不同二氧化碳气腹压对腹腔镜妇科手术病人动脉血气、血流动力学及应激状态的影响

张京硕，金丽芳

腹腔镜的应用最早可追溯到20世纪初，随着科技的进步，临床腹腔镜技术已大量取代传统的手术方式，应用于不同年龄段病人的各科室手术中。与此同时，腹腔镜技术在外科手术中所占比例逐年提高，复杂程度也不断增加。作为建立腹腔镜技术中气腹的介质，二氧化碳因具有易吸收、可经肺排出、气栓时易处理的特点，于1924年替代氧气和空气应用于腹腔镜技术的操作中，其应用可以为手术创造良好的操作空间和良好的视野。我国于20世纪后期开展此类手术，并于本世纪初，特别是近年日益普及，广泛应用于各级医院的临床各科室手术中[1]。目前国内相关研究多为关于二氧化碳人工气腹压力、重症病人的动脉血气分析方面的研究，研究方法和结论已比较成熟[2-3]。而关于二氧化碳人工气腹压力与病人血流动力学及应激指标的关系研究，近年虽已逐渐展开，但尚缺乏系统的研究结论。本研究分析不同二氧化碳气腹压对腹腔镜妇科手术病人血流动力学及应激状态的影响，旨在为二氧化碳人工气腹压力的选择提供参考。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月至2019年4月在我院进行腹腔镜妇科手术病人90例。纳入标准：年龄18～60岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；符合腹腔镜手术指征；符合知情同意原则。排除标准：心、肺、肝、肾等器官严重功能障碍；合并恶性肿瘤；凝血功能障碍。90例病人按照随机数字表法分为A、B、C组，各30例。其中A组年龄20～46岁；身高(155.5±8.5)cm；体质量(54.6±12.3)kg；子宫肌瘤剔除术9例，卵巢囊肿剥除术10例，附件手术11例。B组年龄20～47岁；身高(154.5±7.5)cm；体质量(54.3±12.6)kg；子宫肌瘤剔除术11例，卵巢囊肿剥除术9例，附件手术10例。C组年龄20～45岁；身高(154.9±7.2)cm；体质量(55.1±12.3)kg；子宫肌瘤剔除术10例，卵巢囊肿剥除术10例，附件手术10例。3组一般资料具有可比性。

1.2 方法 病人给予面罩吸氧，多功能心电监护仪(Datex-ohmeda，PHILIPS)监测病人心率(HR)、呼吸、血压。开放静脉，局麻下行左侧桡动脉、右侧颈内静脉穿刺置管，连接传感器和检测仪监测平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、外周血管阻力(SVR)、心输出量(CO)。静脉注射咪达唑仑0.08 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg进行诱导，诱导成功后进行气管插管(均一次性成功)，机械通气。麻醉药物静脉维持麻醉。A、B、C组术中分别以11、13、15 mmHg腹压进行二氧化碳气腹充气，并在气腹后5 min内调整体位进行腹腔镜下手术。

1.3 观察指标 比较各组麻醉后5 min、充气后5 min、充气后15 min、停气腹后5 min时动脉血气分析指标[动脉血pH、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)]、血流动力学指标(HR、MAP、CVP、SVR、CO)、应激指标[去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(COR)、前列腺素E2(PGE2)水平]。

1.4 统计学方法 采用方差分析、LSD法、χ2检验和t检验。

2 结果

2.1 各组动脉血气分析结果比较 各组充气后15 min的PaO2值均明显低于麻醉后5 min(P<0.01)，充气后5 min、15 min的PaCO2值均明显高于麻醉后5 min(P<0.01)。C组充气后5、15 min时PaCO2值均高于A、B组(P<0.05～P<0.01)，充气后15 min时HCO3-均明显低于A、B组(P<0.01)(见表1)。

表1 各组动脉血气分析结果比较

2.2 各组血流动力学指标比较 3组充气后5、15 min时HR、MAP、SVR和A、B组CVP均明显高于麻醉后5 min(P<0.01)，CO均明显低于麻醉后5 min(P<0.01)。C组充气后5、15 min时HR、MAP、SVR均明显高于A、B组，CVP、CO水平均明显低于A、B组(P<0.01)(见表2)。

续表1

表2 各组血流动力学指标比较

2.3 各组应激指标比较 3组充气后、停气腹后各时点COR、PGE2水平和C组NE水平均明显高于麻醉后5 min(P<0.01)。C组充气后、停气腹后各时点COR、NE和PGE2水平均明显高于A、B组(P<0.01)(见表3)。

续表2

表3 各组应激指标比较

3 讨论

应激反应是指机体受到伤害性刺激，导致以交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应，并由此而引起机体的各种功能和代谢变化的过程。外科创伤、二氧化碳气腹等均可作为应激源，刺激机体释放大量炎症介质，并激活各级体液级联系统，引起机体系统功能的改变。研究发现，腹腔镜术中二氧化碳可造成膈肌上抬，导致病人HR增快、血压升高，可加剧病人循环的病理生理改变，引起机体发生相应的血流动力学改变和应激反应，影响手术的安全性[4]。目前，妇产科腹腔镜手术中二氧化碳人工气腹的共识指南不足，也由于各医院条件、手术者不同的习惯、麻醉医师和护理人员观念等诸多因素，导致无法确定二氧化碳人工气腹的最佳参数、麻醉处理和护理的干预的适合时机和方法[5]。本研究通过分析不同二氧化碳气腹压力参数的应用，对进行腹腔镜手术的妇科病人的血流动力学及应激反应指标的影响，综合分析适用于妇科腹腔镜手术的较为理想的人工气腹参数，为提高妇科腹腔镜手术的安全性提供客观依据。

本研究血气分析结果显示，二氧化碳气腹后变化较为明显的指标为pH、PaO2、PaCO2值，pH、PaO2值均呈降低趋势，PaCO2值呈升高趋势。说明二氧化碳经腹膜吸收，能够使动脉血中的二氧化碳分压明显增高，氧分压明显降低。C组充气后5、15 min时血气分析指标变化更加明显，说明较高的二氧化碳腹压对病人动脉血气相关指标的影响较大。CVP是反映右心功能和心脏前负荷的重要指标[6]，本研究中，A、B组病人在充气后5、15 min时CVP均有所升高，而C组病人在上述时刻CVP均明显低于A、B组(A、B组间CVP差异无统计学意义)，分析原因可能与较高的气腹压压迫腹腔大静脉引起的血液回流阻力增加有关。SVR是反映心脏后负荷的指标[7]，本研究中，二氧化碳气腹充气后SVR变化最大的为C组，主要是由于SVR增加，腹主动脉受压，同时二氧化碳可刺激血浆中儿茶酚胺、血管加压素、肾素-血管紧张素等水平升高，引起的外周血管明显收缩所致。HR和MAP是心脏作功及心肌耗氧情况的重要参考指标[8]。本研究中C组病人在二氧化碳气腹充气后，HR和MAP的升高程度均明显高于A、B组，说明二氧化碳气腹对病人的HR和MAP有明显影响，可能是引起部分病人出现心肌缺血和围术期心血管相关不良反应的因素，也证实了较高的气腹压对HR和MAP影响较大。而A、B组间HR和MAP升高程度差异均无统计学意义，说明以11、13 mmHg腹压进行二氧化碳气腹充气对HR和MAP影响差异无统计学意义。CO是评价循环系统效率的重要指标，本研究中，C组病人气腹后的CO明显下降，说明较高的腹压可引起腔静脉及腹腔内脏器血管回流受阻，不仅导致了心肌耗氧量的增加，也降低了循环系统的效率，不利于心肌对氧的利用，也不利于对心肌氧耗平衡的维护[9]。

有学者[10]认为，腹腔镜手术过程中二氧化碳气腹导致的二氧化碳入血可引起高碳酸血症、腹内高压综合征，以及手术后的缺血再灌注损伤是诱发应激反应发生的主要因素。考虑到交感神经-肾上腺髓质通路、单核-巨噬细胞系统通路、下丘脑-垂体-腺体通路是引起机体应激反应的主要通路[11-12]，本研究中分别选取了NE、COR、PGE2作为观察指标，统计结果显示，C组充气后、停气腹后的NE、COR、PGE2水平均高于A组、B组。提示腹腔镜手术中增加腹压力可增加机体应激反应水平，不利于术中机体内环境稳定的维护。总之，中、低二氧化碳气腹压力对妇科腹腔镜手术病人的血流动力学及应激状态影响较小，对妇科腹腔镜手术较为适宜。