说说腹腔镜阑尾手术

李胜平

说说腹腔镜阑尾手术

李胜平

（成都西南中西医结合医院，四川 成都，610000）

随着当今医疗手段的不断发展下，出现了一系列的微创技术，腹腔镜阑尾切除术被广泛应用在临床中，然而对于腹腔镜阑尾切除术与传统开腹阑尾手术相比的优势，目前仍没有统一观点，腹腔镜阑尾切除术虽临床效果好，创伤小，但治疗费用昂贵，推广性有待考究。作为处于发展阶段的腹腔镜阑尾切除术，大量研究均可证明其优势正逐渐超越传统开腹阑尾切除术。传统开腹阑尾切除术经历了百年时间，是临床中十分常见的经典手术。1982年，国外出现第一例腹腔镜阑尾切除术的病例，但并未得到推广，主要原因在于大部分医生认为腹腔镜阑尾切除术虽单个切口小，但进行该手术需要多个切口，对患者造成的损伤大于传统开腹阑尾切除术的一个大切口。随着微创技术的不断完善，腹腔镜阑尾切除术也被重新得到重视，面对大量的临床研究，腹腔镜阑尾切除术的优势也逐渐得到认可。

1 腹腔镜阑尾切除术优势

1.1 诊断更明确，减少误诊漏诊

目前来说，临床上是根据右下腹的压痛或反跳痛来诊断急性阑尾炎，虽然现阶段多数医院都可以通过辅助检查确诊，如：实验室、超声及X片检查等，提高阑尾炎诊断的准确性，但仍存在一定的局限性。有专家选取200例首诊为急性阑尾炎的病例进行相关实验，发现仍存在一定的误诊率，为6.1%左右。很多疾病症状与阑尾炎的临床表现极为相似，因此急性胆囊炎、美克尔憩室炎、右侧泌尿系结石、胃十二指肠溃疡穿孔、腹型过敏性紫癜、女性的右侧附件疾病、回盲部肿瘤等疾病均会被误诊为阑尾炎。误诊率的产生主要是对病例的了解不够全面，加之未进行相关辅助检查配合诊断。大量研究表明，多数疾病在发展过程中会存在病理学的改变，而单纯用肉眼是无法判断的，这也是引起误诊的主要原因之一，因此这样的阑尾炎切除术是探查性质的手术，即使术前明确诊断，术中仍不够全面了解患者的病情，而只有在手术中进行探查才能最终明确诊断。传统开腹阑尾切除术是通过手术切口探查，但探查范围存在局限性，无法探查离切口远的部位，因此探查存在一定的误诊率。而腹腔镜阑尾切除术的优势在于可以探查整个腹腔，提高了诊断率。在电视上腹腔镜的辅助下，可以查看开腹手术无法察觉的部位，还可以进行图像放大，直接查看病变组织，因此腹腔镜阑尾切除术，可大大提升诊断率，防止因误诊给其他正常脏器带来不必要的损伤。

1.2 并发症减少，术后恢复快

传统开腹阑尾切除术中存在多种并发症，这均与手术操作有关，手术损伤了周围正常组织，使其发生炎症反应，引起感染。而腹腔镜阑尾切除术一般需要三个左右的切口，切口较小，无需缝合，这不仅增加了美观度，更减少了切口感染的几率。手术过程中可探查整个腹腔情况，尤其是回盲部，减少了对肠管的损伤，利于彻底清除炎性渗液，大大降低了并发症的发生，创伤小，患者康复时间短，因此，腹腔镜阑尾切除术是最为理想的急性阑尾炎治疗手段。

2 腹腔镜阑尾切除术面临的问题

2.1 并发症及预防措施

急性阑尾炎术后并发症主要有阑尾系膜出血，阑尾系膜出血，腹盆腔脓肿，伤口感染，术后胃肠道功能障碍，阑尾残株炎，阑尾残端瘘，穿刺鞘卡损伤肠管、腹腔血管，CO2积蓄等。在手术过程中，视野的放大利于清晰观察到阑尾组织，便于直接进行电凝处理，预防术中大出血的情况。术中针对性的清洗渗液，可降低脓肿的发生率。阑尾的取出采用鞘卡可减少伤口感染。详细查看阑尾，建立气腹，提高医生的技术水平等可有效避免多种脏器损伤。

2.2 手术的难点和解决方案

研究表明，回盲部炎症严重程度会造成阑尾局部不明显，尤其是病史较长的患者，大多数会存在粘连包裹的症状，增加了手术难度。因此在手术时，应先确定回盲部，循结肠确定阑尾位置，在电凝的辅助下分离阑尾。阑尾根部发生穿孔坏疽也会给手术增加一定的难度。部分严重的患者阑尾会发生断离的现象，因此，需要在腹腔镜的辅助下进行缝合结扎。既往腹部手术史的患者，多会发生肠道粘连，不利于建立气腹、穿刺鞘卡，因此应选择开放性置入鞘卡，减少肠管的损伤。在手术困难程度较大的情况下，可以考虑开腹阑尾切除术，由于通过腹腔镜已经明确阑尾性质，诊断明确，因此中途转为开腹手术仍可以起到预期的手术治疗效果。

2.3 价格较高但有下降空间

腹腔镜阑尾切除术的治疗费用较高，这是因为该手术需要进行全身麻醉，加之手术过程中所需材料比较昂贵，尤其是腹腔镜设备使用费用高。而采用椎管内麻醉，反复使用鞘卡，阑尾的缝合采用普通丝线，腹腔镜阑尾切除术的价格会相应下降，术后可以对患者使用抵挡抗生素，由此手术费用会有下降空间。

3 腹腔镜阑尾切除术的绝对适应证

在临床中有25%左右的阑尾误诊率，尤其是女性，其主要原因是由于女性急症中，多数疾病都会存在右下腹痛的临床症状。而腹腔镜探查的优势就是明确诊断，根据病理诊断结果制定相关治疗方案。目前腹腔镜技术广泛应用在妇科疾病中，可大大提高诊断率，给予合适的治疗方案，达到治疗的目的。对老年人来说，急性阑尾炎的表现为不典型症状，加之身体机能的退化，对疼痛的感觉不明显，错过最佳治疗时机，等到疼痛明显时，往往病情极为严重，出现弥漫性腹膜炎。在老年患者中，右半结肠癌最易被误诊为阑尾疾病，误诊率在23%左右。因此，对于老年急性阑尾炎患者来说，进行手术治疗是必要的，考虑结肠癌的可能也是十分必要的，在手术探查中，应扩大相应的探查范围，将回盲部与结肠等组织进行详细探查，提高诊断率，但探查范围增大，这就意味着手术切口较大，往往不被患者接受，因此利于腹腔镜探查更有优势，不仅可以明确诊断，还可以更好的发现有无结肠肿瘤，方便更好的进行治疗。近年来，随着医疗技术的不断发展，大多数医院均可开展腹腔镜下结肠癌根治术，尤其是针对老年患者来说，具有多种优势。针对慢性阑尾炎手术可以作为治疗，也可以作为明确诊断的途径。当未发现阑尾病变时，应扩大探查范围，考虑周边其他组织的问题。由此可见，腹腔镜阑尾切除术绝对适应证为：女性患者、老年患者、慢性阑尾炎。

4 小结

腹腔镜阑尾切除术是微创技术的典型代表，是医疗水平不断完善与发展的产物，创伤小，临床效果确切被大多数患者所接受，也被越来越多的外科医生认可，因此发展前景广阔，随着微创技术的进一步发展，腹腔镜阑尾切除术在今后的发展中会更加完善。