4的医生认为连续阿片类药物滴注以缓解呼吸困难症状也属于PS，这与欧洲姑息治疗协会(European Association for Palliative Care，EAPC)推荐的PS适用范围不一致[5]，表明调查对象对PS治疗范围界定并没有明确的一致意见。临床医生评估症状的难治性比他们确定生命是否末期、药物剂量是否合适显示出明显更大的信心。患者剩余生命长度受多因素影响，而疾病发展的复杂性与不确定性很难准确估计其生命长度；患者难治性症状(如疼痛、谵妄、呼吸困难等)是可观测的，医生对其评估难度相对较低；药物使用的合适度可遵循国外各指南，虽然各国指南在具体数据上有些许差异，但方向一致。因此，对生命长度的评估难度远大于对症状的评估(是否难治)和药物选择合适性的评估。综上，调查结果表明临床医生经验对PS的评估和应用有重要影响。由于医生临床经验不足导致对疾病的评估不到位，用药剂量把握不准确，对PS相关知识了解不够深入，使得在PS的评估与应用上出现了较大差异。这也将造成患者或家属对医生使用PS治疗方案的不信任，反过来又影响了医生对使用PS治疗的积极性。因此，今后应加强肿瘤科医生对PS治疗知识的学习，以更好地把握其临床适应证、药物应用等。

3.3 肿瘤科医生实施PS态度分析

调查表明，调查对象认为应用PS为临终患者缓解难治性症状很有必要，与学者Goldonowicz等[14]的研究一致。虽然肿瘤科医生能很好地区别PS、安乐死和医生协助死亡，但在开出PS处方时医生仍有较强的负罪感和决策压力。在我国特定文化背景下，传统生死观念对PS的应用具有潜在影响，使得临床医生在开出处方时会更多地考虑传统伦理因素。工作年限长的医生在实施PS时其痛苦程度更低、态度更积极，可能是由于高年资医生具有更丰富的临床经验，对患者病情评估和药物选择上更准确，增加了在临床实践中的信心。在实施PS治疗中，建议由高年资医生主导，低年资医生在其领导下不断积累经验，同时肿瘤科医生需积累丰富的PS治疗知识以构建积极的治疗态度，推动PS在我国的应用。

3.4 患者及家属接受PS态度分析

受传统生死观影响，我国患者及家属主动咨询或接受PS治疗率较低，大多数是在患者出现难以忍受的极端痛苦之下才寻求PS支持[15]，而据日本一项调查表明：在镇静前69%的患者感到非常痛苦或相当痛苦，55%的患者表达了明确的镇静愿望，89%的家属被明确告知其患者使用了PS。就总体结果而言，78%的家庭对治疗感到满意，而25%的家庭出现了高度的情绪困扰[16]。家庭满意度低主要是因为：担心镇静可能会缩短患者的生命、镇静后症状缓解不佳、信息提供不足，以及感觉可能有其他方法可以缓解症状。家庭痛苦程度高的主要因素是：镇静后症状缓解效果不佳、对决策负有责任感、对患者病情的变化没有做好准备、感觉医生和护士不够富有同情心以及更短的时间间隔内患者死亡。而患者及家属的态度对医生实施PS治疗的积极性有很大影响，研究发现虽然医生在积极倡导PS治疗，但是在决策过中，大多数情况下(70%)患者在承受着无法忍受的痛苦时，取得家人同意后才表示接受PS，这与医生对实施PS的态度形成鲜明的反差，从而打击了医生实施PS的积极性[17]。患者和家属对实施PS治疗的态度受到医学适应证、生命质量、情景环境和患者意愿的影响，其中患者对诊断和医生的治疗方案风险和受益程度了解是否充分，患者在治疗中主管医生专业水平和信赖度的高低直接影响其决策[18]。究其原因可能是由于PS在我国发展缓慢、倡导程度不深、范围不广，造成患者及家属对其了解程度不够。因此，姑息治疗医生应不断提高其专业技术水平，并积极宣传PS治疗是临终患者缓解难治性症状、提高生命质量、实现“优死”的重要手段。提高患者及家属对该治疗方案的认可度，推动PS在我国进一步发展。

综上，患者或家属对应用PS的态度与医生态度有较大差异，主要原因在于两方面：(1)患者与家属方面：对PS了解程度不够，对医生实施PS方案信任度不够；(2)医生方面：对实施PS经验不足，对PS适应证及相关知识掌握不完全。我国PS治疗虽处于起步阶段，但着手于医生、患者及家属两方面可加快PS治疗在我国的发展速度。