我国脑卒中患者健康素养的研究进展

范晓宇，郑方遒，闯霄

（辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847）

0 引言

脑卒中（Cerebral Stroke）是一种最常见的慢性疾病，已经成为威胁人类生命健康和生活质量的灾难性疾病[1]。我国是世界上脑卒中发病率最高的国家[2]，据统计，目前我国40 岁及以上脑卒中患者约1318 万人[3]，脑卒中患者数持续增长，预后不良将给社会带来沉重负担。研究显示，脑卒中预后与健康素养有密切联系，良好的健康素养能促进患者康复效果，并降低复发率[4-6]，形成良性循环。

健康素养自20 世纪70年代初被提出以来一直是国际社会关注的焦点，美国在“Healthy People 2010”计划中将健康素养定义为个体获取、理解和处理基本健康信息或服务并做出正确的健康相关决策的能力[7]。我国为实现“健康中国2030”战略目标，将提升居民健康素养纳为慢性病管理的重要指标[8]，这个目标的实现，离不开脑卒中患者健康素养的提升。近年来，提高脑卒中患者健康素养，成为国内外热点课题，因此本文综合大量相关文献，从脑卒中患者健康素养的测评工具、影响因素及改善方式进行归纳、分析，为我国脑卒中健康素养的相关研究提供思路。

1 脑卒中患者健康素养的测评工具

为提高脑卒中患者健康素养，国内学者致力于相关评测工具的引进与研发，目前适用于国内脑卒中患者的测量工具可分为以下5 种。

1.1 成人功能性健康素养测试（Short Test of Functional Health Literacy in Adults，S-TOFHLA）

TOFHLA 量表最初由PARKER 等在1995年编制而成，但由于题量过大、测量耗费时间长，1998年BAKER 等对其进行了缩减，形成S-TOFHLA，包括计算题4 道，阅读题36 道，并在多个国家广泛应用[9]。中文版S-TOFHLA 由Mantwill 等[10]在2016年翻译而成，其阅读和计算两个部分的Cronbach’s α 系数依次为0.94 和0.90。齐艳等[11]将其应用于我国脑卒中患者，量表总分36 分，0～16 分为低水平素养，17～22 分为一般水平素养，23～36 分为高水平素养，实验结果显示，总量表Cronbach’s α 系数为0.91。量表的信效度良好，特点是可快速完成测量，方便快捷，适用于成年人。

1.2 高血压相关健康素养简易评价表（Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine:REALMHBP）

REALMHBP 是由美国学者Miyong Kim 开发，经李春玉教授等[12]多次文化调试之后形成的特异性健康素养评估工具，从阅读能力、理解能力与运算能力三个维度进行测评，量表的满分221 分，若分数低于120 分，提示健康素养缺乏，分数在120～150 分，提示临界健康素养，分数高于150 分，提示健康素养充足，该测评工具具有较高的信度和效度，Cronbach’s α 系数为0.899，各维度的Cronbach’s α 系数分别为0.985、0.897、0.754，其内在一致性较好。该量表已在脑卒中患者中应用，Cronbach’s α 系数为0.867[13]。该量表符合脑卒中患者的患病特征，针对性强，能有效反映脑卒中患者健康素养，但其只能测试个体的阅读、理解和计算能力，对于患者的其他能力均不能测量。

1.3 中国居民健康素养调查问卷

中国居民健康素养调查问卷是原卫生部为了调查中国居民对健康相关信息掌握情况而研发，目前有多个版本。中国居民健康素养调查问卷2008年版[14]将健康素养划分为基本健康知识和理念、健康生活方式和行为、基本健康技能，共3 个维度，71个题目，但3 个维度的题量分布不均匀，且使用简单项目得分率或知晓率（项目得分率≥80%）作为评估指标，评估结果可能存在偏差，进一步修改后，2009年版将问卷项目修改为37 个。2012年版又增添了分析性健康素养和控烟条目，测评条目增加到102 个，虽涵盖健康素养的主要影响因素，但条目过多，测量耗费时间长，且该量表为普适性量表，无法快速筛查患者的健康素养[15]，因此学者可根据研究需求，在此基础上修订相应问卷测量患者的健康素养。

1.4 脑卒中患者健康素养问卷

脑卒中患者健康素养问卷是由刘纪汝等[16]在中国公民健康素养66 条的基础上，针对脑卒中人群编制的特异性量表，包含20 个条目，3 个维度，采用李克特五级计分法评分，分值越高，患者的健康素养水平越高，问卷水平的内容效度指数为0.96，总量表的Cronbach’s α 系数为0.929，各个维度的Cronbach’s α 为0.926～0.942，探索性因子分析结果显示结构效度良好，折半信度为0.819，重测信度为0.932，总分与慢性病患者健康素养调查问卷呈正相关。该问卷优点是能够体现脑卒中疾病的特点，可以准确、有针对性地评估脑卒中健康素养水平，但缺点是该量表的开发和应用尚处于初始阶段，缺乏大样本数据，需要扩大样本量考察量表的质量，并进一步完善量表，从而在临床中推广使用。

1.5 慢性病患者健康素养调查问卷

慢性病患者健康素养调查问卷是目前评测脑卒中患者健康素养比较常用的工具。该问卷是由孙浩林[17]于2012年在健康素养管理量表的基础上编制而成，其从公共卫生视角对健康素养进行解读，将健康素养分为4 个维度（信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿、经济支持意愿），24 个条目，每个条目有5 个选项，满分为120 分。总分＜96 分，表示健康素养缺乏，维度平均得分≤3 分，则该维度健康素养缺乏[18]。量表信度良好，各个维度的Cronbach’s α 系数0.885～0.925 在之间，验证性因子分析验证量表结构效度较好[17]。该量表目前在脑卒中患者中应用广泛，但评测的结果缺乏客观性，可能会导致患者高估自身健康素养。

目前国内有关脑卒中患者健康素养的测评工具并不明确，因此，如何选择、制定适合我国脑卒中患者的健康素养量表是今后的研究方向，对于预防、降低脑卒中的再次发生，改善疾病发展具有重要意义。

2 脑卒中患者健康素养的影响因素

健康素养是衡量健康情况的标准之一，受到很多因素的制约。对影响因素的探讨一直是脑卒中患者健康素养研究的一项重点内容。

2.1 社会人口学因素

2.1.1 年龄

刘瑾文等[19]对200 名缺血性脑卒中患者调查研究显示，年龄是脑卒中健康素养的重要影响因子，患者的年龄越大，其健康素养水平也随之降低。这与国外学者Ganzer 等[20]的研究结果一致，这可能与老年脑卒中患者比例较多，老年人的健康信息接受能力和学习能力不足有关。这提示临床护理人员在提高脑卒中患者健康素养的同时也要充分考虑患者的年龄，对这类人群要给予更多的关注和指导，采取个性化的护理模式。

2.1.2 性别

脑卒中健康素养在性别上的差异尚存在争议。孙文霞[21]针对延边地区的200 名脑卒中患者展开横断面调查，结果显示男性患者的健康素养水平明显高于女性，分析原因可能受我国社会分工的影响，男性社会网络水平更高，对健康知识的了解要多于女性。Rikard 等[22]的观点与其恰好相反，其调查结果显示，女性的健康素养得分要高于男性。但是王文蕾[23]的研究表明，性别对脑卒中健康素养得分的影响无统计学意义。不同研究关于性别对脑卒中健康素养的影响结论不一致，这可能与样本量、测量工具以及地区不同有关，未来需要开展大样本、多中心的研究进行深入探讨。

2.1.3 社会经济地位

国内外研究一致认为，社会经济地位是衡量健康素养的有力预测因素。社会经济地位包括个人收入水平、受教育程度、职业层次以及声望水平等个人特征的综合体现[24]。Li 等[25]指出社会经济地位与健康素养密切相关，并证明社会经济状况对健康素养的关键影响。Rafferty 等[26]研究发现受教育程度、收入、种族是慢性病患者健康素养的影响因素。赵晓云[27]进一步分析发现，受教育程度越高的脑卒中患者对健康信息的掌握程度更好，高收入的患者总是比低收入患者更愿意支付医疗费用，坚持治疗，此外，在职人员的健康素养水平要明显高于农民，通过声望、权力或影响力来评价的高职业素养也与健康素养水平的提高有关。因此护理人员应考虑到不同客观条件的限制，对于社会经济地位低下的人群提供更多支持和帮助。

2.2 疾病相关因素

2.2.1 合并慢性病数量、病程、入院次数

研究表明，合并慢性病的数量、病程和入院次数是健康素养的主要影响因素[28]，这可能是因为疾病带来的经济和精神压力过重，导致患者对健康失去信心。其中，合并慢性病种类与健康素养呈显著负相关关系，“共病”患者的健康素养具备率远低于“非共病”患者[26,29]。脑卒中患者健康素养在病程上也存在明显差异，病程越长，其健康素养越低[13]。健康素养与入院次数可以相互影响，良好的健康素养可以减少脑卒中患者再入院次数[6]，相反入院次数越多，患者的经济压力、消极态度越明显，不利于健康素养的提升。曲建辉等[30]采用慢性病患者健康素养调查问卷对脑卒中患者患病前的健康素养进行测量，结果显示患者患病前的健康素养水平要低于住院的患者，这提示住院期间的护理和治疗可提升脑卒中患者的健康素养，要尽早对患者进行健康教育，尤其重点关注共病、病程长以及多次入院患者，以提高其健康素养。

2.2.2 认知功能

国外一项纵向研究证实，认知功能下降与健康素养不足有密切相关性[31]。脑卒中发病后认知功能障碍的发生率为50%～70%，有71%的患者在发病后3 个月仍伴有不同程度的认知功能障碍[32]。Kalina等[33]研究表明健康素养水平与简易智力状况检查量表（Mini-Mental Status Exam，MMSE）得分存在显著相关。齐艳等[11]对100例脑卒中患者进行认知功能测量，也发现MMSE 评分对脑卒中健康素养得分有较大影响。建议对脑卒中患者进行认知功能筛查，并采取相应的认知训练，有利于提高脑卒中患者健康素养水平。

2.3 家庭、社会支持因素

关于社会支持对健康素养的影响，研究结果较为一致，社会支持越高的患者，其健康素养水平越高[34]。患者的社会支持主要来源于婚姻，婚姻是一种能促进健康素养的有效社会资源[22]。程萌[35]建立结构方程模型验证婚姻是影响健康素养的突出因素，并且婚姻状况可以通过中介多种内外在因素如正负性情绪、家庭功能、健康状况和自我效能感对脑卒中高危人群的健康素养产生影响。婚姻状况良好，家庭功能得以有效发挥，患者获得一定的家庭支持，这都有益于健康素养的提升。综上所述，在提升脑卒中健康素养的过程中，要重视社会支持因素的积极影响，帮助患者获得更多社会支持，提高患者社会利用度，进而提升参与治疗积极性，改善生活质量。

2.4 获取电子健康信息的能力

高水平的电子信息获取能力能够提高患者的健康知识水平，并促进其对健康知识的利用率，对于管理和改善患者自身健康具有重要意义[36]。研究发现，信息获取能力包括对移动设备的使用情况和互联网的知晓度等是脑卒中患者健康素养的重要影响因素[37]。获取正确的健康信息是提升健康素养的必经之路，基于互联网信息技术的快速发展，电子健康信息被广泛传播，但这些信息存在不准确性、诱导性，不仅无法帮助患者获得有效信息，还会延误病情。因此，需要医护人员对脑卒中患者予以关注，及时纠正错误的信息获取途径，不断完善和提高患者对电子健康信息的知晓度和利用率，从而帮助患者提高健康素养。

3 改善脑卒中患者健康素养的方式

脑卒中患者健康素养水平的提升是建立慢性病立体防控体系的突破口[38]，需要从多个方面入手。

3.1 完善脑卒中患者健康素养测评体系

我国脑卒中领域使用的健康素养测量工具部分是从国外引进的，但由于文化限制和量表的自身特点，并不完全适用于我国脑卒中患者。而国内研制的量表，虽考虑到我国的国情，但相较于国外从临床视角建立健康素养理论，我国更多是基于公共卫生视角进行健康素养筛查，缺乏临床针对性，测量结果可能会有偏差。因此，要结合公共卫生视角和临床视角，开发出更科学、更个性化的脑卒中患者健康素养测量工具，不断完善我国脑卒中患者健康素养测评体系，明确脑卒中患者健康素养测量标准，对今后改善脑卒中患者不良健康素养奠定坚实基础。

3.2 实施回授法改善健康素养

回授法是临床用于提高脑卒中患者健康素养的主要措施。回授法是指护理人员进行健康教育后，根据患者反馈的理解程度，进行再次教育，直至患者掌握所有的健康教育信息的过程，是一种有效提高健康素养的积极健康教育方法，被美国医疗保健研究与质量局（the Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）认定为改善健康素养的战略措施[39]。涂小花[40]采用回授法对48例脑卒中患者进行健康素养教育，取得显著效果。家庭支持是健康素养的保护性因素，因此袁宝华等[41]将配偶纳入研究中，采用配偶同步回授法协助脑卒中偏瘫患者中掌握脑卒中相关知识，让患者感受到配偶的情感支持，有利于提高患者健康素养和康复锻炼依从性。目前我国有关脑卒中健康素养干预方式的研究十分匮乏，需借鉴国外丰富经验，针对高危人群、老年、低收入、文化程度低、农民等特殊群体建立相应的干预方案，以全面提升健康素养，有效防控脑卒中。

3.3 加强社区卫生服务体系建设

充分运用社区资源是提高健康素养水平最有效的途径[42]。一方面加大资金投入力度，提高社区卫生服务中心的普及率和利用率，尤其是提高农村地区卫生服务质量，通过定期开展知识讲座，发放健康手等方式，重点强化农村地区脑卒中患者的健康教育。另一方面培养更多的社区卫生服务人才，如健康指导员[43]，借助健康指导员力量对脑卒中患者居家康复进行指导和监督，是切实提高脑卒中健康素养的有效途径。

4 展望

综上所述，国内对脑卒中患者健康素养的研究还存在不足之处，缺乏权威性的脑卒中患者健康素养的测评工具；社会人口学因素、疾病相因素和家庭社会支持因素等都是我国脑卒中患者健康素养的重要影响因素，但关于脑卒中患者健康素养其他影响因素的探究相对较少；有关脑卒中患者健康素养的相关干预性研究较少，提升策略相对匮乏。脑卒中患者健康素养的改善不仅对于患者健康结局有积极影响，对实现健康中国战略目标也有一定的现实意义。因此，未来需要制定科学、全面的脑卒中健康素养评估工具；进一步明确性别等争议因素对脑卒中患者健康素养水平的具体影响；深入挖掘更多潜在因素如心理学因素对健康素养的影响，从而制定针对性的临床干预方案和医疗卫生对策，以有效提升我国脑卒中患者的健康素养。