2019年期刊公开发表的中国临床实践指南文献调查与评价——引文分析

刘 萧，杨 楠，吴守媛，郭强强，刘 辉，孙雅佳，王健健，周 奇，王子君，史乾灵，赵思雅，李沁原，罗旭飞，吕 萌，宋旭萍，陈耀龙,,5,6,7,8

兰州大学 1公共卫生学院 3第一临床医学院 5健康数据科学研究院，兰州 730000 2兰州大学基础医学院循证医学中心 中国医学科学院循证评价与指南研究创新单元，兰州 730000 4重庆医科大学附属儿童医院，重庆 400014 6世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心，兰州 730000 7Cochrane中国协作网兰州大学分中心，兰州 730000 8GRADE中国中心，兰州 730000

临床实践指南(下文简称“指南”)是基于现有最佳研究证据形成的推荐意见，是指导医疗实践的重要工具和连接医学研究与实践的桥梁[1-2]。世界卫生组织等多个机构的指南制订手册强调：指南的推荐意见应基于系统检索和评价后的证据体[3-5]。美国医学科学院2011年更新指南定义时，强调系统评价必须作为指南推荐意见的基石[1]。然而调查显示，我国期刊发表的指南，引用参考文献的比例不足50%，引用系统评价的比例不足5%[6]。过去30年间，已有1000余部中国指南在学术期刊发表[7-8]，但目前缺乏对指南推荐意见引用证据情况的分析研究。本文将对2019年期刊公开发表的中国指南推荐意见及其证据引用情况进行分析，为更好地形成循证推荐意见提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

纳入符合美国国家医学院1990年或2011年定义的指南，第一作者单位为中国机构，公开发表于同行评审期刊，正式刊出时间为2019年1月1日—2019年12月31日，语种为中文或英文[9]。同时，本研究在参考文献[9]的基础上增加以下纳入标准和排除标准。纳入标准：(1)指南中有明确的推荐意见；(2)有推荐意见说明；(3)有证据质量分级和相应的解释说明。排除标准：(1)推荐意见和推荐意见说明无法对应的指南；(2)无参考文献的指南。

1.2 方法

1.2.1 指南的检索

2名研究者独立在中国知网、万方数据知识服务平台和中国生物医学文献数据库进行中文指南检索，在PubMed数据库进行英文指南检索，并补充检索其他网站[9]。具体检索策略见参考文献[9]。

1.2.2 指南的筛选

由经过培训的2名研究者负责数据检索和筛选，确认检索结果一致后，将数据导入EndNote X9 软件，通过独立阅读文献标题、摘要和全文进行2轮筛选并核对，如遇分歧则通过讨论或咨询第三方解决。

1.2.3 信息的提取

2名研究者根据预先设定的信息提取表独立提取纳入指南的相关信息，并交叉核对，如遇分歧则通过讨论解决，必要时咨询第三方。通过预试验对信息提取表格进行修正和完善，以保证所提取信息的全面性和科学性。提取的数据信息包括：(1)指南基本信息：标题、发表语种、制订机构、发表期刊、疾病主题等；(2)证据信息：证据数量(若相同证据被引用多次，统计引用次数)、标题、发表语种、发表年份、第一作者国家、研究类型(包括系统评价、随机对照试验、队列研究、诊断试验、指南、综述等)、证据分级情况等(本文所指证据为支持推荐意见的引文，而非证据体)。

1.3 统计学处理

采用EndNote X9和Microsoft Excel 2019软件对数据资料进行整理分析；计数资料采用频数(百分数)表示。

2 结果

2.1 基本信息

2019年期刊公开发表的中国指南共226篇，排除无明确推荐意见(177篇)、无证据分级说明(10篇)、证据和推荐意见不对应(7篇)、无引文(1篇)的指南，共纳入符合标准的指南31篇，其中中文29篇，英文2篇。31篇指南共引用文献3126(中位数：79；四分位间距：48)篇，平均每篇指南引用文献101篇。其中2541(中位数：63；四分位间距：68)篇引文作为证据在指南推荐意见说明中呈现，其他引文在背景、方法学或讨论部分被引用。仅13.7%(31/226)的指南按照报告规范同时给出了推荐意见和相关证据，共包含568条推荐意见，平均每篇指南包括18条推荐意见，平均每条推荐意见引用4篇证据。引用证据最多的指南为《中国脑血管病一级预防指南2019》[10]，共引用245篇引文。证据在引文中所占比例最低为20%，最高100%。31篇指南的引文和证据基本情况见表1。

表1 31篇中国临床实践指南的引文和证据基本情况

2.2 证据分析

发表语种方面，81.7%(2077/2541)的证据为英文文献，17.8%(452/2541)的证据为中文文献，0.5%(12/2541)的证据为其他语种。

发表年份方面，2019年(即指南发布当年)发表的证据占比4.5%(115/2541)，近3年发表的证据占比22.0%(558/2541)，近5年发表的证据占比39.2%(995/2541)，近10年发表的证据占比67.5%(1716/2541)(图1)。

图1 2019年期刊公开发表的中国临床实践指南推荐意见的证据发表年份分布

证据来源方面，来自中国的证据占比28.8%(732/2541)、美国占比25.9%(658/2541)、英国占比7.0%(177/2541)，为证据来源最多的三个国家(图2)。中国发表的732篇研究中，系统评价占比14.3%(105/732)，临床研究占比58.1%(425/732)，中国发表的临床研究占全部临床研究的25.9%(425/1644)。

图2 2019年期刊公开发表的中国临床实践指南推荐意见的证据来源国家分布

研究类型方面，随机对照试验研究最多，占比26.9%(683/2541)，其次是队列研究(15.3%，389/2541)和病例报告/病例系列(12.5%，318/2541)，系统评价仅占比12.0%(306/2541)(表2)。

表2 2019年期刊公开发表的中国临床实践指南推荐意见的证据类型(n=2541)

3 讨论

本研究结果显示，2019年期刊公开发表的中国指南，绝大多数未按照报告规范清晰列出推荐意见和引用的研究证据。在明确列出推荐意见的指南中，引用最新证据支持推荐意见的比例较低，引用系统评价的比例更低。

3.1 引文数量

纳入分析的31篇指南中，平均每篇指南引用101篇引文，虽然仍低于国际水平(平均167篇)[11-12]，但与2013年(平均36篇)相比，已显著增加[6]。分析可能原因：一方面是近年来大量临床研究的开展和相关研究成果的发表，为引用证据提供了前提；另一方面，随着循证医学和指南方法学的不断发展，指南制订者意识到采用更加严谨的方法，特别是基于当前可得证据制订指南的重要性。此外，指南的报告标准RIGHT(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare)和方法学质量评价工具AGREE Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ)对指南中证据的呈现和使用均有明确要求[13-14]，促使了证据在指南中的引用。

3.2 证据来源

本次调查发现，中国指南的证据来源于国外研究占比超过70%。如果支持指南推荐意见的证据大部分来自其他国家和人群，推荐意见在中国人群和医疗环境中可能不适用或存在潜在的医疗风险。中国本土证据在中国指南中引用占比较小，主要原因可能为中国临床研究质量较低[15]，以及指南制订者未对中文发表的研究进行系统检索，或对中文文献引入指南设置了更为严格的标准(如限定仅引用发表在核心期刊的研究)[16-17]。2019年期刊发表的中国指南引用证据中，1/4来自中国学者主导发表的临床研究，因引文数量较大，未进一步分析这些研究纳入的人群是否均来源于中国。

3.3 证据时效性及类型

本研究显示，超过1/2的指南引用了5年以上的证据支持推荐意见。而医学领域文献的半衰期为5年[18]，如果在指南制订过程中，引用过时的系统评价或证据可能会导致指南作出错误的推荐[4]。此外，中国指南引用系统评价的比例，虽然从2013年的5%上升至12%，但与国际平均水平(50%)相比，尚存在较大差距[19]。严格意义上讲，未基于系统评价证据的指南，不符合美国医学科学院对指南的最新定义。尽管循证医学和系统评价在中国引入和发展已超过20年，中国也成为全世界发表系统评价最多的国家之一，但指南制订者对系统评价的了解和重视程度远远不够。相较于基础研究和临床研究，系统评价对医学的影响力仍然很低。

4 小结

2019年期刊公开发表的中国指南，存在未明确列出推荐意见及对支撑推荐意见的证据引用不全面、不及时等问题。针对中国指南证据引用存在的问题和不足，提出以下建议：(1)遵循指南报告规范，清晰列出推荐意见及支撑推荐意见的证据；(2)在指南制订过程中，加强对研究证据的系统检索、评价和引用，尤其是高质量的系统评价证据；(3)加大对中国本土研究证据的挖掘和利用，设计、实施更高质量的中国临床研究。

指南制订者应进一步提高检索和评价证据的能力，强化有效利用系统评价证据的意识，合理利用当前可得的研究证据，进一步提高我国指南的制订质量。

作者贡献：刘萧、杨楠负责数据提取、统计并撰写文章初稿；吴守媛、郭强强、刘辉、孙雅佳、王健健、王子君、史乾灵、赵思雅、李沁原负责数据提取；周奇、罗旭飞、吕萌负责初稿修改；陈耀龙、宋旭萍负责文章选题、结构设计、团队组建、数据核查及文章修订。

利益冲突：无