心房颤动患者的脑卒中风险评估及危险因素的最新进展

魏言昭 唐艳红

(武汉大学人民医院心内科 武汉大学心血管病研究所 心血管病湖北省重点实验室，湖北 武汉 430060)

心房颤动(房颤)是最常见的心律失常之一，房颤患者的卒中发生率为5%，有14%的卒中事件由心源性因素引起，超过50%心源性栓塞源自房颤[1-2]。瓣膜性房颤患者卒中风险为17%，是抗凝治疗的绝对适应证，无需进一步行卒中风险评估，而非瓣膜性房颤则根据CHA2DS2-VASc得分判断是否给予抗凝治疗。房颤造成血栓生成是内皮细胞损伤、炎症和氧化应激损伤的总和，是局部结构、全身状态和血流动力学的共同作用。房颤造成的卒中预后差，致死率高，一般房颤患者症状发作时间达到48 h即可形成血栓，复律后72 h内仍处于卒中高危期，复律后仍需抗凝。中国有48.8%的房颤患者抗凝充足。CHA2DS2-VASc评分0分和1分人群的整体年卒中发生率分别为1.09%和1.71%，而从统计学出发，高于1%的群体卒中发生率则应启动抗凝治疗。另有研究也证实20%～30%房颤合并卒中患者CHA2DS2-VASc评分为低危。由于无症状房颤不纳入统计口径，实际房颤合并卒中的概率可能更高。CHA2DS2-VASc评估因素来源单一，若结合临床病理特征、生物标志物和高危基因检测，将更好地识别“真正卒中高危”人群。

1 基于CHA2DS2-VASc的评估方法

相较于最初的CHADS2，CHA2DS2-VASc大幅增加了高危患者的检出率，但预测能力尚不足(C指数<0.7)。保留CHA2DS2-VASc主体的改良版本则较原版本统计效力有着部分提高。

1.1 R2CHADS2

R2(renal risk)指肾病风险。肾小球滤过率<60 mL/(min·1.73 m2)的患者房颤发病率远高于一般人群[3-4]。临床需考虑肾功能不全导致抗凝药物蓄积，应合理调整剂量。肾病风险严重的单危险因素结合HAS-BELD出血风险患者应尽量抗凝治疗，R2CHADS2在合并至少两个卒中风险因素的情境下预测效力优于CHA2DS2-VASc评分[5-7]。

1.2 P2-CHA2DS2-VASc

P2指异常P波轴(P-wave axis，PWA)，是反映除极化期心房电轴方位的心电图指标，与心房的结构和功能有关。若PWA未处于正常区间，卒中风险增高。P2-CHA2DS2-VASc对评价对象无特殊要求，应注意使用长时程心电图作为参考[8]。

2 卒中风险评估的非CHA2DS2-VASc方法

2.1 GARFIELD-AF评分

GARFIELD-AF评分对非瓣膜性房颤患者卒中患病风险和全因死亡风险的预测能力优于CHA2DS2-VASc，尤其在高危(CHA2DS2-VASc>4分)和低危人群(CHA2DS2-VASc<2分)的表现好于CHA2DS2-VASc评分[4]。GARFIELD-AF评估相对繁琐，应用华法林抗凝的患者中，其预测效果并不差于CHA2DS2-VASc。

2.2 ABC评分

ABC评分重视生物标志物水平对卒中预测的价值。年龄、卒中/短暂性脑缺血发作史、N末端脑钠肽前体以及高敏心肌肌钙蛋白I对卒中预测的区分度和一致性均好于CHA2DS2-VASc，即使删除卒中/短暂性脑缺血发作史(ABC评分中权重最高的危险因素)，ABC评分的风险预测能力依旧显著好于CHA2DS2-VASc，针对低危患者(年卒中发生率<1%)，ABC评分是比CHA2DS2-VASc更灵敏的预测模型[2]。

2.3 ATRIA评分

ATRIA评分额外对既往卒中史和年龄重新加权。ATRIA评分的统计学C值显著高于CHA2DS2-VASc，尤其在预测致死性卒中事件上ATRIA评分的表现更好[9]。然而ATRIA评分在识别卒中低危患者的表现相对欠佳，ATRIA评分低危组的年卒中发生率为2.9%，远高于CHA2DS2-VASc低危组1.7%的年卒中发生率。

2.4 房颤基因风险评分

目前已发现了超过113个单核苷酸多态性与卒中存在强相关性[10]。房颤卒中风险基因评分(atrial fibrillation gene risk score，AF-GRS)包含其中12个(或10个)效应量最高的单核苷酸多态性。AF-GRS分级的有效预测周期长，对于无临床症状的隐匿性卒中的筛选效果较好，可评价15年内的卒中风险水平。目前大多数评分均缺乏长期评估的准确性[10-11]。房颤患者卒中风险评分的适用特征见表1。

表1 房颤患者卒中风险评分的适用特征

3 其他重要卒中风险因素

3.1 房颤发作的持续时间

持续性房颤的心房血泵功能较阵发性房颤更差，血流淤滞及内膜改变更明显，血栓形成与脱落的机会更大。若房颤发作持续时间>48 h，1年内卒中风险可增加至偶发性房颤患者的2倍，尤其是左心耳血栓形成的概率大大增加。房颤发作的持续时间是重要的卒中风险因素，如果房颤发作的持续时间长，长期来看即使复律后也并不意味着卒中风险更低，仍需坚持抗凝治疗[12-13]。

3.2 左心房内径

左心房内径是心房重构的重要指标[14]，但三维空间下超声指标左心房内径反映左心房重构的真实情况的独立性不高，易受其他因素的影响，需医师借助自身经验，再使用左心房内径指导是否抗凝治疗[15-16]。若不伴随其他重要风险因素，单纯左心房内径异常并不建议作为抗凝治疗的依据。

3.3 左心耳形态

有90%的心源性卒中的栓子来源于左心耳，左心耳分叶越多，卒中风险越高，也有学者认为应使用心耳分叶数目区分其复杂程度[17-18]。CHA2DS2-VASc 0～1分的低危群体中左心耳形态的预测效力最高，在判断左心耳形态与卒中风险时无须考虑心耳容量[19-20]。

4 特殊类型房颤合并卒中及其处理策略

4.1 亚临床房颤的卒中

亚临床房颤的实际发生率高于症状性房颤，但卒中风险比一般性房颤低，且症状隐匿[21]。年龄>65岁，CHADS2≥1分，发作时间>24 h或虽发作失常<24 h但同时存在其他高危因素如近期有卒中史的亚临床房颤患者，须长期口服抗凝药物[22-23]。

4.2 房颤合并非心源性卒中

约1/3的房颤合并卒中为非心源性卒中，共分为四类：确定的心源性卒中、疑似心源性血栓(cardiogenic embolism，CE)、疑似腔隙性脑卒中和疑似血管粥样硬化性脑卒中[24]。口服抗凝药物对CE效果好，但对非CE效果不稳定。阿司匹林预防非CE卒中的效果优于华法林，华法林预防CE卒中的效果优于阿司匹林。腔隙性脑卒中患者卒中复发率较高，应注意血管病变导致的卒中患者口服抗凝药物造成出血的情况较常见，抗血小板治疗造成出血情况较多。不推荐经典的抗血小板药和抗凝药物联用，易发生出血事件[25]。

5 研究展望和总结

合理的抗凝措施是预防卒中的重要手段，在中国，对房颤的治疗普遍抗凝严重不足。CHA2DS2-VASc评分<2分的患者占总房颤人数的21.7%，卒中发生率为5%～7%，其中50%以上的患者未经任何抗栓治疗[17-18]。CHA2DS2-VASc单一模块的评估已无法适应目前越来越复杂的临床情境。而过分复杂的评分往往会增加误差的可能性，故不提倡过分增加卒中的风险因素。在控制权重因素总数的前提下，若一个指标不足以反映某个特定的风险源情况，则可考虑“一揽子指标”多维评估，做到“因人制宜”。值得注意的是，房颤与卒中互相影响，临床上也需注意卒中患者的房颤负荷升高风险[26]。

利益冲突不存在任何利益冲突。