从气机升降理论探析下气汤

邓 帆 关玉龙 成肇仁

黄元御十分崇尚《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》这四部经典，称其为“四圣”之绝学，悉心研究，在结合后世医家经验之后，阐发新意。黄氏所著《四圣心源》中“中焦斡旋，一气周流、土枢四象”的气机运转思维，既彰显了黄氏一气周流的思想，又突出了中焦脾胃在气机升降中可以斡旋全身气机的重要地位。它所形成的内化于“四圣”经典的中气升降思想体现了气机升降理论。气机升降理论正是源自《黄帝内经》，故而不难得出，中气升降思想也暗含了气机升降理论，并与《黄帝内经》中的气机升降思想一脉相承。

近代名老中医麻瑞亭先生作为黄元御的第五代弟子，继承发展了黄氏的思想，对下气汤的运用已入化境，其临床应用中，以下气汤加减用于治疗各种内外、妇科杂症，甚至是临床危重证候，疗效显著。可见如果抓住了中气升降的原理，因人因时因证加减应用下气汤，不仅疗效确切，还应用广泛。因此，要想学会灵活运用下气汤，必须从气机升降理论入手，从《黄帝内经》的理论出发，找出气机升降的关键。只有不断深入挖掘前人的理论，才能为临床注入新的活力。深入阐发气机升降理论不仅能对《黄帝内经》中的气机升降理论和黄氏思想有更深的理解，而且对于临床应用下气汤治疗各种疑难杂症具有指导作用。

下气汤出自《四圣心源·气滞》，乃黄氏所创以调补中焦运转四维的专方。该方由法半夏、橘皮、甘草、云茯苓、杭芍药、苦杏仁、五味子、贝母组成，适用于湿邪内停证。麻瑞亭先生经过60余年锲而不舍的揣摩、实践、心悟后，不仅继承与发展了黄元御的思想，还结合自己的临床经验，在黄氏下气汤基础上增减形成自己的下气汤。麻瑞亭先生选用原方中的法半夏、云茯苓、苦杏仁、甘草、杭白芍，以补肝肾柔肝之制首乌、化瘀力强的牡丹皮取代寒凉收敛的贝母和五味子，因为寒凉收敛不利于化湿浊；又常以橘红代陈皮，橘皮较陈皮燥湿之力更强，更加有利于调理脾胃气机升降。是方以法半夏、云茯苓为君，法半夏和胃以降浊，云茯苓健脾助升清，苦杏仁降肺气，芍药柔肝，牡丹皮泻肝。全方有健脾疏肝、清肺平胆之效，共奏健脾和胃、调理中气、兼顾四脏之功。该方反映了由黄元御提出的“中焦斡旋，一气周流，土枢四象”思想。笔者认为此思想主要体现的正是中医基础理论之一的气机升降理论，只是黄氏更加强调中气斡旋于中，带动一身之气，突出中气的地位。

1 下气汤的立方主旨

黄元御的学术理论把“中气”作为“升降之权”，“精、神、气、血”是其运转之四维，通过“泻水补火，抑阴扶阳”的治则使“中气轮转，清浊复位”，以此达到治病的目的[1]。依据“左升右降，中焦斡旋，一气周流”思想，理论指导临床，创制出的下气汤，主要是治疗胃气不降、气滞湿阻的主方。黄元御通过对《黄帝内经》中气机升降与中土五行思想的深入研究，总结前人诸医学著作，发前人之未发，将人体气机围绕中气之升降总结为“一气周流，土枢四象”，此“一气”是指人身之气机，“一气周流”是指周身气机的升降出入；“土枢四象”是指以脾胃为中心，重视中焦脾胃的同时兼顾其他各脏[2]。他认为中气可合济水火之机，是升降金木之轴，黄元御所说的“中气”，言“其位在阴阳之交”。在人之脏腑，阴是指脾之太阴，阳是指胃之阳明，所以阴阳之交即脾胃之间，处于阴阳交感的关键位置，握气机升降之轴[3]。中气左旋，肝木随脾气之升而左升，肾水因肝木之升发而上升，而上济心火；中气右旋，肺气随胃气之降而右降，心火则随肺金之肃降而下降，而下滋肾水。脾胃居中枢，全身之气机形成一个闭合的圆环[4]。此中气虽不等同于脾胃之气，但是脾胃之气也是从属于中气的，提出了其他各脏腑的升降功能均取决于中气，主张“中气之治”，运转中气，则一身之气皆能流转。

《四圣心源》中“清浊之间，是谓中气”[5]是指：正常情况下，清气宜升，浊气宜降，脾胃是此清浊二气的枢纽，若中枢脾胃不和，则脾不升清，胃不降浊，导致清浊不分，气血不畅，经脉不和，如此其他各脏腑俱病。脾为太阴湿土，胃为阳明燥土，黄元御认为在脾胃病中，因为脾湿而病的人比因为胃燥而病的人多，强调五脏因湿而病为多。脾胃为生痰之源，有中土之气应长夏而易因湿而病，湿浊盘踞中焦，必碍中焦气机之运行，所以祛湿必健脾，亦必须调理中焦气机；气机一运转，中焦湿浊就得到运化，那么中焦气机升降有序，其他脏腑的气机也能正常运转。周身之气循环往复，如环无端，气顺则痰消，气行则血行，气血津液运行正常，代谢产物得以正常排出，自然无病患可生。麻瑞亭先生深谙“一气周流，土枢四象”之妙，病理上，心肺肝肾的病，大多是脾胃的燥湿不济，各有偏胜，以及气机升降逆乱引起的。因此治疗上可重在调理中焦气机，健运脾胃，病情轻的人经过调理脾胃即可痊愈，而病重者也可得以减轻。

2 气机升降理论

气机升降是整个自然界的普遍规律，气机的升降出入运动贯穿于生命活动的始终。生理上气机升降正常使人体各脏腑生理功能处于平衡状态，一旦升降失常，脏腑功能失去平衡，进而使阴阳失衡，导致疾病的产生发展。总言之，气机升降失常是疾病发生发展的共性和基本特征，气机升降正常是脏腑生理功能平衡、气血津液运输化生正常的保证。气机升降理论是古人通过仰观天文，俯察地理，观察自然现象，最后总结出来的一种唯物朴素辩证法则。据此形成的气机升降学说是中医学的一部分，从动态角度出发，该学说是对整个人体脏腑的生理特性、气化功能以及生命活动的高度概括[6]。想要深刻地探索该理论的核心，就需要从《黄帝内经》中去寻找和追溯升降理论的源头。

2.1 气机升降理论的源头气机升降理论源自《黄帝内经》，它作为先秦时期医学成就的总结，形成了中医学的理论基础，全面而中肯地阐述了中医学的理论原则和学术思想。气机升降理论是中医理论体系的重要分支，因此《黄帝内经》奠定了气机升降理论的基础。气机升降理论的关键是脾胃为气机升降的枢纽。《黄帝内经》中就强调脾胃是气机升降之枢纽，确定阴阳升降的道路是阳左升和阴右降，如肺居于上焦，主宣发肃降，以肃降为顺；肝位于下焦，主升发条达，以舒畅为顺[7]。肝气左而上行(其升的道路以左侧上行)，肺气右而下行(其降的道路以右侧下行)，二者一左一右，一升一降，以位居中焦的脾胃为气机升降的枢纽。心气上升，升已而降，肾气下降，降已而升，心肾构成一对升降关系，也得益于中焦脾胃的调和之功。因此，在五脏中包含着脾胃，肺肝，心肾这3对升降关系，如果把这3对关系比做一个转动不休的车轮，脾胃居中央，是轮子的轴心，肺肝与心肾便构成车轮的轮转。如果从对气机升降的作用来看，脾胃是气机升降的枢纽，肺肝则是气机升降的转轮，而心肾是气机升降的根本。但是在麻氏下气汤中尤为强调的应是脾胃气机的枢纽作用。脾升胃降调控肝、心、肺、肾四脏的气机升降，脾胃升降合宜，保证了各脏腑之气的正常运转以及气化活动正常。

2.2 气机升降维持脏腑生理功能与特点在人体生命活动中，气机升降理论维持了脏腑生理特点和气机的协调，即各脏腑功能正常运作，保证了人体生命活动的正常进行。气机的升降出入是人体生命活动的重要表现形式，气的运动可以通过脏腑之气的运动表现出来，五脏六腑生理功能的正常运转均有赖于气机的升降出入，循环无端。《黄帝内经》虽未明确提出脏腑气机升降之词，却把脏腑气机升降合理地贯穿于著作中有关人体气、血、津液的化生与代谢过程的论述之中[8]。

气机升降构成脏腑功能和生命活动的基本形式。《素问·五脏别论》云：“胃实而肠虚，肠实而胃虚”，从谷物进入胃内，经过脾胃的受纳腐熟就是一个升降出入的过程。具体到各脏腑则有，心居上焦，君火宜降下温肾水，使肾水不寒；肾居下焦，肾水宜升制约心火，使心火不亢。肺主宣发肃降，升降有序则呼吸顺畅，但总以下降为主；肝主疏泄，性主升发，升降因则气血顺畅。脾主升清，胃主降浊，升降和则气血化源充足。要想实现各脏腑气机的通畅有序，就要保证全身气机升降出入运动协调平衡。而保证全身气机运转协调的关键是脾胃升降有序。

气机升降正常，全身气血正常运转，维持五脏六腑的生理功能和特点。脾胃作为气血生化的源头，脾胃升降协调，共同把饮食水谷消化为水谷精微，并且促进精微物质的吸收和传输。人体摄入的饮食物，经过脾胃的运化腐熟，水谷化生为精微物质，经脾气升清，把谷食精微源源不断上输到脉中，经过心阳(或心火，一说肺气)进一步气化而转化为血液，供养全身各脏腑组织官窍。肺体得到精微的滋养，有助于肺主气司呼吸的功能正常；又脾胃化生的精微源源不断输送到肾中，充养肾精，肾精充盛而肾主纳气的功能正常。水谷精微中的营气和津液可化生为血液，心得阴血滋养，则心主血脉和藏神的功能正常；肝体阴而用阳，肝体得血养则疏泄统血功能正常。经过腐熟的水谷，下移小肠，在小肠中经脾化生为精微营养全身。小肠泌别清浊和大肠传导糟粕功能可以进一步提炼营养物质中的有利成分，并能把糟粕下传魄门排出体外。同时，胃主降浊有助于小肠的泌别清浊，大肠传导糟粕功能正常运转，泌清别浊和传化糟粕都是胃主降浊功能的延续。升降出入贯穿整个生命活动的始终，脾胃升清降浊协调是机体的气血津液正常代谢的基础，脾胃运化气血，代谢病理产物，共同维持着人体的生命全过程。虽然五脏六腑在一身之气中各有升降，但脾胃升降对其他各脏腑的气机升降起着总体协调作用，是升降运动的枢纽。

2.3 气机升降理论阐明脏腑的病理变化根据中医整体观念中的“天人合一”观，每个人都与自然界的万事万物息息相关。天生六淫疫疠、人生七情六欲、饮食起居等均可导致人体的气机升降失常，出现太过，不及或反作。如《黄帝内经》的病机十九条中有关六淫的病机有13条，原文把六淫病机中的升降失调与脏腑功能失和联系起来，指出六气的升降出入异常可导致脏腑气机升降逆乱[9]。气机的升降对脏腑生理功能的平衡与协调影响广泛而深远，故一旦气机升降逆乱，轻则影响人体中脏腑经络功能，气血津液的化生与转输，诱发表里内外、四肢百骸、五脏六腑发生病变和功能障碍，重则会影响人体的生命安危。

在人之五脏六腑，各脏腑气机的升降失常不仅影响本脏的生理功能与特点，而且影响与其关系密切的各脏腑[10]。具体来看，脾主运化，统摄血液的生成和运行，以升清为要。脾主升清是脾主运化功能的具体体现，脾不升清、运化失司则有腹胀便溏、肠鸣泄泻等症状；脾虚不能统摄血液则会出现月经过多、崩漏、便血、衄血和皮下出血等症状。脾胃运化的水谷精微，是气血生化的本源，脾不升清日久会导致气血生化乏源，气血虚少。气虚血少则头面各清窍失于清气的濡养，会出现面色少华、头昏耳鸣，倦怠乏力，眼花发黑等清阳不升之证。若脾气不足，升清无力，反致下陷，升举无力可出现内脏脱垂、脱肛等症。胃主受纳而腐熟水谷，以通降为和，胃失和降就会出现脘腹胀满闷塞、食少纳呆、便秘腹痛等症状，甚至食滞胃脘、胃气上逆，出现呃逆泄泻、恶心呕吐、嗳气吞酸等症。肝主疏泄而藏血，体阴而用阳，为刚脏主升动，若肝血不足，肝气升发太过，容易引动肝气上逆，血随气逆则出现面红头痛、急躁易怒、目赤胀痛。若肝气上逆引起肺胃之气上逆，血随气逆，络破溢出，则出现咯血、吐血、衄血等症，严重者气血骤然上壅头部清窍而发生昏仆倒地，不省人事。若肝气郁滞不能条达，影响肝之疏泄，则出现胸胁少腹胀痛，痛经；影响到脾的运化则眩晕、泄泻等；影响胆汁分泌排泄则会口苦、纳差、黄疸等。肾主纳气，为诸气之根，助肺呼吸，若肾不纳气，可致气逆不降，出现气短汗出、呼吸表浅，呼多吸少、动辄气喘等症。肺主宣发肃降，维持肺主气司呼吸的功能，若肺失宣降，则出现咳嗽气喘，胸闷胸痛等症；若肺失宣肃而不能通调水道，水液代谢不畅则出现水肿尿少、心悸心慌、喘咳憋闷等症状。肺与大肠相表里，肺气失于肃降则可影响大肠传导功能的发挥，出现大便干结或便秘腹胀、腹痛泄泻等症状，相反，若大肠腑气不通，则导致肺失宣肃，出现胸部满闷、喘息咳嗽、气短等症。然而，脏腑气机的升降趋势并不是单一的升或降，它包含升中有降，降中有升，升已而降，降已而升多种形式[11]。例如，虽然肺以和降为顺，但实际上肺也有宣发之特性，故肺亦主升；肝以升发为顺，升发太过则肺气不能正常敛降。肝肺升降相因，生理上相互依赖，是调畅全身气机的重要环节；两者在病理情况下容易相互影响，肝中气火升发太过后灼伤肺阴，可导致肃降失司，木火刑金，出现面红目赤、急躁易怒、干咳，甚则咯血等症。若肺气失于肃降，反而影响到肝的生理功能，引发肝之疏泄不及，气机不能顺畅，则在咳嗽气喘、胸闷气短的同时，出现胁肋胀痛，面红目赤，头晕头痛等症。心肾共主水火之脏，心火下温肾水，肾水上济心火。心肾升已而降，降已而升形成坎离交合、水火既济的正常状态。反之升降逆作，心肾功能失调，心火不暖肾水寒，则腰膝酸软、腰冷滑精、遗精梦交等；肾水不济心独亢，则失眠心悸怔忡等。在各种气机升降的病变里，以脾胃二脏对全身气机的影响最为常见，脾胃为后天之本，气血生化之源，若脾胃的气机升降失调，则水谷精微不能正常化生，导致气血津液不足，清阳之气不能正常输布，不仅无力维系各个脏腑正常的位置，而且各脏腑也会因失去精微的滋养而病变[12]。总之五脏六腑生理病理变化与全身气机升降是否协调密切相关，其中脾胃升降更是全身气机协调的关键。

3 下气汤主调脾胃升降枢纽

下气汤组方原理的核心就是气机升降问题，而气机升降问题的关键是脾胃升降中枢。肝主升发、疏泄的功能与脾升胃降密切相关：肝气舒畅和条达气机的功能正常有利于脾胃气机的升降协调，反言之，脾之升清也有利于肝气的升发。脾胃运化的水谷精微可以补给肾精，脾胃运化正常，肾精充足则肾气能正常上升，救济心火，使心火不过分亢盛。水谷精微也可经心火得温养化生血液，心得血养则心火不亢而下温肾水，使肾水不寒。所以说，水火二脏升降的矛盾运动亦赖脾胃气机协调。脾胃居于中焦，两者以膜相连，中枢的作用具体表现在脾胃生理特性上是升清降浊的功能。脾气升清与胃气降浊是相对而言的，两者相互为用，相反相成。脾气升清向上，胃主降浊向下，作用方向相反，但脾之升清有利于胃之降浊，反之亦然，脾胃的升清降浊共同主持中枢气机升降。脾胃升清降浊功能正常则脏腑气机升降有序，气机升降有序则各脏腑的生理功能正常发挥。黄氏特别强调脾胃健运，则脏腑气机升降有序、生理功能正常。脾气和健，脾主升清功能正常，可带动肝肾之气上升，那么肝主疏泄藏血和肾主封藏主水的功能正常而水液和血液流通正常，不瘀滞；胃气和降，胃主降浊功能正常，有利于心肺之气的下降，那么心主血脉藏神和肺主气司呼吸的功能正常发挥而气血不瘀。黄氏认为脾胃病大多为湿病，湿易阻滞气机，一旦中焦运化失职，则气机升降失常，清阳下陷，浊阴上逆，影响其他各脏腑生理功能。所以一旦中枢之轴升降乘戾，诸证蜂起，人的生老病死全赖此升降之轴[13]。黄氏特别强调中气健运。提出医家治病，首当健运中气以调理脏腑气机，恢复其升降枢转之常。

4 临床医案举隅

笔者跟诊于湖北中医药大学成肇仁教授，见到1例使用麻氏下气汤的治疗验案，成教授辨证施治得当，7剂即愈。因此缀于理论阐发之后，以飨参考。

成教授用麻氏下气汤验案：黄某某，女，45岁，2019年7月19日初诊。患者因“阵发性脐周疼痛1周”来成教授处就诊。患者1周前(2019年7月11日)因粘连性肠梗阻就诊于钟祥市人民医院，经灌肠、禁食等保守治疗后好转出院。现患者自述脐周胀痛、肠鸣，便溏，每日3～4次，小便可，不欲饮食，眠差，干咳时轻时重，反复发作7～8年，夏季不发作，舌暗红苔白中腻，脉滑。处方：化橘红10 g，茯苓、茯神各15 g，法半夏10 g，炙甘草6 g，苦杏仁10 g，炒白芍15 g，制何首乌30 g，牡丹皮10 g，北柴胡10 g，炒枳壳10 g，焦三仙各15 g，酸枣仁30 g。颗粒剂，加水冲服一日3次，7剂。患者后因他病来诊时言7剂药后，已无阵发性脐周绞痛。

按：本案以“阵发性脐周绞痛”为主症，属于中医学中“腹痛”的范畴。痰湿中阻，脾胃升降失常，胃肠气机不畅故出现肠鸣、腹痛。湿阻中焦，脾失健运，水湿下趋肠道故出现便溏，大便次数多。水湿内停，脾胃运化无力，纳运失常故见不欲饮食。痰湿内停，中焦失运，水谷不化，气血乏源，心神失养故见失眠。痰湿内停，升降失常，肺失宣肃故见干咳反复。舌质暗红，苔白中腻，脉滑为痰湿久羁之象。病位在中焦脾胃，腹痛阵发性有气机时滞时通之义，为湿阻气滞之证。处方为麻氏下气汤合四逆散加减，眠差加入酸枣仁以养血安神，不欲饮食加入焦三仙消食健运脾胃，助脾胃运化之力，促进药物的吸收，恢复中焦升降，通调全身气机。全方麻氏下气汤与四逆散调气机升降，中焦气机运转则脐腹绞痛痊愈。笔者体悟成教授应用麻氏下气汤的真实案例，实乃辨证准确，药中肯綮，起效甚捷。因此对下气汤的理论探究是完全有必要的。而在临床过程中也应该重点关注中焦气机的升降问题，在处方之中也可使用升降气机的对药，如桔梗和枳壳，桔梗和杏仁，枳壳和厚朴等均是成教授常用的调理气机升降的对药。

黄元御及其后辈对下气汤的阐发和运用，是基于把握了诸多疾病的本质，即气机的升降问题，而气机升降的核心即是脾胃升降中枢。在对中医学的生理病理研究上非常重视脏腑气机的升降出入，形成“一气周流，土枢四象，中气斡旋”的人体气机模型。因而，从此模型中衍生出的下气汤应用广泛，疗效卓著，加减变化即可成为异病同治的经典方。后世麻瑞亭先生在此基础上变化用药组成既右降肺胃，又左升肝脾的麻氏下气汤。全方切中内伤杂病的主要病机，有升清降浊之力，突出调理中气，疗效显著。