探索城市公立医院病案信息的应用与管理

杨学毅 姚守润

1 西藏拉萨市人民医院病案统计科 西藏拉萨 850000

2 武警陕西省总队医院卫生防疫科 陕西西安 710054

病案信息在城市公立医院各个领域中（如医院管理、临床科研、医疗保险等）发挥着重要作用，且利用率较高。蔡剑英[1]等研究显示，某县级医院从2012 年至2016 年病案信息利用率由40.3%上升至51.39%。病案信息记录了患者就诊前的其他就诊医疗经历、住院期间治疗措施、治疗后免疫反应等情况，通过病案信息可准确了解患者病因及治疗过程，并能反应临床医师专业技能水平；另外，从病案信息中可提炼出深层次医学病理学数据，可为临床科研提供数据支撑。病案信息的应用及管理是城市公立医院改革重要内容，本文通过探讨城市公立医院病案信息的应用，深入分析当下病案信息管理问题，并提出优化管理策略，为提高病案信息管理质量，推动城市公立医院发展提供参考。

1 城市公立医院病案信息的应用

1.1 病案信息在医院管理中的应用

基于“大数据时代”背景下，医院管理已从传统规范化管理向信息化、数据化管理，真正实现了精细化管理。病案作为医院管理的重要信息资源，其承载着患者就医过程、疾病转归、医疗质量等数据信息。充分认识病案信息在医院管理中的重要价值，在医院管理过程中，一方面通过整合数据，检索病案信息、核查医疗项目、医疗费用等，能综合评价医疗效果及成本，指导临床合理治疗，降低医疗成本，全面提高医疗服务水平；另一方面，通过统计分析就诊人数、病床周转率、平均住院时间等，可对医务人员工作绩效予以考核，掌握医院运营状况，分析经济效益，并根据数据信息分析结果合理分配临床工作，根据病源情况及诊治需求合理购置医疗设备。

1.2 病案信息在临床科研中的应用

病案信息作为临床医疗及实践原始记录，所有信息均来自于临床，其可用于医务人员总结疾病诊疗经验，不仅如此，病案信息在临床科研方面仍占有重要地位。临床医务人员通过收集、整理、积累病案资料，总结既往临床经验，为科研课题研究立项及论文撰写提供数据支撑，为新型药物研究、新医疗技术提供论证依据。由于病案信息包括患者年龄、性别、地区及就诊过程等，故能为流行病学研究提供数据支撑，并为疾病防控及监测提供理论依据。研究表明，视频影像病案信息可作为医学教学资源，为临床科研提供参考价值[2]。

1.3 病案信息在社会医疗保险中的应用

近年来，随着我国医疗卫生体制改革，医疗保险基本实现了全面覆盖，而病案信息在医疗保险中的应用也越来越受临床重视。孙丽[3]等研究结果表明，病案信息在医疗保险及商业保险中的利用率超80%。不仅如此，病案信息在医患关系，医疗纠纷及医疗事故鉴定等方面，均具有法律效力，并能作为法律书证。病案信息即可作为患者申请医疗保证的凭证，又可作为医院向医保中心兑现医疗费用的依据；不仅如此，病案信息在保险险种选择、病种核算、保险理赔等方面均有重要作用。

2 城市公立医院病案信息管理现状

目前，城市公立医院管理存在着重经济，轻病案思想，以往，医院管理中，病案信息的管理主要集中在资料回收、装订、编号等方面，而忽略了其在临床科研、教学、社会保险中的应用价值。病案管理人才不足、人才专业水平低是城市公立医院病案管理存在主要问题之一，大部分病案管理人员缺乏对病案管理知识的学习，加之院领导对病案信息管理不够重视，病案管理职称晋升空间不大，导致人才流失。相关研究表明，医院病案信息管理是集医疗技术、信息技术、医院管理为一体的产物，其管理复杂，缺乏集医院管理与信息管理的复合型人才[4]。除此之外，信息化程度及病案利用度低亦是城市公立医院病案信息管理面临的一大问题，而造成病案管理信息化程度低的原因与无规范、统一管理制度，管理系统落后存在密切关联，加之目前信息交流主要集中在院内，对外信息交流不足，导致信息利用度低。病案信息考核制度不完善，考核形式单一，考核工作流于形式，并未达到考核真正目的，医务人员参与病案考核积极性不高是造成病案质量考核低效的主要原因，同时也是病案信息管理所面临的一个急需解决的问题。

3 城市公立医院病案信息优化管理策略

3.1 强化病案信息管理重要性

强调病案信息管理重要性是提高其管理水平的基础，其一，从政策方面着手，主要体现在将病案信息管理逐步细化至城市公立医院改革的各项内容中，强调病案信息管理在行业、医院、科室等层面中的重要性；其二，以病案交流、会议、客户推送等形式开展病案信息管理知识学习，并根据反馈结果调整学习内容、形式，鼓励医务人员参与到病案管理中；其三，采取层级责任制度进行管理。

3.2 加强人才队伍建设

加强人才队伍建设，首先，提高人力、物力、财力的投入，为病案信息管理工作人员提供公平薪资待遇，提供晋升平台，营造良好工作氛围等，同时提高病案信息管理人员准入门槛；其次，定期开展病案信息管理知识培训；最后，建立高效、合理人才流动机制，并建立健全奖惩制度，针对表现突出者予以奖励，针对工作不合格者，调离岗位或予以辞退。

3.3 加强病案信息质量管理及信息化建设

病案信息管理作为医院管理中的重要内容，其在医疗保险，医院管理及临床科研中具有较高应用价值，基于此种背景下，医院病案信息管理人员应当转变其观念，由被动参与病案管理工作转变为主动参与。为患者提供病历信息，应根据规章制度筛选出法律允许复印的内容，并回收原始病案，进行装订、编码、归档、保存。冯夕秋[5]研究表明，目前病案信息的管理系统相对落后，难以满足现代医学建设与发展。建立病案信息管理局域网，在保证病案信息安全基础上，利用互联网实现病案的信息化管理，完成各科室、医院病案信息共享，一方面方便检索，另一方面可经科研团队进行大数据分析，并根据结果分析当下疾病流行趋势，评估用药合理性，提高其利用度。

3.4 建立健全管理制度

基于病案信息管理缺陷，需设立专门病案信息管理质控部门及考核小组，定期考核，提高管理质量及效率。医院专家联合行业协会结合当前实际情况制定统一考核标准，并先在小范围内推行、试用，根据其结果进一步完善考核标准，建立一套科学、合理、完善的考核标准。同时，丰富考核形式，在保留传统抽查方式的基础上，借助新媒体，实现考核多样化、高效化、全程化考核。

4 总结

病案信息是记录患者诊疗过程的真实资料，亦可作为医疗保险及法律重要凭证，同时还能为临床科研、教学提供数据支持。病案信息的广泛应用，其问题也日渐凸显，针对病案信息管理现状及问题，提出针对性管理策略，不断优化管理流程，提高病案信息管理质量，实现资源共享，最大限度满足医院、医务人员、患者及社会层面服务需求。