鞘内药物输注治疗直肠癌术后阴部神经痛1例*

邢晓敏 徐 龙 王 凯 曹铭晨 唐 宁 李 静 隋忠国 荆凡波

（青岛大学附属医院药学部，青岛266000）

阴部神经痛 (pudendal neuralgia, PN)为阴部神经支配区域内、临床表现多样的顽固性疼痛，常以女性病人多见[1]。PN病人常有会阴部功能失常，并伴有不同程度心理疾病，甚至抑郁表现[2]。病因多样，往往无器质性病变，治疗方法包括药物治疗、阴部神经阻滞、脉冲射频、脊髓电刺激、手术治疗等，但国内外尚缺乏治疗标准及根治方法[3,4]，是目前临床上亟待解决的难题。本文报道1例直肠癌术后顽固性阴部神经痛病人，应用鞘内药物输注系统(intrathecal drug delivery systems, IDDS)泵注吗啡治疗，取得良好疗效，以期在治疗方法及药物选择方面提供参考。

1. 一般资料

病例，男性，50岁，汉族，9个月前因“直肠癌”于外院行腹腔镜下直肠根治术，5个月前出现会阴部疼痛，行“会阴部神经阻滞术”后稍缓解，口服镇痛药物效果不佳。10天前无明显诱因疼痛加重，严重影响睡眠，于当地医院行“骶尾部局部麻醉药阻滞试验”，疼痛缓解5 h。入院前使用药物包括：口服加巴喷丁0.4 g，每日3次，普瑞巴林150 mg，每日2次，氨酚羟考酮每日10余粒，吗啡注射液处理爆发痛，近1个月内注射10余支。既往血栓史10余年。

2. 治疗过程

病人疼痛部位为肛周及会阴部持续性疼痛，性质为针扎样、刀割样、烧灼样痛，伴痛觉超敏，疼痛数字评分法 (numerical rating scale, NRS) 评分10分，影响睡眠，无法坐卧。入院给予口服羟考酮缓释片20 mg，q12 h、度洛西汀肠溶胶囊60 mg，每日1次、加巴喷丁胶囊0.5 g，每日3次，NRS评分8分，夜晚出现2次爆发痛，NRS评分10分，均给予吗啡注射液10 mg皮下注射处理，羟考酮缓释片调量至40 mg，q12 h，效果不佳。第3天硬膜外L4-5向下置管，行硬膜外镇痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)，泵内药物为生理盐水82 ml +罗哌卡因（75 mg/每支10 ml）18 ml，泵速每小时1 ml，NRS评分2分。第7天病人疼痛加重，NRS评分9分，停用羟考酮缓释片，泵内药物调整为生理盐水82 ml +罗哌卡因18 ml +芬太尼0.2 mg，泵速每小时1 ml，NRS评分5分。第8天病人出现爆发痛，NRS评分7分，给予吗啡注射液10 mg皮下注射处理。与病人及家属沟通后，行L2-3间隙port泵鞘内置入术治疗，下午病人血压明显升高至180/111 mmHg。第9天病人行脑脊液分流术，后连接IDDS镇痛泵，配比为生理盐水99 ml +吗啡注射液8.4 mg，泵速每小时0.5 ml，NRS评分3分，血压151/97 mmHg，晚上下降至132/80 mmHg。第10～11天病人疼痛明显减轻，NRS评分均为2分，病人对镇痛效果满意，因直肠癌术后盆腔转移，要求带泵出院，回当地进行放疗。出院后2周、4周、12周和18周随访NRS评分2～3分，生活质量显著改善。

3. 讨论

阴部神经来自S2-S4骶神经前支，向下与阴部内动脉伴行，穿出梨状肌下孔离开骨盆，绕坐骨棘经坐骨小孔进入会阴部坐骨肛门窝，其主要分支为会阴神经、直肠下神经以及阴蒂（阴茎）背神经[5]。PN可能的发病因素包括：神经卡压（阴部神经受到机械性压迫或损伤，如盆底肌痉挛及周围韧带的压力、骨盆骨折、外科手术等）、原发性神经病变（如神经鞘膜瘤、腰椎间盘脱出）、会阴部慢性病史、肿瘤、放化疗、病毒性感染、免疫及心理疾病等[6,7]。该病人直肠癌术后4个月出现阴部神经痛，可能与其肿瘤和手术操作造成阴部神经卡压有关。

加巴喷丁、普瑞巴林等药物联合三环类抗抑郁药，是临床中治疗阴部神经痛的常用药物；氟西汀对于顽固性慢性前列腺炎或盆腔疼痛有缓解作用；肌肉松弛药物可缓解疼痛；局部外用阿米替林-氯胺酮复合凝胶等可治疗会阴区域顽固性疼痛[8,9]。Weinschenk等[10]研究表明，5%利多卡因联合阿米替林可作为一线治疗，曲马多可作为二线治疗。该病人外周用药效果欠佳，可能与其肿瘤导致的癌性疼痛和阴部神经的解剖结构有关。阴部神经丛由具有肌肉和内脏分支的阴部神经组成，从内脏分支开始出现4～6个分支，与S2-S4根吻合形成交感神经丛，是包含运动、感觉和自主神经纤维的混合神经，需要将神经性和慢性疼痛的治疗相结合。

PCEA利用PCA装置将药物用于硬膜外腔，通过行脊椎穿刺并置入导管，用于胸背部及以下部位疼痛[11]，主要适用于术后镇痛治疗，对慢性神经痛治疗效果欠佳。该病人使用0.135%罗哌卡因，后复合0.2 mg (0.002 mg/min)芬太尼，初始治疗效果较好，4天后疼痛加重。

IDDS是通过埋藏在病人体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到蛛网膜下腔，作用于脊髓或中枢相应的位点，快速、有效、稳定地发挥镇痛作用，广泛用于癌痛和顽固性非癌痛的治疗[12]，一线药物包括吗啡和氢吗啡酮。该病人预期寿命大于6个月，生存周期较长，符合IDDS适应证。病人PCEA时背景量为每小时0.002 mg芬太尼，吗啡10 mg皮下注射处理爆发痛，按照静脉与鞘内吗啡用量的比为100:1，芬太尼与吗啡剂量换算，24 h吗啡泵入剂量为0.59 mg。病人疼痛程度为持续痛4～8分，阵发加重6～8分，加量50%～100%。24 h估算的转换计量为0.87～1.16 mg，背景量每小时0.036～0.048 mg，PCA量为bolus 0.043～0.058 mg，锁时15 min。病人使用吗啡8.4 mg +生理盐水99 ml，以每小时0.5 ml维持，背景量每小时0.042 mg，24 h内爆发痛次数较少，滴定后未进行剂量调整，镇痛效果良好。该病人有血栓史，使用时应注意监护凝血功能。鞘内泵置入后，病人血压明显升高，认为是由于药物输注导管直接置入蛛网膜下腔内，操作过程中脑脊液外溢难以避免，进行脑脊液分流术不良反应好转。同时应注意对IDDS进行维护，减少感染、肉芽肿炎等风险。病人出院后中长期镇痛效果较好，无明显并发症和阿片类不良反应发生，有效性和安全性良好。

此外，脉冲射频治疗 (pulsed radiofrequency, PRF)直接针对支配会阴区的神经也是有效的治疗方法。标准PRF可明显缓解PN，温度42℃不会对组织造成不可逆转的损害，价格较IDDS低，中长期疗效好，治疗后镇痛持续时间可达数年[13]。近年来，高电压长时程PRF治疗PN也取得了良好的效果[14]。

此例病人提示我们，IDDS治疗顽固性PN符合指南及文献推荐，所需药物剂量更小，药物不良反应更少、程度更轻，持续鞘内给药能够实现长期有效的疼痛控制和个体化镇痛治疗。PN现仍为一种顽固性疾病，可根据病人情况采取多种治疗手段联合。作为临床药师应加强自身理论学习，对各类并发症进行观察及处理，对病人全程进行用药教育和用药监护。